Ишемия сосудов брюшной полости

Абдоминальный ишемический синдром: причины, симптомы, принципы лечения

Абдоминальный ишемический синдром развивается в тех случаях, когда пищеварительные органы перестают получать необходимое количество обогащенной кислородом крови из-за окклюзии непарных висцеральных ветвей брюшной аорты – верхней и нижней брыжеечных артерий и чревного ствола. Подобные изменения в кровообращении могут провоцироваться как внешними, так и внутренними факторами.

По данным статистики, синдром абдоминальной ишемии выявляется примерно у 3,2% пациентов гастроэнтерологических и терапевтических отделений. А при вскрытиях этот недуг выявляется примерно у 19-70%.

Впервые рассматриваемый в рамках этой статьи синдром был описан немецким патологоанатомом F.Tiedemann в 1834 году. Во время вскрытия он обнаружил окклюзию ствола верхней брыжеечной артерии. Позднее, в начале прошлого века, стали появляться сообщения о том, что диспепсические расстройства и абдоминальные боли иногда провоцируются именно поражениями непарных ветвей брюшного отдела аорты, а полное клинического описание синдрома абдоминальной ишемии сделал A.Marston в 1936 году.

Почему развивается абдоминальный ишемический синдром?

Чаще всего частичное или полное закупоривание артерий вызывается атеросклеротическими изменениями стенок сосудов. В таких случаях у больного развивается хронический абдоминальный ишемический синдром в большинстве клинических случаев.

Кроме этого, острые нарушения кровообращения в органах пищеварения могут провоцироваться:

• травмами;
• эмболиями;
• тромбозами;
• лигированием висцеральных артерий;
• развитием так называемого синдрома «обкрадывания» после реваскуляризации артерий ног.

Кроме этого, абдоминальная ишемия может становиться следствием аномалий развития и заболеваний висцеральных артерий, коарктации аорты, врожденных патологий кровоснабжающих пищеварительный тракт сосудов (аплазий и гипоплазий артерий, врожденных гемангиом и свищей, фибромышечных дисплазий).

Классификация

Рассматривая причины патологии, мы уже упоминали о том, что синдром абдоминальной ишемии может протекать в острой или хронической форме. Кроме этого, специалисты выделяют такие варианты синдрома как функциональный, органический или комбинированный.

По форме абдоминальный ишемический синдром бывает:

• брюшной – поражение происходит в бассейне брюшного ствола;
• брыжеечный – нарушение кровообращения вызывается окклюзией дистальной или проксимальной брыжеечной артерии;
• смешанный.

В стадиях синдрома выделяют следующие периоды:

• бессимптомная;
• микросимптоматика;
• субкомпенсация;
• декомпенсация;
• язвенно-некротические изменения в системе пищеварения.

В клиническом течении абдоминального ишемического синдрома отчетливо просматривается триада таких проявлений:

• боли в животе – спазмирующие, по типу колики, интенсивные, локализирующиеся в эпигастральной области (иногда охватывающие весь живот), появляющиеся спустя 20-40 минут после приема пищи и продолжающиеся на протяжении нескольких часов;
• дисфункции кишечника – сбои в секреторной, моторной и всасывающей функциях органов пищеварения, проявляющиеся в нарушениях стула, проходимости кишечника и пр.;
• дефицит массы тела – прогрессирующая утрата веса, возникающая из-за страха перед вызывающимися приемом пищи болями, обезвоживания и нарушений углеводного и белкового обменов.

У больного с абдоминальной ишемией присутствуют следующие симптомы:

• боли в животе после еды;
• тяжесть в желудке;
• нарушения стула (от поноса с примесями крови до запора);
• зловонный запах каловых масс;
• периодические приступы тошноты и рвоты;
• головокружения и головные боли (иногда обмороки);
• истощение;
• признаки обезвоживания;
• кишечная непроходимость вследствие сужения прямой кишки.

Боли в области живота наблюдаются у всех больных с абдоминальным ишемическим синдромом. Их появление провоцирует прием пищи или интенсивная нагрузка (подъем тяжелых предметов, быстрая ходьба, занятия спортом, продолжительный запор и др.). Возникновение болей вызывается нарушением кровообращения органов пищеварения. В ряде случаев болевые ощущения появляются даже во время сна. Такие боли провоцируются перераспределением крови в сосудах в положении лежа.

Недостаточное кровоснабжение органов ЖКТ негативно отражается на их работе, и у больного возникает нарушение пищеварения. Он ощущает отрыжки, вздутие живота, тяжесть в желудке, тошноту, рвоту и урчание в животе. Пациенты предъявляют жалобы на поносы и запоры, а в ряде случаев у них происходят эпизоды самопроизвольной дефекации.

Постоянные боли, которые порой бывают очень мучительными, заставляют больного ограничивать себя в еде. У него возникает ассоциация: прием пищи влечет за собой проявления болевого синдрома. Из-за этого человек начинает худеть. Кроме этого, способствовать прогрессирующей кахексии могут такие проявления нарушения пищеварения как тошнота, рвота и обезвоживание, развивающееся из-за нарушения всасывательной функции.

Нарушения кровообращения приводят к изменениям в функциях нейровегетативной системы. Из-за этого у больного часто возникают головные боли, головокружения, повышенная потливость, сердцебиения и обморочные состояния. Именно эти изменения в работе вегетативной нервной системы приводят к тому, что многие пациенты с синдромом абдоминальной ишемии жалуются врачу на выраженную слабость и заметное снижение работоспособности.

Диагностика

После изучения жалоб больного врач осматривает его и проводит пальпацию и аускультацию живота. При прощупывании и прослушивании доктор может выявить следующие проявления недостаточного кровообращения органов ЖКТ: урчание, метеоризм, боли в нижней части брюшной полости, уплотнение пульсирующей и болезненной брюшной вены мезогастральной части тела. Во время прослушивания живота врач иногда может слышать систолический шум. Этот симптом указывает на неполное перекрытие сосудов, кровоснабжающих органы пищеварения. В остальных случаях во время аускультации никакие шумы не слышны.

При возникновении подозрений на развитие абдоминального ишемического синдрома назначается проведение ряда исследований:

• анализы крови – выявляется дислипидемия (у 90% пациентов), повышение уровня тромбоцитов и эритроцитов (у 60%);
• анализ кала – большое количество плохо переваренных мышечных волокон, примесей слизи, жира, иногда кровь и пр.;
• УЗИ сосудов брюшной полости – выявляет признаки атеросклероза на сосудистых стенках, бугристость внутренней стенки сосудов, аномалии строения и пр.;
• допплеросонография (с нагрузочными пробами) – обнаруживает проявления нарушения кровотока в сосудах брюшной полости и висцеральных артериях;
• аортография или селективная целиако-и мезентерикография – четко визуализирует зону сужения артерии, все отклонения в кровообращении;
• МСКТ – позволяет визуализировать нарушения в строении сосудов до мельчайших подробностей и является самым точным методом диагностики.

Обследование больного с синдромом абдоминальной ишемии может дополняться рентгенографией, колоноскопией (с биопсией слизистой толстой кишки), эндоскопическим исследованием желудка и ирригографией.

Для исключения ошибок выполняется дифференциальная диагностика с такими недугами:

• болезнь Крона;
• острый и хронический панкреатит;
• язвенная болезнь;
• патологии печени;
• неспецифический язвенный колит.

В зависимости от тяжести проявлений абдоминального ишемического синдрома больному может назначаться консервативное или хирургическое лечение. Тактика ведения пациента при этом состоянии определяется лечащим врачом, который руководствуется данными, полученными после всестороннего обследования пациента. Лечение синдрома абдоминальной ишемии должно начинаться как можно раньше.

В план консервативной терапии включают:

• соблюдение диеты;
• ферментные препараты;
• сосудорасширяющие средства;
• препараты для коррекции дислипидемии: статины, фосфолипиды;
• антиагреганты;
• антиоксиданты;
• гипогликемические препараты (при сахарном диабете).

Нередко консервативное лечение не дает желаемого результата и только ослабляет выраженность симптомов абдоминальной ишемии. В таких случаях врач, при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, рекомендует пациенту проведение операции. Существует несколько методик вмешательств, позволяющих добиться восстановления нормального кровообращения в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты (верхней и нижней брыжеечных артериях) и чревном стволе.

При выполнении традиционной открытой операции хирург выполняет эндартерэктомию, реимплантацию в аорту или резекцию с выполнением анастомоза «конец в конец». При таких вмешательствах не применяются какие-либо протезирующие материалы, и врач использует только сосуды пациента.

В ряде клинических случаев хирург может проводить различные шунтирующие операции с применением разнообразных ауто-, ало- или синтетических протезов или переключающие эктсранатомические реконструирующие вмешательства (выполнение спленомезентериальных, спленоренальных, мезентерикоренальных и других анастомозов). Некоторым пациентам показано выполнение экстравазальной декомпрессии или эндоваскулярной пластики (установки стента в просвет сосуда для расширения области сужения).

К какому врачу обратиться

При появлении болевого синдрома, развивающегося через 20-40 минут после приема еды, нарушений пищеварения, утрате веса следует обратиться к сосудистому хирургу, который сможет выявить или опровергнуть присутствие признаков абдоминальной ишемии. Для этого могут применяться различные лабораторные и инструментальные методики диагностики: анализы крови, кала, УЗИ, допплерографическое исследование сосудов брюшной полости, МСКТ, ангиография и пр.

Абдоминальный ишемический синдром развивается из-за нарушения нормального кровообращения в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты и вызывается окклюзией этих сосудов. Такой симптомокомплекс может проявляться как остро, так и хронически. Недуг проявляется характерной триадой симптомов: болями в животе, нарушениями пищеварения и развитием истощения. Его лечение может быть консервативным или хирургическим.

Ишемия кишечника

Ишемия кишечника – патологический процесс, который развивается вследствие нарушения проходимости кишечных артерий, что неизбежно приводит к образованию некротических участков. В народе данное заболевание нередко называют «брюшной жабой», по аналогии с ишемией сердца (грудной жабой).

Четких ограничений относительно пола и возраста нет, но в зоне риска находятся люди преклонного возраста (после 50 лет) и те, у кого в анамнезе уже есть ишемическая болезнь сердца.

Клиническая картина этого патологического процесса носит неспецифический характер, поэтому диагностические мероприятия проводятся комплексно, а в большинстве случаев требуется и дифференциальная диагностика. Ишемия кишечника лечится консервативно только на ранних этапах, пока не начался некроз тканей. В последнем случае требуется срочное операбельное вмешательство с последующей медикаментозной терапией и соблюдением диеты.

Ишемия толстого или тонкого кишечника может развиваться в результате следующих этиологических факторов:

• застойная сердечная недостаточность;
• мерцательная аритмия;
• порок сердца;
• атеросклероз сосудов в выраженной форме;
• развитие сердечной недостаточности;
• резкое понижение давления;
• аритмия;
• тромбоэмболия;
• гастроэнтерологические заболевания;
• цирроз печени;
• злокачественные опухоли в кишечнике;
• острая форма панкреатита с частыми рецидивами;
• травма живота;
• резкие физические нагрузки;
• кишечная инфекция с тяжелым течением.

Кроме этого, ишемия кишечника может выступать следствием других патологических процессов или иметь неустановленную этиологию. К предрасполагающим факторам для развития такого патологического процесса относятся:

• диафрагмальная грыжа;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• резкое увеличение количества липидов в крови;
• гипертензия;
• возрастной фактор – в группе риска люди старше 50 лет;
• сосудистые заболевания;
• васкулит;
• бесконтрольный прием гипертензивных средств;
• перенесенные ранее операции на брюшной полости;
• длительный постельный режим;
• прием гормональных противозачаточных средств;
• отравление никотином, алкоголизм.

Систематически неправильное питание, а именно злоупотребление жирной, грубой пищей, также может выступать провокационным фактором для развития такого патологического процесса.

Классификация

По этиологическому признаку ишемия кишечника может быть следующих типов:

• окклюзионная – обусловлена перекрытием сосудистого ствола тромбом или является результатом воспалительных изменений;
• неокклюзионная – патологический процесс, развивающийся независимо от состояния сосудов. Такой тип патологии диагностируется примерно в 50% случаев.

Кроме этого, по клинико-морфологическим признакам выделяются следующие формы такого патологического процесса:

• ишемия толстого кишечника;
• мезентериальная ишемия;
• острая брыжеечная ишемия;
• абдоминальная ишемия;
• хроническая брыжеечная ишемия;
• ишемия, которая обусловлена тромбообразованием в брыжеечной вене.

Также патологический процесс в своем развитии проходит несколько стадий, а именно:

• стадия компенсации – функционирование кишечника не нарушено, мезентериальный кровоток функционирует;
• стадия субкомпенсации – кровообращение в кишечнике поддерживается при помощи коллатералей, железистые и эпителиальные клетки функционируют минимально;
• стадия декомпенсации – начинается некроз тканей, нормальное функционирование кишечника невозможно.

Лечение консервативными методами возможно только на ранних стадиях. При развитии патологического процесса в стадии декомпенсации требуется срочное операбельное вмешательство.

Симптоматика

В данном случае нет общей клинической картины, поскольку симптоматический комплекс будет зависеть от стадии и формы патологического процесса.

В острой форме симптомы ишемии кишечника проявляются так:

• повышение температуры;
• тошнота, которая практически всегда сопровождается рвотой;
• позывы к дефекации становятся чаще, так как усиливается перистальтика кишечника;
• в каловых массах присутствует кровь;
• резкая боль в животе с локализацией сверху около пупка, которая быстро распространяется на весь живот.

Хроническая форма этого патологического процесса не столь ярко выражена, а симптомокомплекс может начать проявляться только спустя несколько лет после начала развития ишемической болезни кишечника. Клиническая картина в таком случае будет следующая:

• боли в животе носят приступообразный характер и чаще всего проявляются спустя полчаса после приема пищи. Чем вреднее пища, тем интенсивнее по ощущениям будет болевой синдром;
• четкой локализации боли, как при острой форме, нет;
• на начальных этапах боль может купироваться спазмолитическими средствами, на поздних этапах препараты не оказывают должного терапевтического эффекта;
• потеря веса, так как ЖКТ не функционирует нормально, и питательные вещества не впитываются;
• вздутие живота присутствует практически постоянно, вне зависимости от режима питания и рациона;
• нестабильный стул – частые запоры сменяются приступами диареи;
• частые приступы тошноты и рвоты.

Ввиду того что симптоматика хронической формы развивается постепенно, в большинстве случаев больные пытаются самостоятельно устранить неприятные нарушения путем приема лекарств или народных средств. Именно такой подход и приводит к серьезным осложнениям.

Диагностика

Во время физикального осмотра врач должен установить следующее:

• как давно начали проявляться первые признаки клинической картины;
• характер симптоматики;
• личный анамнез пациента;
• наличие хронических гастроэнтерологических заболеваний;
• образ жизни пациента – режим питания, количество времени для отдыха, подвижность в течение дня.

Диагностические мероприятия включают в себя следующее:

• колоноскопия;
• ангиография;
• магнитно-резонансная ангиография;
• допплеровское исследование;
• ирригоскопия;
• эзофагогастродуоденоскопия.

Стандартные лабораторные анализы проводятся только при необходимости. Анализ крови может указать только на развитие воспалительного процесса в организме, а повышенная свертываемость – на наличие тромба.

Тактика терапевтических мероприятий будет зависеть от результатов исследования. Вопрос о госпитализации также решается в индивидуальном порядке.

Если будет диагностирована начальная стадия развития ишемии кишечника, то используются консервативные методы лечения – прием медикаментов, диета, физиотерапевтические процедуры и общие рекомендации.

При лечении медикаментозными средствами врач может назначить препараты такого спектра действия:

• антибиотики для предотвращения инфекционного процесса и перитонита;
• антиагреганты;
• антикоагулянты.

Хирургическое лечение может осуществляться следующими методиками:

• шунтирование;
• стентирование;
• ангиопластика;
• трансаортальная эндартерэктомия.

После операции больной также проходит курс медикаментозного лечения из препаратов, которые указаны выше. Некоторое время после операции понадобится носить калоприемник, а также соблюдать диету. Физические нагрузки противопоказаны.

Диетическое питание при таком патологическом процессе не только дает возможность ускорить выздоровление, но и существенно облегчает состояние больного. Конкретный диетический стол прописывает врач в индивидуальном порядке, но есть и некоторые общие рекомендации:

• из рациона следует исключить жирную, грубую, раздражающую кишечник пищу;
• питание больного должно быть дробным, но частым – до 6 раз в день, с временным интервалом в 2-3 часа;
• консистенция блюд – жидкая, пюреобразная;
• предпочтительная кулинарная обработка – тушение, отваривание, на пару.

Наилучшие прогнозы будут в том случае, если начать лечение своевременно – на стадии компенсации и субкомпенсации.

Возможные осложнения

Чаще всего данный патологический процесс, если лечение не было начато своевременно, приводит к следующим осложнениям:

• сужение кишки;
• некроз стенки кишечника.

Кроме этого, возможно обострение других гастроэнтерологических заболеваний, если они уже есть в хронической форме.

Профилактика

В качестве профилактических мероприятий рационально следовать таким рекомендациям:

• достаточное количество ежедневных физических нагрузок;
• умеренное потребление жирной, жареной и тяжелой для желудка пищи;
• отказ от курения и злоупотребления спиртными напитками;
• своевременное и правильное лечение всех заболеваний.

При плохом самочувствии следует обращаться за медицинской помощью, а не проводить лечение самостоятельно.

Ишемия кишечника

Что такое ишемия кишечника?

Ишемия кишечника (ишемическая болезнь кишечника) является серьезным состоянием, вызванным недостаточным кровоснабжением части кишечника. Неважно где произошла ишемия, в тонкой или толстой кишке, главным симптомом будет является боль. Боль может быть сильной и внезапной, или это может быть более умеренная и прерывистая боль, которая обычно возникает после еды.

Если кишечное кровоснабжение становится достаточно нарушенным, кишечная ишемия может привести к разрыву кишечника, сепсису (тяжелой инфекции) и смерти. По этой причине важно диагностировать и лечить ишемию кишечника как можно быстрее.

Симптомы ишемической болезни кишечника

Ишемия кишечника может быть острой или хронической, с симптомами каждого, немного отличающимися.

Острая ишемия кишечная

Боль, вызванная острой сосудистой окклюзией кишечника, обычно располагается в области пупка. Симптомы и признаки достаточно серьезны, так что люди, имеющие это состояние, практически всегда будут обращаться за немедленной медицинской помощью.

Острая кишечная ишемия является неотложной медицинской ситуацией. Если кровоснабжение кишечника внезапно блокируется, возникающая боль чаще всего бывает очень острой и очень сильной и часто сопровождается тошнотой и рвотой.

Кишечная ишемия иногда вызывает гибель части тонкой или толстой кишки — состояние, называемое инфарктом кишечника. Инфаркт кишечника позволяет содержимому кишечника проникать в брюшную полость, распространяя воспаление и инфекцию (состояние, называемое перитонит). Перитонит — опасное для жизни заболевание, сопровождающееся тошнотой, рвотой, жаром и очень болезненным состоянием в животе.

Хроническая ишемия кишечная

Ишемия кишечника также может быть более легким, более хроническим заболеванием. Эта более легкая форма вызвана частичными закупорками, в результате атеросклеротических бляшек, в артериях, снабжающих кишечник.

Люди с хронической ишемией кишечника часто испытывают периодические, тупые, неописуемые боли в животе после приема пищи. Боль возникает после еды, потому что кишечник требует большего кровотока во время пищеварения, а частично заблокированные артерии не могут снабдить его кровью.

Люди с этой более легкой формой кишечной ишемии часто не обращаются за медицинской помощью сразу же, вместо этого они могут подсознательно сократить прием пищи, чтобы избежать дискомфорта. У них часто наблюдается значительная потеря веса, прежде чем они, наконец, обратятся к своему врачу за помощью. К сожалению, многие из них никогда не проходят медицинское обследование до тех пор, пока у них не разовьется острая ишемия кишечника.

Причины ишемической болезни кишечника

Ишемия кишечника обычно возникает, когда закупорена одна из двух основных артерий: верхняя брыжеечная артерия, которая снабжает большую часть тонкой кишки; или нижняя брыжеечная артерия, которая является основным снабженцем толстой кишки.

Иногда закупорка венозного оттока в кишечнике также может привести к ишемии кишечника.

Существует несколько общих сосудистых состояний, которые могут вызвать острую кишечную ишемию. Они включают:

• Артериальная эмболия: Эмболия — тромб, который открывается и перемещается через кровообращение, — может застрять в брыжеечной артерии, вызывая закупорку. Поскольку эмболия, как правило, возникает внезапно, симптомы обычно являются острыми и довольно тяжелыми. Эмболия, по оценкам, является причиной примерно половины случаев ишемии кишечника.
• Артериальный тромбоз: Тромб (тромб, который образуется в кровеносном сосуде), вероятно, составляет 25% случаев острой ишемии кишечника. Подобно тромбозу коронарной артерии, тромбоз брыжеечных артерий возникает, когда разрывается атеросклеротическая бляшка в слизистой оболочке артерии. Подобно тому, как люди с ишемической болезнью сердца часто испытывают перемежающуюся стенокардию при физической нагрузкой до того, как у них случится сердечный приступ, люди с тромбозом брыжеечной артерии часто описывают предшествующие симптомы перемежающейся болью в животе после еды — так называемая «кишечная стенокардия».
• Венозный тромбоз: Если одна из вен, дренирующих кровь из кишечника (брыжеечные вены), блокируется, кровоток через пораженную кишечную ткань заметно замедляется, что приводит к кишечной ишемии. Это состояние чаще всего наблюдается у людей, перенесших недавно операцию на брюшной полости или рак.
• Неокклюзионная ишемия кишечника. Иногда кровоток через брыжеечные артерии заметно падает без каких-либо локальных закупорок. Это состояние обычно наблюдается у людей, которые серьезно больны и находятся в шоке, чаще всего от тяжелой болезни сердца или сепсиса. В этих катастрофических условиях циркулирующая кровь отводится от «не жизненно важных» органов в пользу сердца и мозга, и в результате может возникнуть кишечная ишемия.

Факторы риска

Почти любая форма сердечной болезни, сосудистых заболеваний или нарушений свертываемости крови может увеличить риск развития ишемии в кишечнике.

В частности, риск кишечной ишемии увеличивается с:

• Заболеваниями сердца: Это могут быть заболевание клапана сердца, мерцательная аритмия или кардиомиопатия. Эти заболевания позволяют кровяным сгусткам развиваться в сердце, которое затем может эмболизировать. В то время как инсульт является основной проблемой врачей и пациентов, когда в сердце образуются тромбы, эмболия сердца также может вызвать острую кишечную ишемию.
• Заболевание периферических артерий (ЗПА): Если ЗПА затрагивает брыжеечные артерии, может возникнуть ишемия кишечника.
• Расстройства свертываемости крови: Унаследованные расстройства свертываемости крови, такие как фактор V Лейден, составляют большинство людей с кишечной ишемией без основного сосудистого заболевания.
• Гиповолемия или низкий объем крови. Уменьшение объема крови может быть вызвано чрезмерным кровотечением, сильным обезвоживанием организма или сердечно-сосудистым шоком и может привести к неокклюзивной кишечной ишемии.
• Воспаление кровеносных сосудов. Васкулит (воспаление кровеносных сосудов) может быть вызван инфекциями или аутоиммунными нарушениями, такими как красная волчанка. Воспаление сосудов может привести к тромбозу брыжеечных артерий и вызвать ишемию.

Диагностика

Ключом к диагностике острой кишечной ишемии является то, что врач подумает о диагнозе, на основании признаков, а затем проведет соответствующее обследование, чтобы подтвердить его или исключить.

Важно быстро поставить диагноз, чтобы можно было начать лечение до того, как кишечник нанесет катастрофический ущерб всему организму человека.

Ключевым симптомом кишечной ишемии является боль в животе. Тем не менее, существует множество медицинских состояний, которые вызывают боль в животе, поэтому, чтобы врач мог сосредоточиться на возможности кишечной ишемии, он должен быть всегда готов предположить о данном диагнозе.

Люди с кишечной ишемией часто имеют очень мало результатов при физикальном обследовании, и, фактически, молодых врачей учат думать об этом состоянии каждый раз, когда пациент жалуется на сильную боль, которая непропорциональна физическим результатам. Уровень беспокойства врача должно увеличиться при обследовании пациента с необъяснимой внезапной болью в животе, у которого также есть факторы риска кишечной ишемии, а также у пациентов, которые описывают боль в животе после еды.

Если ишемия кишечника считается разумной возможностью, следует немедленно провести специализированные визуализирующие исследования живота. Во многих случаях, КТ брюшной полости или МРТ может помочь поставить диагноз. КТ-ангиография (КТ в сочетании с введением красителя в вену) или обычная артериография (метод катетеризации, при котором краситель вводится в артерию и проводится рентген) часто необходимы для подтверждения диагноза.

Если подозрение на острую кишечную ишемию достаточно велико или есть признаки перитонита или сердечно-сосудистой нестабильности, может потребоваться немедленная предварительная операция, прежде чем будет поставлен окончательный диагноз.

Лечение ишемической болезни кишечника

При лечении острой ишемии кишечника важно максимально быстро стабилизировать состояние пациента, одновременно работая над восстановлением кровотока в его кишечнике.

Как правило, вводят жидкости для восстановления и поддержания кровообращения, с помощью опиоидов достигается обезболивание, чтобы попытаться предотвратить любую утечку кишечных бактерий в брюшную полость и предотвратить возникновения перитонита, вводят антибиотики и назначают антикоагулянтные препараты для предотвращения дальнейшего свертывания крови.

К сожалению, некоторая степень кишечного инфаркта часто возникает при острой ишемии.

При появлении признаков ухудшения состояния или перитонита необходимо немедленно выполнить операцию по удалению отмирающей части кишечника и хирургическому восстановлению кровотока через закупоренную верхнюю или нижнею брыжеечную артерию.

Если экстренная операция не требуется, варианты восстановления кровотока включают в себя применение антикоагулянтных препаратов, шунтирование, ангиопластику и стентирование или введение препаратов, разрушающих тромб. Оптимальный выбор может быть сложным и часто требует командного подхода с участием гастроэнтеролога, кардиолога и хирурга.

У человека, у которого диагностирована хроническая кишечная стенокардия, то есть частичная окклюзия верхней или нижней брыжеечной артерии, вызванная атеросклеротической бляшкой, лечение может быть выполнено либо с помощью шунтирования, либо с помощью ангиопластики и стентирования. Это лечение облегчит прием пищи без симптомов и поможет предотвратить возникновение острой ишемии кишечника.

Прогноз жизни

Острая кишечная ишемия является тяжелым заболеванием, которое может быть сложным для быстрой диагностики и трудно поддается лечению. К сожалению, риск умереть с этим заболеванием достаточно высок — приближен к 50%, но риск, по-видимому, значительно ниже у людей, у которых диагностируется быстро.

После того, как человек с острой кишечной ишемией лечится и стабилизируется, долгосрочный результат зависит в значительной степени от характера основной сердечно-сосудистой проблемы (или других заболеваний), которая в первую очередь привела к кишечной ишемии.

В любом случае, восстановление после острой ишемии кишечника может быть долгой и проблемой. Эти люди, как правило, старше, и обычно имеют серьезные сердечно-сосудистые заболевания. У них также может быть временная (или в некоторых случаях постоянная) колостома или илеостома, после проведения частичной кишечной резекции.

Во всех случаях врачам потребуется тщательное лечение любых основных сердечно-сосудистых заболеваний, которые способствовали ишемии. Им также потребуется полная оценка факторов риска, в том числе артериальной гипертензии (гипертонии), уровня холестерина, ожирения, курения и диабета, и они должны будут активно бороться с ними.

Заключение

Ишемическая болезнь кишечника является серьезным заболеванием, вызванным снижением кровотока в части кишечника. Хотя состояние может начинаться с легких симптомов, оно может привести к катастрофическим последствиям. Ранняя диагностика и лечение являются ключом к успешному результату.

Брюшная жаба ( Абдоминальная ишемия , Брюшная ангина , Субдиафрагмальная стенокардия , Хроническая окклюзия мезентериальных сосудов )

Брюшная жаба – хроническая ишемия кишечника, развивающаяся при нарушении его кровоснабжения вследствие обтурации или спазма брыжеечных сосудов. Проявляется приступами абдоминальных болей после еды, упорными поносами, похуданием. Диагностика включает обзорную рентгенографию брюшной полости, ангиографию мезентериальных сосудов, радиоизотопное исследование ЖКТ, по показаниям – гастродуоденоскопию, колоноскопию и др. Консервативное лечение хронической окклюзии направлено на улучшение микроциркуляции и снятие спазма сосудов; при субкомпенсации и декомпенсации проводятся реконструктивные вмешательства на мезентериальных сосудах.

Общие сведения

Хроническая окклюзия мезентериальных сосудов (брюшная жаба, брюшная ангина, абдоминальная ишемия, субдиафрагмальная стенокардия) развивается при длительном расстройстве кровообращения в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты (брыжеечной верхней или нижней, чревной артериях), приводящем к ишемии кишечника. В клинической гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии при проведении целенаправленной ангиографии хроническая окклюзия мезентериальных сосудов в той или иной степени выявляется у 50-75% пожилых пациентов. При полном внезапном тромбозе или эмболии возникает острая окклюзия мезентериальных сосудов и ограниченный инфаркт кишечника.

Непосредственной причиной брюшной жабы служит спазм или частичная закупорка мезентериальных сосудов. Факторы, способствующие возникновению брюшной жабы, делятся на интравазальные и экстравазальные. Хроническая интравазальная окклюзия чаще развивается в верхней брыжеечной артерии. В большинстве случаев клиника брюшной жабы возникает на фоне атеросклероза брюшного отдела аорты и ее висцеральных ветвей, реже – при изменениях сосудистой стенки, обусловленных неспецифическим аортоартериитом или узелковым периартериитом, гипоплазией, аневризмой, артериовенозными свищами, фибромускулярной гиперплазией стенок висцеральных артерий.

Развитие брюшной жабы может быть обусловлено экстравазальными причинами: сдавлением мезентериальных сосудов извне фиброзными тяжами, медиальной «ножкой» или серповидной связкой диафрагмы, опухолью поджелудочной железы, рубцовыми тканями. Экстравазальному сдавленно, как правило, подвергается чревный ствол.

Классификация

В зависимости от локализации окклюзии мезентериальных сосудов врачи-гастроэнтерологи и сосудистые хирурги различают чревную, верхнебрыжеечную, нижнебрыжеечную и смешанную формы брюшной жабы, которые различаются клиническими проявлениями. Чревная форма абдоминальной ишемии характеризуется преобладанием болевого синдрома. При хронической окклюзии верхнебрыжеечной артерии возникает тонкокишечная энтеропатия с преобладающими явлениями абсорбционной и секреторной дисфункции кишечника; в клинических проявлениях брюшной жабы превалируют диспепсические нарушения (отрыжка, изжога, рвота, неустойчивость стула, вздутие живота).

При поражении нижнебрыжеечной артерии развивается толстокишечная колонопатия, при которой преимущественно нарушается моторная функция толстой кишки, что влечет за собой запоры, ишемические колиты. Смешанная форма хронической окклюзии мезентериальных сосудов сочетает поражение нескольких артерий и проявляется соответствующей симптоматикой. По степени выраженности брюшной жабы различают следующие стадии:

• Относительной компенсации. Дисфункция ЖКТ выражена незначительно; хроническая окклюзия мезентериальных сосудов, как правило, выявляется случайно при обследовании по поводу другой сосудистой патологии (вазоренальной гипертензии, синдрома Лериша).
• Субкомпенсации. Имеют место выраженные расстройства функции пищеварения, болевой синдром.
• Декомпенсации. Протекает с развернутой клиникой брюшной жабы: абдоминальными болями, дисфункцией кишечника, прогрессирующим похуданием, астено-ипохондрическим депрессивным синдромом.

Симптомы брюшной жабы

Патология протекает с постоянными болями в различных отделах живота. Возникновение болевого синдрома связано с приемом пищи: боль появляется четко через 20-40 мин после еды. Болевой спазм купируется после приема спазмолитиков, искусственной вызванной рвоты, прикладывания теплой грелки к животу, принятия вынужденного коленно-локтевого положения.

Дисфункция ЖКТ при брюшной жабе характеризуется тошнотой, рвотой, вздутием живота, неустойчивым стулом (при окклюзии верхнебрыжеечной артерии), запором (при поражении нижнебрыжеечной артерии). Прогрессирующая потеря массы тела наблюдается у больных с длительным декомпенсированным течением брюшной жабы. Похудение обусловлено нарушением процессов всасывания в кишечнике, постоянными поносами, воздержанием от еды ввиду выраженных абдоминальных болей. Астено-ипохондрический депрессивный синдром является следствием долгого и безуспешного лечения брюшной жабы.

Диагностика

Диагностика брюшной жабы носит комплексный подход, учитывающий клинические проявления, результаты функционального и рентгенологического обследования. При аускультации живота выслушиваются систолические шумы в точках проекций чревной и брыжеечных артерий. Висцеральный шум отличается от кардиального шума потерей своей интенсивности по мере приближения к сердцу; от аортального – тем, что не выслушивается со спины. Объективным методом функциональной диагностики служит фоноэнтерография – регистрация шумов кишечника.

При подозрении на брюшную жабу обязательно выполняется ангиография мезентериальных сосудов (мезентерикография) или чревного ствола (целиакография), которая позволяет выявить окклюзию, стеноз, постстенотическое расширение артерий, локализацию и степень нарушения проходимости сосудов. При обзорной рентгенографии брюшной полости в ряде случаев удается обнаружить кальциноз брюшной аорты.

Фиброгастродуоденоскопия и колоноскопия при брюшной жабе, как правило, выявляют отек и атрофию слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки, иногда эрозии и язвы. При исследовании копрограммы обнаруживаются непереваренные мышечные волокна и слизь в большом количестве, что свидетельствует о нарушениях пищеварения и всасывания в кишечнике.

Дополнительно при брюшной жабе могут проводиться термография, сцинтиграфия ЖКТ, реогепатография, УЗИ брюшной полости, УЗДГ брюшной аорты, электромагнитная флоуметрия. В процессе обследования исключаются другие патологические процессы в брюшной полости: гастрит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь 12-перстной кишки, холецистит.

Лечение брюшной жабы

В стадии относительной компенсации проводится лечение основного заболевания, назначаются спазмолитики, антикоагулянты, препараты, улучшающие кровообращение. При дисбактериозе кишечника уделяется внимание нормализации кишечной микрофлоры. В некоторых случаях эффективной оказывается иглорефлексотерапия. Пациентам рекомендуется дробное питание малыми порциями, исключение грубой и газообразующей пищи.

Оперативное лечение брюшной жабы показано при субкомпенсации и декомпенсации хронической ишемии. Операции при брюшной жабе могут носить условно-реконструктивный и реконструктивный характер. К первой группе вмешательств могут быть отнесены пересечение медиальной ножки или рассечение серповидной связки диафрагмы, высвобождение артерий из фиброзных тяжей, удаление ганглиев солнечного сплетения и др. В число реконструктивных операций на висцеральных ветвях аорты входят декомпрессия чревного ствола; эндартерэктомия, протезирование, дилатация и стентирование чревного ствола или брыжеечных артерий.

Прогноз и профилактика

Послеоперационная летальность при брюшной жабе достигает 1-5%. В 75-90% случаев отмечается постепенный регресс симптомов, нормализация пищеварения и самочувствия. При отсутствии лечения в условиях декомпенсации брюшной жабы может возникнуть ишемический энтерит, энтероколит, некроз кишечника, перитонит. Профилактика хронической окклюзии мезентериальных сосудов требует своевременного лечения сосудистых и экстравазальных заболеваний, приводящих к развитию брюшной жабы.

Абдоминальная ишемия

Абдоминальная ишемия (мезентериальный тромбоз, острая ишемия кишечника, недостаточность кровообращения кишки) возникает, когда кровоток через артерии, которые снабжают кровью кишечник, замедляется или останавливается. Такое состояние имеет много потенциальных причин, в том числе закупорка артерии тромбом или сужение артерии из-за развития холестериновых бляшек. Закупорки также могут возникать в венах, но они менее распространены.

Независимо от причины, снижение кровотока в желудочно-кишечный тракт оставляет ткани без достаточного количества кислорода, что вызывает нарушение функции клеток и их гибель. Если повреждения кишечной стенки достаточно серьезные, то развивается гангрена кишечника с последующим его разрывом (перфорация) с исходом в каловый перитонит и смерть.

Спасти человека с мезентериальным тромбозом можно только при своевременной правильной диагностике, с последующим удалением тромба и оценкой жизнеспособности кишки. При обычном симптоматическом лечении летальность достигает 99%, при операции по удалению кишки — 80%, при своевременном удалении тромба и контролем за кишкой — 25%.

Подход к лечению в Инновационном сосудистом центре

Своевременная диагностика мезентериальной ишемии позволяет провести адекватное лечение и сохранить человеку жизнь. В нашей клинике при подозрении на мезентериальную ишемии экстренно выполняется ангиография и удаление тромба из артерий кишечника. Только такое лечение дает пациенту шанс остаться в живых. Если прошло достаточно много времени от начала заболевания, то выполняется восстановление кровообращения и лапароскопия, которая позволяет определить необходимость в удалении омертвевших участков кишки. Без лечения погибают все пациенты. С лечением удается спасти больше половины.

Причины острой ишемии кишечника

• Атеросклероз артерий кишечника может привести к их тромбозу с последующим развитием мезентериальной ишемии. При наличии признаков ишемической болезни сердца, атеросклеротических поражений артерий ног у пациента можно подразумевать системный атеросклероз и соответственно иметь ввиду риск абдоминальной ишемии.
• Высокое или низкое артериальное давление повышает риск развития мезентериального тромбоза и ишемии кишечника
• Сердечная недостаточность и мерцательная аритмия повышают риск эмболии артерий кишечника (перенос тромба из сердца в артерии) и развития острой кишечной ишемии.
• Повышенная свертываемость крови при тромбофилиях, серповидно-клеточной анемии и антифосфолипидном синдроме.
• Употребление кокаина и метамфетамина может вызывать спазм кишечных сосудов и ишемию кишечника.

Клинические формы мезентериального тромбоза

• Тромбоз сосудов толстой кишки (ишемический колит)

Этот наиболее распространенный вариант ишемии кишечника возникает при уменьшении притока крови к толстой кишке. Чаще всего наблюдается у людей старше 60 лет, хотя может развиться в любом возрасте. Признаками и симптомами ишемии толстой кишки являются кровотечения из заднего прохода и внезапно появившиеся спастические боли в животе.

• Острая ишемия тонкой кишки

Этот тип ишемии кишечника, как правило связан с блокированием кровотока в верхней брыжеечной артерии. Он отличается резким началом. Беспокоят сильные боли в животе, тошнота, рвота. Состояние прогрессивно ухудшается и в ближайшие дни наступает гибель пациента.

• Хроническая недостаточность кровоснабжения кишечника

Хроническая абдоминальная (мезентериальная) ишемия иногда называется кишечной стенокардией (брюшная жаба). Развивается в результате развития атеросклеротических бляшек в артериях кишечника. Процесс этот развивается медленно, жалобы носят характер расстройств пищеварения, спазмов в кишечнике. Потенциально опасным осложнением хронической мезентериальной ишемии является развитие тромбов в пораженных артериях, которые блокируют кровоток и вызывают острую абдоминальную ишемию.

• Венозная абдоминальная ишемия

Развивается при тромбозе брыжеечных вен на фоне различных заболеваний органов брюшной полости. При закупорке кишечных вен кровь застаивается в кишечнике, вызывая отеки кишки и кровоточивость слизистой оболочки. Полный блок венозного оттока приводит к гибели участков кишки с развитием перитонита.

Осложнения мезентериального тромбоза

• Гангрена кишки. Если приток крови в кишечник полностью блокирован, то развивается его гибель.
• Перфорация. Омертвевший участок кишки может разорваться. В результате этого содержимое кишечника изливается в брюшную полость, вызывая инфекционный процесс в брюшине (перитонит).
• Рубцовые изменения в стенке кишки. Иногда эти грозные осложнения не развиваются, но поврежденная стенка кишки замещается рубцом, вызывающим сужение кишечной трубки и развитие кишечной непроходимости.

Прогноз при мезентериальной ишемии

Большинство пациентов погибает в течение 2-5 суток с момента начала заболевания, если кровообращение в кишечнике не было восстановлено в ближайшие 6 часов.

При венозном мезентериальном тромбозе возможно постепенное выздоровление, с частичным рубцеванием кишки и развитием хронических энтериитов и колитов. Однако летальность так же высока.

При сегментарном (частичном) мезентериальном тромбозе пациент может выжить, если кишка припаяется к другим органам и не наступит ее перфорация с перитонитом, однако вероятность такого исхода очень небольшая. В последующем у больного может развиться кишечная непроходимость из-за рубцевания погибшей кишки.

При своевременном восстановлении кишечного кровотока с помощью методов эндоваскулярной хирургии (тромбэктомия, тромболизис, ангиопластика) — вероятность выздоровления повышается до 75%. Однако даже успешное восстановление кровотока требует обязательного наблюдения за состоянием кишечника. Необходимо в течение первых суток выполнить диагностическую лапароскопию, которую можно повторить и в следующие сутки.

При гибели участков кишки необходимо выполнить их удаление во время лапаротомии (открытая операция через живот). Иногда приходится удалять большие по протяженности участки кишки, но это необходимо, так как мертвые и сомнительно-жизнеспособные участки кишки могут распадаться с истечением кишечного содержимого в брюшную полость и развитием гнойного перитонита.

После резекции больших участков кишки может развиться синдром мальабсорбции (нарушения всасывания пищи), что приводит к значительному похуданию пациента, частым поносам и другим кишечным расстройствам. Поэтому наиболее важным в лечении мезентериального тромбоза является восстановление кровообращения в кишечнике, с целью уменьшить размеры его омертвения.

При возникновении острого нарушения кровотока по кишечнику у пациента развиваются сильнейшие боли в животе. Боли носят схваткообразный характер. и первые 2-3 часа остаются очень интенсивными. Живот в это время не вздут, перистальтика (кишечные шумы) резко ослаблена, при пальпации живот слегка болезненный, но не напряженный.

Затем постепенно боли уменьшаются, но появляется симптоматика общей интоксикации — повышение частоты сердечных сокращений, появление жажды. На этой стадии начинается вздутие живота. Это стадия гибели кишечника, но еще без перфораций.

Терминальная стадия абдоминальной ишемии характеризуется вздутием живота, отсутствием перистальтики, болезненностью во всех отделах живота с выявлением напряжения при пальпации. Отмечается высокая частота пульса, низкое артериальное давление, отсутствие мочеиспускания и одышка. На фоне этих симптомов неминуемо наступает смерть.

Своевременная диагностика является залогом успеха в лечении абдоминальной ишемии, но она очень сложна. Учитывая, что возможность спасти жизнь при этой патологии имеется только в первые часы заболевания диагностика должна быть срочной и точной. Мезентриальный тромбоз можно спутать с любым острым заболеванием брюшной полости. Диагноз ставится методом исключения. В первую очередь необходимо исключить прободную язву, острый панкреатит, кишечную непроходимость. Наличие у пациента мерцательной аритмии, инфарктов в анамнезе, атеросклероза нижних конечностей позволяют предположить мезентериальный тромбоз. После исключения острых заболеваний брюшной полости проводятся специфические исследования для диагностики непроходимости сосудов брыжейки.

Повышенный уровень гемоглобина и эритроцитов.

Высокий лейкоцитоз — повышение уровня лейкоцитов выше 30 000.

• Рентгенография брюшной полости

Обычно проводится с целью исключения прободной язвы или кишечной непроходимости. При отсутствии свободного газа и вздутых петель кишечника проводится дальнейший диагностический поиск. При просвечивании живота (рентгеноскопии) можно отметить отсутствие перистальтических движений кишечника.

УЗИ брюшной аорты

Позволяет выявить тромбоз брыжеечной артерии или чревного ствола. Преимуществом метода является его быстрая доступность и отсутствие осложнений. Брюшная аорта осматривается в продольном и в поперечном срезе в режиме цветового картирования. Определяется скорость кровотока по аорте и ее ветвям. Метод обладает достаточно высокой чувствительностью, но его результаты зависят от опыта врача, проводящего исследование и правильной интерпретации полученных данных.

Мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией

Мультиспиральная компьютерная томография аорты и ее ветвей позволяет точно оценить состоянии брыжеечных сосудов и помочь правильной постановке диагноза. Признаками острой мезентериальной непроходимости является отсутствие контрастирования брыжеечных артерий со слабым развитием коллатеральных сетей кровообращения. При соответствующих жалобах и клинической картине компьютерная томография позволяет поставить точный диагноз в большинстве случаев мезентериального тромбоза. Требуется внутривенное введение контраста и детальный анализ полученных изображений.

Рентгеновская ангиография

Метода введения контрастного вещества непосредственно в интересующие артерии. Проводится через доступ к артериям на руке или на ноге. Позволяет прицельно изучить проходимость брыжеечных артерий и одновременно выполнить вмешательство по восстановлению проходимости закупоренной артерии. Ренгтеноангиография выступает диагностическим и лечебным методом одновременно. С помощью специальных катетеров и инструментов возможно проведение рассасывания тромбов (тромболизиса) или его удаления — тромбэктомии.