Дыхательная недостаточность по маслову

Дыхательная недостаточность;

Нарушение функции дыхания может наступить в результате нарушения внешнего дыхания, транспорта газов кровью, тканевого дыхания.

Нарушение функции внешнего дыхания ведет к развитию гипоксемии, гипоксии, гиперкапнии, вследствие которых может развиться дыхательная недостаточность (ДН).

Гипоксемия – уменьшение содержания кислорода в крови.

Гипоксия – патологический процесс, возникающий при недостаточном снабжении тканей кислородом.

Э. Ванлир и К. Стикней (1967 г.) выделяют четыре основные формы гипоксии: 1 – гипоксическая; 2 – гемическая; 3 – циркуляторная; 4 – тканевая (гистотоксическая).

1. Гипоксическая гипоксия возникает при понижении парциального давления кислорода, обусловленного снижением атмосферного давления (при подъеме на высоту); при снижении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (при неисправности в системе кислородообеспечения кабин самолетов, подводных лодок и т. п.), при нарушении функции внешнего дыхания (при обструкции бронхов, инородных телах в дыхательных путях, скоплении мокроты и др.), нарушении регуляции дыхания (угнетение дыхательного центра), нарушении диффузии кислорода через альвеолярно‑капиллярную мембрану (при пневмонии, отеке легких и др.), при нарушении распределения воздуха в легких, а также вследствие избыточного шунтирования крови, когда часть крови, проходя через артериовенозные шунты, не достигает альвеол (при некоторых врожденных пороках сердца).

Для нее характерно низкое напряжение кислорода в артериальной крови и малое насыщение крови кислородом.

2. Гемическая гипоксия возникает в результате уменьшения кислородной емкости крови при анемии и при нарушении способности гемоглобина связывать, транспортировать и отдавать тканям кислород (при образовании метгемоглобина, отравлении окисью углерода и образовании карбоксигемоглобина и др.). Для нее характерно сочетание нормального напряжения кислорода в артериальной крови с уменьшением содержания кислорода в артериальной и венозной крови, а также уменьшение напряжения кислорода в тканях. Артериовенозная разница по кислороду обычно в пределах нормы или снижена.

3. Циркуляторная гипоксия – при ней недостаточное снабжение тканей кислородом обусловлено расстройствами кровообращения. Она развивается при недостаточном кровоснабжении органов и тканей вследствие уменьшения сердечного выброса, увеличении кислородного запроса тканей (при тиреотоксикозе, вследствие стимуляции обменных процессов), ограничении перфузии тканей в результате генерализованного вазоспазма (артериальные гипертензии различной природы); уменьшении оксигенации артериальной крови (поступление венозной крови в артериальное русло при врожденных пороках сердца). При этой форме гипоксии напряжение кислорода в артериальной крови нормальное, но в ткани поступление кислорода уменьшено. Напряжение и содержание кислорода в венозной крови снижено, большая артериовенозная разница по кислороду, всегда имеет место гиперкапния.

4. Тканевая (гистотоксическая) гипоксия возникает вследствие нарушения способности тканей утилизировать кислород из крови. Она может развиться в результате угнетения биологического окисления различными ингибиторами: микробными токсинами, большими дозами некоторых лекарственных веществ (барбитураты, ряд антибиотиков), солями тяжелых металлов и др. Причиной тканевой гипоксии может быть также усиление свободнорадикального окисления, которое активируется под воздействием ионизирующей радиации, при дефиците некоторых витаминов (например, токоферола). При ней напряжение и содержание кислорода в артериальной крови нормальное, в венозной крови эти показатели повышены, артериовенозная разница по кислороду уменьшена.

Гипоксия приводит к нарушению обмена веществ, в первую очередь происходят изменения энергетического обмена. Возникает дефицит высокоэнергетических соединений, выражающийся в уменьшении в клетках содержания АТФ и креатинфосфата. Усиление гликолиза приводит к уменьшению содержания глюкозы и появлению избытка органических кислот, который способствует развитию метаболического ацидоза. В результате недостаточности окислительных процессов нарушаются липидный и белковый обмены, водно‑электролитный баланс и др.

Уменьшение напряжения кислорода в артериальной крови является стимулом дыхания. Оно оказывает влияние на дыхательный центр через воздействие на хеморецепторы сосудов и повышает активность инспираторных нейронов дыхательного центра, в результате чего дыхание учащается и углубляется.

Гиперкапния – увеличение напряжения углекислого газа в крови. Она возникает при нарушении эффективности внешнего дыхания, или в результате пребывания организма в атмосфере с повышенным содержанием углекислого газа, или вследствие заболеваний.

Изменения дыхания начинаются при содержании во вдыхаемом воздухе 0,5–1,0 % углекислого газа. Вначале происходит углубление дыхания, при дальнейшем увеличении концентрации углекислого газа дыхание учащается, становится поверхностным, затем наступает его угнетение. Если содержание углекислого газа во вдыхаемом воздухе увеличивается до 3 % и выше, тогда снижается способность организма к сохранению постоянства парциального давления углекислого газа в альвеолах, легочная вентиляция становится неэффективной, несмотря на большой объем воздуха, поступающий в легкие, потребление кислорода тканями уменьшается, наблюдается угнетение тканевого дыхания и развивается гипоксия, возникает дыхательный, а затем и метаболический ацидоз.

Нарушения функции внешнего дыхания, диффузионно‑перфузионных процессов в альвеолах ведут к развитию дыхательной недостаточности (ДН) – состояния, при котором функция внешнего дыхания не обеспечивает нормальный газовый состав артериальной крови. Клинически ДН проявляется одышкой, цианозом, степень выраженности которых определяет степень ДН.

При ДН в результате несоответствия между потребностью тканей в кислороде и его доставкой к ним происходит накопление в тканях большого количества органических кислот, развивается метаболический ацидоз.

Сдвиг рН крови в кислую сторону вызывает смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, что приводит к снижению насыщения крови кислородом. Снижается также и минутный объем кровообращения. В результате спазма сосудов мозга, почек уменьшается кровоток в них. Повышается осмотическое давление внеклеточной жидкости, и развивается гипергидратация тканей.

Для суждения о выраженности ДН предложен ряд ее классификаций.

Выделяют две формы дыхательной недостаточности – вентиляционную и альвеолярно‑респираторную.

1. Вентиляционная ДН характеризуется снижением альвеолярной вентиляции. Она может быть двух типов:

а) обструктивный тип нарушения вентиляции возникает при сужении воздухоносных путей в результате их спазма, закупорки слизью, наличия инородного тела и др.;

б) рестриктивный тип нарушений вентиляции обусловлен уменьшением дыхательной поверхности легких (при пневмонии, ателектазе, пневмосклерозе).

2. Альвеолярно‑респираторная ДН характеризуется уменьшением газообмена между альвеолярным воздухом и кровью, которое может возникнуть в результате нарушения распределения воздуха в легких, когда некоторые альвеолы гипервентилируются, другие гиповентилируются, или в результате нарушения вентиляционно‑диффузионных отношений, при которых альвеолы вентилируются нормально, но прохождение воздуха через альвеолярно‑капиллярную мембрану ограничено.

В терапевтической практике используется классификация А. Г. Дембо:

ДН I степени – одышка возникает при привычной физической нагрузке;

II степени – одышка при незначительной физической нагрузке;

III степени – одышка выражена в покое.

Для детей раннего возраста используется классификация дыхательной недостаточности, предложенная М. С. Масловым (табл. 24).

Классификация степеней дыхательной недостаточности (ДН) у детей раннего возраста [Маслов М. С.]

В настоящее время для оценки степени ДН используют такие показатели, как парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (PaO₂), парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови (PaСO₂), содержание в артериальной крови кислорода и др.

В артериальной крови в норме PaO₂ составляет 80–95 мм рт. ст., PaСO₂ – 40 мм рт. ст.

По данным В. А. Михельсона, А. З. Маневича (1976 г.), при легкой степени ДН PaO₂ колеблется в пределах от 80 до 65 мм рт. ст., при средней степени тяжести PaO₂ – 65–51 мм рт. ст., при тяжелой степени PaO₂ – ниже 51 мм рт. ст.

Дыхательная недостаточность по маслову

Определение формы, степени и причин дыхательной недостаточности остается основным содержанием функциональной диагностики в пульмонологической клинике. Количественные и качественные изменения этих процессов, а также их взаимоотношение представляют основной субстрат дыхательной недостаточности, в частности недостаточности функции внешнего дыхания.

Под недостаточностью внешнего дыхания понимают либо неспособность поддерживать на соответствующем уровне оксигенацию крови, либо осуществление ее за счет неадекватного внешним усилиям напряжения функции сохранившихся частей системы дыхания (И. И. Лихницкая, 1962).

Среди множества классификаций дыхательной недостаточности представляется наиболее важным для практических целей выделение расстройств, связанных непосредственно с аппаратом внешнего дыхания, то есть легкими, дыхательными путями, плеврой, средостением, а также функционально принадлежащими к этому аппарату грудной клеткой и дыхательной мускулатурой. Подобные нарушения А. Г. Дембо (1957) называет дыхательной недостаточностью в результате легочной недостаточности.

В качественном отношении наиболее целесообразно выделение двух типов дыхательной недостаточности легочного происхождения: рестриктивного, или ограничивающего, обусловленного ограничением вентиляции и газообмена вследствие уменьшения объема функционирующей легочной паренхимы, ограничения подвижности легких и т. п., и обструктивного, связанного с нарушением проходимости дыхательных путей или недостаточностью эластических структур легкого (de Baldwin, Cournand, Richards, 1948; Л. П. Левен, 1963; Kuczborski, Macie-jewski, 1963; Б. Е. Вотчал и Н. А. Магазаник, 1965; Vogel, 1965, и др.).

Необходимо помнить, что в большинстве случаев при хирургической патологии легких приходится встречаться с сочетанием факторов, обуславливающих наличие как рестриктивных, так и обструктивных нарушений. Поэтому правильнее говорить о преобладании той или иной формы дыхательной недостаточности.

Среди известных классификаций дыхательной недостаточности по количественным признакам в клинической практике наиболее пригодно предложенное А. Г. Дембо (1957) подразделение дыхательной недостаточности на три степени. В этой классификации А. Г. Дембо руководствуется тем, что дыхательная недостаточность проявляется прежде всего изменениями вентиляции и, следовательно, вопрос о степени недостаточности решается в зависимости от характера и степени одышки:

1-я степень. Одышка только при физическом напряжении. Все показатели вентиляции и газообмена в пределах должных, гипоксемии — нет.
2-я степень. Одышка при незначительном физическом напряжении. Компенсаторные механизмы включены в состоянии покоя. Функциональные показатели обнаруживают различные отклонения от должных величин. Гипоксемии, как правило, нет.

3-я степень. Одышка в покое. Имеются значительные отклонения показателей вентиляции и газообмена. Артериальная гипоксемия.

Эта классификация представляется наиболее обоснованной, но в практике легочной хирургии возникает необходимость большей детализации и, особенно, определения степени участия каждого легкого в процессах компенсации.

Для современного уровня клинической физиологии внешнего дыхания характерно продолжающееся увеличение числа различных методик исследования и функциональных проб. Проведение и детальный анализ их требует специально оборудованной физиологической лаборатории. Поэтому чрезвычайно важно выявить те методики и тесты, которые необходимы в торакальной хирургической клинике и технически осуществимы в этих условиях.

При изучении-внешнего дыхания в клинике следует руководствоваться правилом, что окончательное заключение выносится на основании комплексного анализа клинических, рентгенологических и функциональных показателей.

— Вернуться в оглавление раздела «Пульмонология.»

Дыхательная недостаточность — симптомы, классификация, степени, лечение и продления жизни больного.

Дыхательная недостаточность (ДН) — это патологический синдром, включающий в себя несколько заболеваний, в основе которых наблюдается нарушение газового обмена в легких.

Внешнее дыхание поддерживает постоянный газовый обмен в организме, т.е. поступление кислорода из атмосферы и удаление углекислого газа. Всякое нарушение функции внешнего дыхания приводит к нарушению газового обмена между альвеолами воздуха в легких и газовому составу крови. В итоге данных нарушений в крови резко возрастает содержание углекислоты, а содержание кислорода при этом уменьшается, что приводит организм пациента к кислородному голоданию (гипоксии) жизненноважных органов, таких как сердце и головной мозг.

Это опасно-развивающаяся состояние для организма пациента при дыхательной недостаточности, характеризуется понижением парциального давления кислорода в артериальной крови 45 мм ртутного столба.

Причины и классификация при дыхательной недостаточности

Нарушение легочной вентиляции и развитие дыхательной недостаточности приводит к ряду острых и хронических заболеваний бронхо-легочной системы (пневмония, ателектаз, диссеминированные процессы в легком, абсцессы и пр.), поражения центральной нервной системы, анемии, гипертензии в малом круге кровообращения, сосудистых патология легких и сердца, опухоли легких и пр.

Дыхательная недостаточность классифицируют по следующим признакам:

1. По механизму возникновения (патогенезу):

• паренхиматозная (дыхательная или легочная недостаточность 1-го типа)
Дыхательная недостаточность по паренхиматозному типу характеризуется понижением содержания кислорода, а так же парциального давления кислорода в артериальной крови (так называемая гипоксемия), при этом она трудно корректируется кислородной терапией. К наиболее частым причинам этого типа дыхательной недостаточности можно отнести следующие болезни: пневмония, респираторный дистресс (его еще называют синдромом «шокового легкого»), кардиогенный отек легких.

• вентиляционная (гиперкапническая или дыхательная недостаточность 2-го типа)
Проявляется в случае повышения содержания парциального давления углекислоты в артериальной крови (так называемая гиперкапния). В крови также наблюдается присутствие гипоксемии, однако она хорошо излечивается с помощью сеансов длительной кислородной терапии. Развитие вентиляционной дыхательной недостаточности возникает у пациентов с ослабленной дыхательной мускулатурой, в результате каких либо дефектов мышечного и реберного каркаса грудной клетки, нарушение регуляторной функции дыхательного центра.

2. По причинам:
• обструктивная
• ограничительная или рестриктивная
• смешанная или комбинированная
• гемодинамическая
• диффузная

3. По скорости нарастания признаков:
• острая
• хроническая

4. По показателям газового состава крови:
• компенсированная (состав газовой крови в норме);
• декомпенсированная (т.е. наличие гипоксемии и/или гиперкапнии артериальной крови).

5. По степени выраженности симптомов ДН (дыхательной недостаточности):
• ДН 1-ой степени – в основном хар-тся одышкой при умеренных или сильных нагрузках;
• ДН 2-ой степени – одышка может наблюдаться при незначительных нагрузках;
• ДН 3-ей степени – проявляется одышкой и «синюшной» окраской кожи в покое, гипоксемией.

Симптомы дыхательной недостаточности (ДН)

Признаки дыхательной недостаточности напрямую могут зависеть от причин ее возникновения, типа и тяжести. К характерным признакам дыхательной недостаточности относят:

• обнаружение гипоксемии;
• обнаружение гиперкапнии;
• синдром слабости и/или утомление дыхательных мышц;
• одышка
• отеки

Гипоксемия в основном проявляется в виде «синюшной» окраски кожи, степень которой выражает саму тяжесть ДН. Она наблюдается при снижении парциального давления кислорода в артериальной крови

Дыхательная недостаточность

Существуют разные трактовки термина дыхательная недостаточность. Большинство отечественных авторов придерживаются определения, которое было сформулировано на XV Всесоюзном съезде терапевтов: дыхательная недостаточность — состояние, при котором функция внешнего дыхания не обеспечивает нормальный газовый состав артериальной крови. Клинически патология проявляется одышкой, цианозом, выраженность которых определяет степень дыхательной недостаточности.

Дыхательная недостаточность может наступить в результате нарушения внешнего дыхания, транспорта газов кровью, тканевого дыхания.

Нарушение функции внешнего дыхания ведёт к развитию гипоксемии, гипоксии, гиперкапнии, в результате чего может развиться дыхательная недостаточность.

Гипоксемия — уменьшение содержания кислорода в крови. Гипоксия — патологический процесс, возникающий при недостаточном снабжении тканей кислородом. Гиперкапния — увеличение напряжения углекислого газа в крови. Она возникает при нарушении эффективности внешнего дыхания, или в результате пребывания организма в атмосфере с повышенным содержанием углекислого газа, или вследствие заболеваний.

Изменения дыхания начинаются при содержании во вдыхаемом воздухе 0,5-1,0% углекислого газа. Первоначально происходит углубление дыхания, при дальнейшем увеличении концентрации углекислого газа дыхание учащается, становится поверхностным, затем наступает его угнетение. Если содержание углекислого газа во вдыхаемом воздухе увеличивается до 3% и выше, то снижается способность организма к сохранению постоянства парциального давления углекислого газа в альвеолах, лёгочная вентиляция становится неэффективной. Несмотря на большой объем воздуха, поступающий в лёгкие, потребление кислорода тканями уменьшается, наблюдается угнетение тканевого дыхания и развивается гипоксия, возникает дыхательный, а в последствии и метаболический ацидоз. Последний возникает потому, что в результате несоответствия между потребностью в кислороде и его доставкой к тканям в них происходит накопление большого количества органических кислот.

Сдвиг рН крови в кислую сторону вызывает смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, что приводит к снижению насыщения крови кислородом. Снижается также и минутный объем кровообращения. В результате спазма сосудов мозга, почек уменьшается кровоток в них. Повышается осмотическое давление внеклеточной жидкости, и развивается гипергидратация тканей.

Классификация дыхательной недостаточности

Выделяют две формы дыхательной недостаточности — вентиляционную и альвеолярно-респираторную.
Вентиляционная дыхательная недостаточность характеризуется снижением альвеолярной вентиляции. Она может быть двух типов:

• обструктивный тип нарушения вентиляции возникает при сужении воздухоносных путей в результате их спазма, закупорки слизью, наличия инородного тела и др.;
• рестриктивный тип нарушений вентиляции обусловлен уменьшением дыхательной поверхности лёгких (пневмония, ателектаз, пневмосклероз).

Альвеолярно-респираторная дыхательная недостаточность характеризуется уменьшением газообмена между альвеолярным воздухом и кровью, которое может возникнуть в результате нарушения распределения воздуха в лёгких, когда некоторые альвеолы гипервентилируются, другие гиповентилируются, или в результате нарушения вентиляционно-диффузионных отношений, при которых альвеолы вентилируются нормально, но прохождение воздуха через альвеолярно-капиллярную мембрану ограничено.

В терапевтической практике используется классификация дыхательной недостаточности предложенная А.Г. Дембо:
I степень — одышка возникает при привычной физической нагрузке;
II степени — одышка при незначительной физической нагрузке;
III степени — одышка выражена в покое.

Для оценки тяжести остро возникшей дыхательной недостаточности (ОДН) можно использовать классификацию, в которой выделяют три степени:
ОДН I степени — появляются беспокойство, ощущение нехватки воздуха; кожа бледная, влажная, лёгкий акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, умеренная одышка и тахикардия.
ОДН II степени — вначале возможны психомоторное возбуждение, судороги, затем — спутанность сознания. Выражена одышка, с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. Выражены тахикардия, артериальная гипертензия, которая по мере нарастания дыхательной недостаточности переходит в гипотензию. PaO2 (парциальное давление кислорода в артериальной крови) снижается до 60 мм рт.ст. PaCO2 (парциальное давление углекислого газа в артериальной крови) возрастает до 45 мм рт.ст.
ОДН III степени — сознание угнетено, распространённый цианоз, дыхание частое, поверхностное, затем брадипноэ. Пульс аритмичный. Артериальное давление снижено. Тоны сердца глухие. PaO2 падает до 40 мм рт.ст., PaCO2 резко возрастает.

Лечение хронической дыхательной недостаточности. Симптомы и причины ХДН.

Врач-пульмонолог, номинант Национальной премии лучшие врачи России «Призвание». Автор 14 публикаций в научных и научно-практических медицинских журналах по пульмонологии.

Что такое Синдром Дыхательная Недостаточность? Это состояние организма, при котором легкие не могут обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови при дыхании атмосферным воздухом. Может быть острая дыхательная недостаточность и хроническая (ХДН). Наша статья посвящена ХДН — хронической дыхательной недостаточности.

Хотелось бы сразу обратить Ваше внимание, что острые состояния (например, пневмония, ОРДС и др.), приведшие к развитию острой гипоксемической или гиперкапнической ДН, наблюдаются и лечатся исключительно в стационарах!

Какие заболевания могут привести к развитию хронической дыхательной недостаточности (ХДН)?

Наиболее часто ХДН развивается при:

1. ХОБЛ
2. Бронхиолите
3. Бронхоэктатической болезни
4. Интерстициальных заболеваниях легких (идиопатический легочный фиброз и др.)
5. Легочной гипертензии (на поздних стадиях) и др.
6. Нейромышечных заболеваниях (боковой амиотрофический склероз, мышечная дистофия и др.)
7. Муковисцидозе с развитием гиперкапнии.
8. Рестриктивных заболеваниях (кифосколиоз, синдром ожирения-гиповентиляции, поздние стадии интерстициальных заболеваний легких и т.д.).

Всегда ли дыхательная недостаточность вызывается низким уровнем кислорода в крови?

ХДН может быть связана как с низким содержанием кислорода в крови, так и с сопутствующим повышением углекислоты в артериальной крови.

В зависимости от того, какой тип дыхательной недостаточности преобладает, подходы к лечению пациента отличаются.

Классификация хронической дыхательной недостаточности по степени

Выраженность дыхательной недостаточности оценивается по степени снижения уровня кислорода в крови

В газовом анализе артериальной крови мы можем исследовать не только уровень кислорода, но и уровень углекислоты (PaCO2), так, же очень важного показателя для оценки типа дыхательной недостаточности. Нормальный уровень PaCO2 в артериальной крови: 35 – 45 мм рт.ст.

Симптомы дыхательной недостаточности:

беспокойство, тремор, судороги, спутанная речь, нарушение сознания и др., то у него велика вероятность повышения уровня углекислоты.

Уровень углекислоты так же можно измерить неинвазивным методом с помощью специальных приборов (капнография): PetCО2 – измерение СO2 в выдыхаемом воздухе,

PtcCO2 – транскутанное измерение углекислоты

Лечение дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность поддается коррекции. Для каждого вида ХДН применяется своя тактика лечения.

При хронической гипоксемической дыхательной недостаточности, для коррекции низкого уровня кислорода в крови достаточно добавить дополнительную подачу кислорода, т.н. оксигенотерапию или просто кислородотерапию. С учетом развития современных технологий кислородотерапия успешно может проводиться в домашних условиях.

Заболевания, которые могут проявляться данным видом ДН:

При хроническом гиперкапническом типе дыхательной недостаточности кроме оксигенотерапии (или вместо оксигенотерапии) есть необходимость в неинвазивной поддержке – НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (НВЛ). Это современные, высокотехнологичные аппараты для нормализации механики дыхания и снижения углекислоты в крови.

Заболевания, которые могут потребовать проведения длительной неинвазивной вентиляции легких (НВЛ):

• Нейромышечные заболевания (боковой амиотрофический склероз, мышечная дистрофия и др.)
• Обструктивные заболевания (лечение ХОБЛ, муковисцидоз и др.) с развитием гиперкапнии.
• Рестриктивные заболевания (кифосколиоз, синдром ожирения-гиповентиляции, поздние стадии интерстициальных заболеваний легких и т.д.).

Лечение всех вышеперечисленных тяжелых и сложных состояний требует от врачей высокого профессионализма и опыта, понимания течения самого заболевания и тонкостей применения аппаратной поддержки.

Пульмонологи нашего медицинского центра обладают всеми этими качествами в полной мере. У всех большой опыт самостоятельных вентиляций и ведения пациентов с дыхательной недостаточностью, как в условиях стационара, так и в домашней обстановке. У нас Вы можете приобрести или заказать необходимое оборудование для кислородотерапии и неинвазивной вентиляции. Наши знания и опыт будут полезны для пациентов с ДН находящихся как в условиях стационара, так и на дому. Если у Вас возникла проблема, связанная с ведением хронической дыхательной недостаточности обращайтесь к нам, мы постараемся помочь.