Варфарин отмена перед операцией

Как правильно отменить Варфарин перед операцией и другими процедурами

Многие пациенты с мерцательной аритмией вынуждены принимать Варфарин для разжижения крови. Разумеется, такое лечение повышает риск кровотечения даже в повседневной жизни. Если же возникает необходимость хирургического вмешательства, то этот риск становится еще более существенным и поэтому возникает потребность в временном прекращении лечения. Однако, это касается не всех операций, некоторые малые оперативные процедуры, в том числе стоматологические, могут быть безопасно выполнены без отмены препарата. Чуть далее мы поговорим об этом подробнее.

Как правильно отменить Варфарин.

Отмена препарата всегда сопряжена с высоким риском инсульта, поэтому отставить человека без защиты до, во время или после операции нельзя. Для этого используют замену в виде коротко-действующих инъекционных антикоагулянтов. Например Клексан, последнюю инъекцию которого можно сделать за 12 часов до операции и возобновить лечение сразу после окончания вмешательства, если нет активного кровотечения.

Стандартная схема перехода на Клексан выглядит так: за 5-7 дней до операции, вместо очередной дозы Варфарина, делается инъекция Клексана. Далее препарат продолжают вводить подкожно каждые 12 часов. За день до операции проверяют МНО. Если МНО ниже 1,5, то риск кровотечения не высокий и хирурги смело могут приступать к работе. Когда врач сочтет, что опасность кровотечения миновала, то дают следующую дозу Клексана, но уже вместе с Варфарином (обычно в той же дозе что и была до отмены). Далее проводят ежедневные анализы на МНО и как только целевой уровень (2,0-3,0) будет достигнут, инъекции отменяют. Обычно на это уходит от 3 до 7 дней.

Теперь, что касается процедур при которых нужно или не нужно отменять Варфарин. Разделим их на три группы:

1. Стоматологические процедуры
2. Гастроэнтерологические процедуры
3. Хирургические процедуры.

Как прекратить использование варфарина перед плановой хирургической операцией

В приведенном ниже тексте довольно схематически описываются варианты возможных действий врачей, которые основываются на учете ряда факторов, связанных с течением заболевания у конкретного пациента. Принятие решения об отмене варфарина, отмене с применением других антикоагулянтов, сохранении приема требует от врача высокой компетенции. Поэтому цель статьи не участие пациента в процессе принятия решения, а в понимании им необходимости описанных мероприятий.

Профессионалам, случайно заглянувшим на эту страницу и ищущим информацию по данной тематике, рекомендуем ознакомиться с этими материалами:

Любая хирургическая операция сопровождается кровотечением. Объем кровотечения зависит от вида и техники выполнения операции, а так же от состояния системы свертывания крови оперируемого пациента.

Варфарин – одно из наиболее часто используемых средств профилактики тромбозов у тех, кто склонен к образованию тромбов (страдает фибрилляцией предсердий, имеет искусственный клапан сердца, болен тромбофлебитом вен нижних конечностей и т.д.). Применение варфарина спасает жизнь путем уменьшения свертываемости крови, однако создает угрозу для жизни в случае необходимости хирургической операции. Пониженная свертываемость крови в этом случае оборачивается вероятностью тяжелого и даже смертельного кровотечения.

При подготовке к хирургическом у лечению пациента, принимающего варфарин, хирург и анестезиолог решают сложную задачу такого изменения степени свертывания крови пациента, чтобы не дать развиться тромбозу, но и не получить серьезного кровотечения во время операции.

Коротко о принятии решения:

При низком риске крвотечения

Небольшие операции, например в стоматологии, могут выполняться без прекращения использования варфарина.

При высоком риске кровотечения учитывается риск тромбоза:

При низком риске тромботических осложнений

• прекратить варфарин за 5 дней до операции,
• возобновить прием варфарина после операции, как только станет возможен прием пероральных лекарственных средств

При высоком риске тромботических осложнений

• остановить прием варфарина за 4 дня до операции и начать введение низкомолекулярного гепарина в терапевтических дозах,
• остановить применение низкомолекулярного гепарина за 12-18 часов до операции,
• возобновить применение низкомолекулярного гепарина через 6 часов после операции (оценив степень достижения остановки послеоперационного кровотечения),
• возобновить прием варфарина, как только станет возможен прием пероральных лекарственных средств,
• прекратить применение низкомолекулярного гепарина, когда МНО достигнет 2,0

Варфарин и хирургические вмешательства

Дата публикации: 25 июня 2019 .

Варфарин – антикоагулянт — препарат, который нарушает способность крови к свертыванию угнетая синтез витамина К в печени. Эта его способность позволяет предотвратить образование тромбов при некоторых состояниях и заболеваниях.

То, благодаря чему Варфарин спасает жизнь и сохраняет здоровье, является и его недостатком.

Снижая свертываемость крови, Варфарин увеличивает риск кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств, которые, возможно, могут понадобиться пациентам,которые его принимают.

Для того, что минимизировать как риск кровотечений, так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого Варфарина на неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин(фраксипарин).

После отмены Варфарина МНО приходит в норму за 3-6 дней.

План действия при плановом оперативном лечении

1. Определить MHO за неделю до назначенной операции.
2. Прекратить прием Варфарина за 1–5 дней до операции.
3. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики пкожно вводят низкомолекулярный гепарин (в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24 часов до операции).
4. Длительность паузы в приеме Варфарина зависит от MHO. Прием Варфарина прекращают:
   • за 5 дней до операции, если MHO >4;
   • за 3 дня до операции, если MHO от 3 до 4;
   • за 2 дня до операции, если MHO от 2 до 3.
5. В послеоперационном периоде необходимо продолжить пкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней с одновременным восстановление приема Варфарина.
6. Продолжить прием Варфарина:
   • с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций и в день,
   • после крупных операций, когда пациент начинает получать энтеральное питание.
7. По достижении целевого МНО гепарин отменяется.

Экстракциялечение зубов не требует какой-либо подготовки. Отмена Варфарина не требуется.

Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон.

В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней.

Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2.

Отмена Варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой

1% риск тромбоэмболических осложнений.

При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает Варфарин.

Примеры процедур высокого риска кровотечений:

• Полипэктомия или эндоскопическая резекция
• Коагуляция или иное тепловое воздействие на ткань
• Эндоскопическая сфинктеротомия
• Дилатация (расширение) стриктур (сужений)
• Эндоскопическая гастростомия
• Эндоскопическая биопсия паренхиматозных органов

Примеры процедур низкого риска кровотечений:

• Диагностические гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
• Ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
• Стентирование желчных путей без сфинктеротомии

Состояния и заболевания с высоким риском тромбоэмболий:

• Фибрилляция предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования митрального клапана)
• Фибрилляция предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка 75 лет
• Механические клапаны в митральной позиции
• Механические клапаны у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
• Коронарное стентирование в течение одного года
• Острый коронарный синдром
• Чрезкожное вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная ангиопластика)

Состояния и заболевания с низким риском тромбоэмболий:

• Тромбоз глубоких вен
• Хроническая или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком сердца
• Биопротезы клапанов
• Механические клапаны в аортальной позиции

Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует соответствующую тактику действий.

Если процедура соотносится с низким риском кровотечений, то отмены Варфарина она не требуется.

При высоком риске кровотечений, подготовка проводится под прикрытием гепарина.

Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей — нейтрализовать действие Варфарина.

Для этого используются препараты витамина К (использование провитамина К, викасола, для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма.

После нейтрализации Варфарина проводится экстренное хирургическое вмешательство.

Варфарин отмена перед операцией

Российский университет дружбы народов, Москва

В статье обсуждается вопрос мост-терапии – временной отмены оральных антикоагулянтов (варфарина и аценокумарола) при проведении некоторых хирургических операций и инвазивных процедур. Целью мост-терапии является снижение риска кровотечения с сохранением должной тромбопрофилактики. Приводятся особенности протоколов мост-терапии при стоматологических хирургических вмешательствах, при гастро- и колоноскопии и ряде операций, не относящихся к категории больших хирургических вмешательств. Приводятся результаты изучения эффективности и безопасности бемипарина при проведении мост-терапии, в том числе результаты исследования BERTA, рандомизированного двойного слепого по дизайну, в котором бемипарин сравнивался с нефракционированным гепарином.
Ключевые слова: оральные антикоагулянты, мост-терапия, профилактика тромбозов, хирургическая стоматология, инвазивные процедуры, хирургия, бемипарин.

Сведения об авторе:
Стуров Николай Владимирович – доцент, к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН

Patients Receiving Long-term Oral Anticoagulant Treatment: Bridging Therapy to Provide Some Types of Surgery and Invasive Procedures

N.V. Sturov, E.V. Velichko

Paper discusses bridging therapy – temporary cessation of oral anticoagulants (acenocoumarol or warfarin) in order to provide some types of surgery on invasive procedures. The aim if bridging is to decrease the risk of bleeding maintaining proper thromboprophylaxis. It describes bridging therapy protocol for dental surgery, colonoscopy and gastroscopy and for other types of non-major surgery. Also it presents the results of trials on using bemiparin in bridging scheme, including BERTA randomized double-blind trial, in which effectiveness and safety of bemiparin and UFH were compared.
Keywords: oral anticoagulants, bridging therapy, thromboprophylaxis, dental surgery, invasive procedure, surgery, bemiparin.

В настоящее время практически все специалисты сталкиваются с необходимостью проведения инвазивных исследований и хирургических вмешательств пациентам, получающим антиагреганты или антикоагулянты на постоянной основе в связи с наличием заболевания, которое ассоциируется с риском артериального или венозного тромбоза. По статистическим данным, порядка 250 тыс. пациентов в Северной Америке сталкиваются с проблемой временного прекращения приема оральных антикоагулянтов (ОАК), причем преимущественно варфарина [1]. Применительно к таким пациентам предложена методология временного перехода с пероральной антикоагулянтной или антиагрегантной терапии на парентеральные гепарины с целью поддержания необходимой тромбопрофилактики и, одновременно, снижения риска кровотечений. Эта методология получила название мост-терапии.

Решение вопроса о целесообразности мост-терапии принимается в каждом отдельном случае. Следует помнить, что по статистике, примерно 20% артериальных тромбозов являются летальными и 40% приводят к пожизненной нетрудоспособности. До 6% повторных венозных тромбоэмболий (ВТЭ) также являются летальными, но только 3% больших послеоперационных кровотечений приводят к летальному исходу [2-4].

Мост-тепария выполняется по сложной схеме, предполагающей поэтапную отмену и возобновление приема ОАК. Перечень заболеваний, при которых назначается длительная антитромботическая терапия, включает в себя:

1. Трепетание или фибрилляция и предсердий (ФП).
2. Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (недавний или в анамнезе).
3.Ревматические и неревматические поражения клапанов сердца (аортального, митрального, трикуспидального).
4. Перенесенные ВТЭ (тромбозы глубоких вен, легочные эмболии) или болезни с риском их развития.
5. Кардиомиопатии.

Наиболее высоким считается риск развития артериальных тромбозов у пациентов с искусственными клапанами сердца и/или ФП. У таких больных целесообразно использование терапевтических доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ) подкожно или нефракционированного гепарина (НФГ) внутривенно в схеме мост-терапии. При умеренном или низком риске тромбозов возможно использование низких (профилактических) доз НМГ. Стратификация риска развития артериальных и венозных тромбозов представлена в табл. 1.

Протокол мост-терапии

На время прекращения варфаринотерапии может использоваться как НФГ, так и НМГ, однако схемы использования этих препаратов отличаются. Мост-терапия, в целом, имеет следующий вид [6–8], который, в деталях может отличаться в разных медицинских центрах:

Варфарин:

1. Отменяется как минимум за 5 дней до операции.
2. МНО оценивается за 1 день до операции:

• операция выполняется, если МНО 1,8, то используется витамин К1 (1 мг подкожно или 2,5 мг внутрь).

3. Оценивают МНО в день операции.
4. Прием варфарина в поддерживающей дозе возобновляют в день операции вечером или на следующее утро.
5. МНО контролируется постоянно до достижения целевых значений (2,0 и более).

НФГ внутривенно:

1. Введение начинается как минимум за 2 дня до операции в терапевтической дозе, высчитанной с учетом массы тела (80 МЕ/кг внутривенно болюсно, затем поддерживающая доза 18 МЕ/кг/ч внутривенно, под контролем АЧТВ).
2. Введение НФГ прекращается за 6 ч до операции.
3. Введение должно быть возобновлено не менее чем через 12 ч после (в случае проведения больших вмешательств типа эндопротезирования суставов – на 2–3 день) операции,в ранее рассчитанной поддерживающей дозе, при условии адекватного гемостаза в области операционного шва.
4. Введение прекращается, когда МНО в результате насыщения варфарином достигает целевых значений (2,0 и более).

НМГ подкожно:

1. Введение начинается как минимум за 2 дня до операции в терапевтической дозе (эноксапарин 1 мг/кг два раза в сутки, далтепарин 100 МЕ/кг два раза в сутки, бемипарин 3500 МЕ в сутки однократно).
2. Прекратить введение как минимум за 24 ч до операции (но ввести утреннюю дозу препарата накануне операции).
3. Возобновить введение НМГ в терапевтической дозе после операции по достижении должного гемостаза: в течение 24 ч после малых хирургических вмешательств; в течение 48–72 ч после больших хирургических вмешательств.
4. Введение прекращается, когда МНО в результате насыщения варфарином достигает целевых значений (2,0 и более).
5. НМГ целесообразно использовать в случае выполнения спинальной анестезии.

Мост-терапия при стоматологических хирургических вмешательствах

Ввиду распространенности стоматологических хирургических вмешательств в этой области имеется наибольший опыт использования мост-терапии. Так, предлагается 5 подходов к минимизации риска кровотечения [9, 10]:

1. Отмена ОАК без перехода на гепарины.
2. Отмена ОАК с переходом на внутривенный НФГ.
3. Отмена ОАК с переходом на НМГ.
4. Уменьшение дозы ОАК без их полной отмены.
5. Сохранение приема ОАК в прежнем объеме (без уменьшения дозы).

Первый метод заключается в том, что прием варфарина прекращается за 3–5 дней до операции, при достижении уровней МНО и ПВ близко к нормальным значениям выполняется операция. Данный подход используется у пациентов с низким риском тромбоэмболий с обязательным согласованием с врачом, лечащим основное заболевание и учетом данных анамнеза.

Второй подход используется у пациентов высокого риска (искусственные клапаны сердца, недавний ишемический инсульт или легочная эмболия в анамнезе). Эти больные госпитализируются и в течение 3–5 дней переводятся с варфарина на внутривенный НФГ, причем введение НФГ прекращается за несколько часов до операции. После проведенной операции и достижения должного гемостаза введение НФГ возобновляется, а на следующий день начинается постепенный переход на ОАК. По мере достижения целевого МНО НФГ отменяется.

Третий подход применяется у пациентов среднего риска тромбозов и более удобен, поскольку НМГ вводятся подкожно и действуют дольше. ОАК отменяются за 3–5 дней до операции с постепенным переходом на НМГ. Прием ОАК возобновляется в день операции, а НМГ по достижении целевого уровня МНО отменяются.

Четвертый подход предполагает уменьшение дозы ОАК таким образом, чтобы МНО находилось в пределах 2,0–2,5. После проведенной операции доза ОАК повышается до предоперационного уровня при условии адекватного гемостаза.

Пятый подход не предполагает изменений дозы ОАК. Оперативное вмешательство проводится при уровне МНО 2,0–4,0 и тщательном гемостазе с использованием местных гемостатических средств. Пациентов наблюдают в течение 5 дней во избежание кровотечений. Такой подход оправдан у пациентов с очень высоким риском тромбоэмболий [11–13].

При любом подходе риск возобновления кровотечения сохраняется в течение 10 дней после операции, что следует иметь в виду при планировании послеоперационного наблюдения.

При небольших вмешательствах на зубах отмена ОАК не требуется, рекомендуется активное использование местных гемостатических средств (полоскание полости рта транексамовой кислотой, коллагеновые губки и пр.) [1].

Использование бемипарина в протоколе мост-терапии при гастро- и колоноскопии

С момента появления в клинической практике бемипарин как наиболее современный НМГ стал использоваться в схемах мост-терапии. В 2004 г. было представлено первое проспективное исследование использования препарата у пациентов, получавших аценокумарол или варфарин на постоянной основе, для проведения гастро- и колоноскопии [14]. В работе использовались следующие схемы мост-терапии:

У пациентов, получавших аценокумарол:

• день -3: отмена аценокумарола;
• дни -2, -1, 0: бемипарин 3500 МЕ/сут подкожно;
• дни +1, +2, +3: бемипарин 3500 МЕ/сут плюс аценокумарол;
• день +5 и далее: только аценокумарол.

У пациентов, получавших варфарин:

• дни -5, -4: отмена варфарина;
• дни -3, -2, -1, 0: бемипарин 3500 МЕ/сут подкожно;
• дни +1, +2, +3, +4: бемипарин 3500 МЕ/сут плюс варфарин;
• день +5 и далее: только варфарин.

Мониторинг ВТЭ и кровотечений осуществлялся в течение трех месяцев. Всего в исследовании приняли участие 33 женщины и 32 мужчины. Средний возраст женщин составил 72 года (50–87 лет), мужчин – 72 года (39–86 лет). 53 пациента получали аценокумарол, 12 – варфарин. Показаниями к назначению OAК были протезированные митральные и/или аортальные клапаны, тромбофилия, тромбоэмболия на фоне ФП в анамнезе. 18 больным ОАК были назначены в связи с изолированной ФП и повышенным риском тромбоза, 4 пациентам – в связи с ишемической кардиомиопатией, в т.ч. в сочетании в ФП. Было выполнено 24 гастроскопии и 41 колоноскопия. За период наблюдения (3 мес) тромбоэмболических осложнений выявлено не было. Наблюдалось одно небольшое кровотечение, не связанное с применением бемипарина. У одного пациента развился зуд в месте инъекции. Случаев развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении зарегистрировано не было. Был сделан вывод, что предложенные схемы использования высоких доз бемипарина у пациентов, получающих ОАК и нуждающихся в инвазивных исследованиях, можно считать эффективными и имеющими высокий профиль безопасности.

Сравнение бемипарина и НФГ: результаты исследования BERTA

В рандомизированном двойном слепом исследовании BERTA сравнили эффективность НФГ и бемипарина в схемах мост-терапии [15]. Оба препараты вводились подкожно. Более подробная характеристика пациентов представлена в табл. 2. Основная часть больных получали ОАК в связи с высоким риском развития артериальных и венозных тромбоэмболий.

В исследовании BERTA был использован следующий протокол мост-терапии:
1. День 5 (за 5 дней до предполагаемого оперативного вмешательства) – отмена варфарина или день -3 – отмена аценокумарола.
2. День 4 – начало введения НФГ или бемипарина в случае предшествующего приема варфарина или день -3 для тех, кто получал аценокумарол.
3. День 0 (день операции) – введение НФГ или бемипарина после операции вечером.
4. День +1 – возобновление приема ОАК.
5. Отмена НФГ на 5–6 день после операции, при условии достижения целевого уровня МНО (в среднем 2,5).

Бемипарин в период мост-терапии использовался в дозе 3500 МЕ в стуки однократно, НФГ – в дозе 5000 МЕ дважды в сутки. В группе бемипарина в качестве «второй суточной дозы» вводилось плацебо. Период последующего наблюдения составил 3 месяца.

По результатам исследования, в период мост-терапии (дни -5 – +7) случаев развития артериальных и венозных тромбозов зафиксировано не было. В группе бемипарина у 4 пациентов (4,3%) развились малые кровотечения, в группе НФГ подобное осложнение наблюдалось у 6 пациентов (6,1%). Больших кровотечений и смертельных исходов не было.

В период последующего наблюдения (3 месяца) в группе пациентов, получавших бемипарин, у двух (2,2%) было отмечено развитие малых кровотечений, никаких других осложнений отмечено не было. В группе НФГ наблюдали развитие 2 случаев малых кровотечения (2%) и 4 случаев больших кровотечений (4%), а также у двух пациентов наблюдали тромбозы – образование тромба в левом предсердии (на 58 день после последнего введения НФГ) и тромбоз бедренной артерии (на 68 день после последнего введения НФГ). Смертельных исходов не наблюдалось.

Таким образом, несмотря на малый объем выборки, исследование BERTA показало преимущество бемипарина по эффективности и безопасности, в сравнении с НФГ.

Заключение

Показания к проведению и эффективность мост-терапии продолжают оставаться предметом изучения. В разных странах и клинических центрах имеются различия в подходах к методам осуществления мост-терапии, однако общие ее принципы можно считать выработанными. Использование НМГ, в том числе бемипарина в схемах мост-терапии позволяет обеспечить должную профилактику тромботических осложнений, при этом минимизировав риск кровотечений как в раннем, так и в отдаленном периоде после операции. Требуется широкая апробация протоколов мост-терапии при проведении больших хирургических вмешательств.

Варфарин отмена перед операцией

Здравствуйте. По результатам планового мед. обследования сделано заключение: анемия лечение у терапевта. На работе требуют подтверждение терапевта (справку) Подскажите, можно ли записаться на субботу (24 число) и получить заключение врача в этот же день?

Приносим Вам извинения за несвоевременный ответ в связи с техническим сбоем на нашем сайте.

Да,это возможно. Но по вопросом анемии , лучше обратится к врачу гематологу.Прием гематолга проходит по субботам с 9:00 до 13:00, по предварительной записи тел. 8(343)286-39-16

Здравствуйте! Заранее благодарна вам за ответ. У больного протез аортального клапана, пароксизмы фибрилляции предсердий. Принимает постоянно варфарин в дозе 3/4 и 1/2. МНО на цифрах 2,3-2,4. Больному предстоит операция на левый глаз по поводу катаракты. Подскажите , пожалуйста, как правильно и в какой дозе назначить клексан?

Добрый день Коллега!

Уважаемая Инна Владимировна Спасибо за ваше обращение!

В случае если пациенту с протезированным клапаном в аортальной позиции показано оперативное вмешательство или инвазивная диагностическая процедура, при выполнение которых эффект АВК нежелателен, производится отмена АВК. В зависимости от того к какой группе тромботического риска относится пациент, а также в зависимости от характера предстоящего вмешательства определяется соответствующий протокол так называемой Мост-терапии. В случае с Вашим пациентом необходимо оценить баллы по шкале CHA₂DS₂-VASc и уточнить тип аортального протеза.

Производитель каждого из видов НМГ приводит свои исследования применительно к мост-терапи.

Наиболее часто в случае с клексаном, при высоком тромботическом риске:

Варфарин отменяется за 5 дней до операции, за 2 дня до операции назначается клексан в дозировке 1,5 мг/кг однократно либо 1мг/кг 2 р сутки п/к, прекратить введение НМГ за 24 до операции (поэтому, на мой взгляд, целесообразно вводить НМГ в утренние часы), в последний день перед операцией провести контроль МНО. Возобновление приема НМГ в течении 24 часов после операции при условии адекватного хирургического гемостаза. На следующие сутки начать прием варфарина в прежней дозе, введение НМГ происходит додостижения МНО>1.8 контроль МНО через 4 дня после возобновления терапии варфарином.

Особого внимания заслуживает характер и требования к гемостазу во время операции, особенного в офатльмологии, что требует согласования с тактики с оперирующим хирургом.

В качестве справочной литературы привожу ссылки на наиболее, по моему усмотрению, полезные материалы. (в т.ч. использованные мною при подготовке к ответу)

С Уважением Врач Гемостазиолог Бочкарев ПЮ

В раздел Вопрос-ответ Вы можете обращаться с любыми интересующими Вас вопросами касающиеся расшифровки и интерпретации анализов, различной патологии свертываемости крови, режима работы и т.д.