Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия классификация

Пароксизмальная тахикардия

Пройти онлайн тест (экзамен) по теме «Сердечные аритмии».

Пароксизмальной тахикардией называют нарушение сердечного ритма в виде внезапно начинающегося (так же внезапно заканчивающегося) приступа учащения сердечных сокращений до 140-250 ударов в минуту при сохранении правильного регулярного ритма (как правило).

Механизмы пароксизмальной тахикардии, которые возникают при выраженной электрической негомогенности различных участков сердца и его проводящей системы:

  • повторный вход и круговое движение возбуждающей волны;
  • повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца (эктопических центров II, III порядка).

Различают следующие формы пароксизмальных тахикардий (в зависимости от локализации эктопического центра повышенного автоматизма):

Предсердная и атриовентрикулярные формы объединяют общим термином суправентрикулярная (наджелудочковая) пароксизмальная тахикардия.

Предсердная пароксизмальная тахикардия

Предсердная пароксизмальная тахикардия является довольно редкой формой пароксизмальных тахикардий (10-15% от общего числа). Различают три вида предсердных пароксизмальных тахикардий (в зависимости от локализации механизма и локализации аритмогенного очага):

  • синоатриальная реципрокная пароксизмальная тахикардия (очаг находится в синоатриальной зоне, где ткань синоатриального узла переходит в миокард предсердий);
  • реципрокная предсердная пароксизмальная тахикардия(очаг находится в миокарде предсердий);
  • очаговая или эктопическая предсердная пароксизмальная тахикардия (в основе лежит аномальный автоматизм предсердных волокон).

Причины предсердных пароксизмальных тахикардий:

  • органические заболевания сердца;
  • дигиталисная интоксикация;
  • нарушения электролитного обмена (гипокалиемия);
  • рефлекторное раздражение при патологических изменениях в других внутренних органах;
  • токсические воздействия.

Если пароксизмальная тахикардия развивается по одной из двух последних причин, то она носит идиопатическую форму, поскольку в сердце обычно не обнаруживаются органические патологии.

Больные при синоатриальной форме предсердной пароксизмальной тахикардии (ЧСС не более 120-130 уд/мин) не предъявляют особых жалоб и относительно легко переносят приступ. При более тяжелых случаях (ЧСС более 130 уд/мин, например, при реципрокной или очаговой пароксизмальной тахикардии) у больных появляется одышка, сердечные боли, сердцебиение.

ЭКГ-признаки предсердных пароксизмальных тахикардий:

  • учащение сердечных сокращений до 140-250 уд/мин (при правильном синусовом ритме), которое внезапно начинается и так же внезапно заканчивается;
  • сниженный, деформированный, двухфазный (отрицательный) зубец P’, появляющийся перед каждым желудочковым комплексом QRS’;
  • нормальный неизмененный желудочковый комплекс QRS’;
  • может наблюдаться ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I или II степени.

АВ-реципрокная пароксизмальная тахикардия

Атриовентрикулярные-реципрокные пароксизмальные тахикардии — самая частая форма суправентрикулярных пароксизмальных тахикардий (85-90%).

Варианты АВ-реципрокных пароксизмальных тахикардий, важные с практической точки зрения:

  • пароксизмальные тахикардии с узкими QRS-комплексами:
    • АВ-узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия;
    • ортодромная АВ-реципрокная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW.
  • пароксизмальные тахикардии с широкими QRS-комплексами:
    • антидромная АВ-реципрокная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW.

Атриовентрикулярная-узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия образуется при наличии анатомического (функционального) расщепления атриовентрикулярного узла, имеющего 2 канала проведения: медленный канал и быстрый канал (с возможностью ретроградного проведения импульса возбуждения).

У больных в момент возникновения пароксизма наблюдается усиленная пульсация шейных вен с частотой равной частоте сокращения желудочков.

ЭКГ-признаки АВ-узловой реципрокной пароксизмальной тахикардии:

  • учащение сердечных сокращений до 140-250 уд/мин (при правильном синусовом ритме), которое внезапно начинается и так же внезапно заканчивается;
  • отсутствие зубца P’II,III,aVF, который сливается с QRS-комплексом;
  • нормальный неизмененный желудочковый комплекс QRS’;
  • в случае аберрантного проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье (8-10% случаев) аберрантные желудочковые QRS-комплексы становятся похожими на комплексы при желудочковой пароксизмальной тахикардии (блокаде ножки пучка Гиса).

Ортодромная атриовентрикулярная-реципрокная (круговая) пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW образуется при наличии дополнительных (аномальных) путей атриовентрикулярного проведения.

ЭКГ признаки ортодромной АВ-реципрокной (круговой) пароксизмальной тахикардии:

  • внезапное начало пароксизма с быстрым установлением максимальной частоты ритма сердца;
  • устойчивый регулярный ритм с ЧСС 120-240 уд/мин на протяжении всего пароксизма;
  • отрицательный зубец PII,III,aVF, располагающийся позади QRS-комплекса;
  • наличие узких QRS-комплексов (за исключением аберрантных QRS-комплексов);
  • внезапное окончание пароксизма.

Антидромная атриовентрикулярная-реципрокная (круговая) пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW (встречается гораздо реже ортодромной) провоцируется предсердной экстрасистолией, которая блокируется в атриовентрикулярном узле и распространяется к желудочкам через дополнительный аномальный путь проведения, который имеет более короткий рефрактерный период.

ЭКГ признаки антидромной АВ-реципрокной (круговой) пароксизмальной тахикардии:

  • широкий QRS-комплекс с наличием D-волны (типичной для синдрома WPW);
  • иногда отрицательные зубцы P позади QRS-комплекса, отражающие ретроградное возбуждение предсердий;
  • частота сердечных сокращений во время приступа пароксизма находится в пределах 170-250 уд/мин.

Очаговая (фокусная) пароксизмальная тахикардия

Очаговые (фокусные) пароксизмальные тахикардии из атриовентрикулярного соединения (встречаются гораздо реже АВ-реципрокных пароксизмальных тахикардий, и чаще выявляются у новорожденных в первые 2-3 года жизни) обусловлены усилением автоматизма эктопического очага, который расположен в атриовентрикулярном соединении или в стволе пучка Гиса.

ЭКГ-признаки очаговых пароксизмальных тахикардий из АВ-соединения:

  • узкий QRS-комплекс с регистрацией отрицательного зубца P позади него;
  • ЧСС = 120-160 уд/мин (у новорожденных 220-300 уд/мин).

Для достаточно надежной диагностики различных вариантов наджелудочковых пароксизмальных тахикардий клинических и ЭКГ исследований, как правило, недостаточно. Гораздо большей информативностью обладают методы внутрисердечного электрофизиологического исследования, и чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий.

Лечение пароксизмальных тахикардий

  • рефлекторные методы купирования, основанные на повышении тонуса блуждающего нерва:
    • проба Вальсальвы — задержка дыхания на 5-10 секунд с натуживанием на высоте вдоха;
    • проба Ашнера-Данини — надавливание умеренной силы большими пальцами на оба глаза под надглазничными дугами в течение 5 секунд;
    • проба Чермака-Геринга — массаж области каротидного синуса;
    • рефлекс ныряния — погружение лица в холодную воду на 10-30 секунд с задержкой дыхания;
    • воспроизведение рвотного рефлекса;
    • проба с надуванием воздушного шара.

  • медикаментозные методы купирования:
    • препараты Ia класса: новокаинамид в/в струйно (10 мл 10% раствора в 10 мл физраствора);
    • препараты Ic класса: пропафенон в/в струйно 1 мг/кг массы тела;
    • препараты II класса: бета-блокаторы — обзидан в/в струйно (5 мл 0,1% раствора на физрастворе);
    • препараты III класса: амиодарон в/в струйно (300 мг), после — капельно (300 мг на растворе 5% глюкозы);
    • препараты IV класса: верапамил в/в струйно (10 мг в 10 мл физраствора).

  • показания к электрической дефибрилляции (при неэффективности медикаментозной антиаритмической терапии):
    • острая левожелудочковая недостаточность;
    • аритмический коллапс;
    • острая коронарная недостаточность;

  • показания к чреспищеводной электрической стимуляции сердца:
    • нарушение гемодинамики;
    • неэффективность антиаритмических препаратов.

  • показанием к имплантации электрокардиостимулятора являются тяжелые рецидивирующие формы суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, рефрактерные к медикаметнозной терапии;
  • хирургическая операция (прямое удаление аритмогенного очага, его изоляция, модификация, создание искусственной атриовентрикулярной зоны) проводится при частых рецидивах пароксизма тахикардии, неэффективности антиаритмических препаратов, инвалидизации больных.

Пройти онлайн тест (экзамен) по теме «Сердечные аритмии».

Пароксизмальная тахикардия

Что такое пароксизмальная тахикардия?

Пароксизмальная тахикардия — это вид аритмии, проявляющийся пароксизмами (приступами сердцебиения с частотой сердечных сокращений 140-220 и более уд./мин). Развивается под влиянием эктопических импульсов в предсердиях, желудочках или атриовентрикулярном соединении, провоцирующих замещение нормального синусового ритма.

Как правило, приступы пароксизмальной тахикардии начинаются и оканчиваются внезапно, имеют разную продолжительность. Они делают работу сердца неэкономной, снижают эффективность кровообращения, приводят к его недостаточности.

По механизму развития и этиологии пароксизмальная тахикардия напоминает экстрасистолию. Поэтому кардиологи расценивают следующие друг за другом экстрасистолы, как непродолжительный приступ тахикардии.

Классификация пароксизмальной тахикардии

1. По месту локализации эктопических импульсов врачи выделяют:

  • предсердную пароксизмальную тахикардию;
  • атриовентрикулярную (предсердно-желудочковую) пароксизмальную тахикардию;
  • желудочковую пароксизмальную тахикардию.

В свою очередь предсердно-желудочковую и предсердную тахикардию объединяют в суправентрикулярную или наджелудочковую форму.

2. С учетом характера течения различают следующие виды пароксизмальной тахикардии:

  • хроническую (постоянно возвратную);
  • острую;
  • непрерывно рецидивирующую (длится годами, может вызывать недостаточность кровообращения и дилатационную, аритмогенную кардиомиопатию).

3. По особенностям механизма развития пароксизмальную наджелудочковую тахикардию классифицируют на:

  • очаговую (эктопическую);
  • реципрокную (связанную с механизмом re-entry в синусовом узле);
  • многофокусную (многоочаговую).

У детей пароксизмальная тахикардия проявляется так же, как у взрослых.

Причины пароксизмальной тахикардии

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия возникает в результате повышения активации симпатического отдела нервной системы. Желудочковая является следствием некротического, воспалительного, склеротического или дистрофического поражения сердечной мышцы.

При желудочковой форме очаг эктопического возбуждения находится в пучке Гиса, его ножках и волокнах Пуркинье, то есть в желудочковых отделах проводящей нервной системы. Наиболее часто патология диагностируется у пожилых мужчин, перенесших инфаркт миокарда, ишемическую болезнь сердца, болеющих гипертонией, миокардитами, пороками сердца.

К главным причинам развития пароксизмальной тахикардии относятся также:

1. Наличие в миокарде дополнительных врожденных путей проведения импульса. То есть:

  • пучок Кента между предсердиями и желудочками, обходящий атриовентрикулярный узел;
  • волокна Махейма между атриовентрикулярным узлом и желудочками.

2. Наличие в миокарде дополнительных путей проведения импульса, ставших следствием поражения миокарда (инфаркт, миокардит, кардиомиопатия).

3. Дополнительные проводящие пути вызывают патологическое движение возбуждения по миокарду.

Кардиологии известны случаи, когда в атриовентрикулярном узле появляется продольная диссоциация, обуславливающая нескоординированное функционирование волокон атриовентрикулярного соединения. Тогда часть волокон функционирует нормально, а другая, — наоборот, проводит возбуждение в ретроградном (противоположном) направлении и выступает в качестве основы для круговой циркуляции импульсов из предсердий в желудочки и по противоположным волокнам обратно в предсердия.

У маленьких детей иногда диагностируется эссенциальная (идиопатическая) пароксизмальная тахикардия неясной этиологии.

Запишись к другим проверенным врачам

Симптомы пароксизмальной тахикардии

Приступ пароксизмальной тахикардии всегда начинается и оканчивает внезапно. Его продолжительность может составлять от нескольких минут до нескольких суток. Больной ощущает непонятный «толчок» в области сердца. Затем сердцебиение резко усиливается и достигает 120-220 уд./мин. Правильный сердечный ритм сохраняется.

Пароксизм может сопровождаться:

В некоторых случаях имеет место неврологическая очаговая симптоматика — гемипарезы, афазия.

Пароксизм наджелудочковой тахикардии нередко проявляется вегетативной дисфункцией, которую характеризуют:

Когда приступ заканчивается, через несколько часов наблюдается полиурия (увеличенное образование мочи). Если пароксизмальная тахикардия затягивается, может снизиться артериальное давление, возникнуть сильная слабость, обморочное состояние.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальную тахикардию распознают по типичности приступа (внезапное начало и внезапное окончание) и данным, полученным в результате исследования сердца. Наджелудочковая и желудочковая формы различаются по степени учащения сердечного ритма:

  • при желудочковой тахикардии частота сердечных сокращения составляет до 180 уд./мин, пробы с возбуждением блуждающего нерва отрицательные;
  • при наджелудочковой тахикардии частота сердечных сокращений составляет около 220-250 уд./мин, приступ легко купируется с помощью возбуждения блуждающего нерва.

ЭКГ при пароксизмальной тахикардии показывает изменение полярности и формы зубца Р, а также нарушение его расположения по отношению к желудочковому комплексу QRS. Данные признаки позволяют судить, о какой форме заболевания идет речь.

Так, ЭКГ при предсердной пароксизмальной тахикардии показывает расположение положительного/отрицательного зубца Р перед комплексом QRS. Если пароксизм исходит из предсердно-желудочкового соединения, фиксируется отрицательный зубец Р, находящийся позади/сливающийся с комплексом QRS. ЭКГ при желудочковой пароксизмальной тахикардии регистрирует расширение и деформацию комплекса QRS, также может регистрироваться неизмененный зубец Р.

Пароксизм тахикардии не всегда удается зафиксировать с помощью ЭКГ. Тогда кардиологи прибегают к суточному мониторированию ЭКГ, позволяющему наблюдать короткие эпизоды приступов, субъективно не ощущаемых больным.

С целью исключения органической сердечной патологии дополнительно проводятся:

В ряде случаев осуществляется запись эндокардиальной электрокардиограммы путем введения электродов в сердце.

Лечение пароксизмальной тахикардии

  • формы аритмии (желудочковая, предсердная, атриовентрикулярная);
  • причин, вызвавших заболевание;
  • длительности и частоты пароксизмов;
  • наличия/отсутствия осложнений.

Приступы пароксизмальной тахикардии требуют экстренной госпитализации (за исключением идиопатических вариантов с доброкачественным течением, которые легко купируются путем введения кого-либо антиаритмического лекарственного средства).

Для лечения наджелудочковой формы, осложненной сердечно-сосудистой или сердечной недостаточностью, больных госпитализируют в кардиологическое отделение. Плановая госпитализация проводится, если приступы повторяются чаще, чем 2-3 раза в месяц. Тогда решается вопрос об актуальности хирургического вмешательства.

Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии включает внутривенное введение антиаритмических препаратов (Пропранолол, Аймалин, Ритмодан, Хинидин, Этмозин, Кордарон, Изоптин и др.). Если приступ длительный и не купируется лекарственными препаратами, проводится электроимпульсная терапия. Затем больной проходит амбулаторное кардиологическое лечение, в ходе которого осуществляется подбор эффективных антиаритмических средств.

Врачи для купирования пароксизма тахикардии нередко используют вагусные маневры — приемы, которые оказывают выраженное механическое воздействие на блуждающий нерв. К ним относятся:

  • натуживание;
  • проба Ашнера (умеренное и равномерное надавливание на внутренний верхний угол глазного яблока);
  • проба Вальсальвы (энергичный выдох при закрытой ротовой полости и носовой щели);
  • раздражение корня языка, чтобы вызвать рвотный рефлекс;
  • проба Чермака-Геринга (равномерное надавливание на каротидные синусы в области сонной артерии).

Если приступы пароксизмальной тахикардии возникают несколько раз в месяц, пациенту назначается длительная противорецидивная терапия:

  • препаратами хинидина (Дизопирамидом, Кинилентин, Амиодарон, Верапомил и др.);
  • сердечными гликозидами (Целанид, Дигоксин).

Подбор эффективной дозировки осуществляется с учетом самочувствия пациента и результатов ЭКГ.

Хирургическое лечение пароксизмальной тахикардии используется только, если болезнь протекает тяжело и не поддается купированию лекарственными препаратами. Среди наиболее распространенных хирургических методов:

  • механическая, лазерная, электрическая, криогенная, химическая деструкции дополнительных путей проведения импульса либо эктопических очагов автоматизма;
  • РЧА;
  • вживление электрокардиостимулятора;
  • имплантация электрического дефибриллятора.

Если пациент хочет провести лечение пароксизмальной тахикардии народными методами, ему предварительно следует проконсультироваться с кардиологом, так как отказ от приема назначенных антиаритмических лекарств может привести к серьезным осложнениям.

Диета при пароксизмальной тахикардии

Больные пароксизмальной тахикардией должны следить за уровнем сахара и холестерина в крови, поддерживать нормальный вес тела. Пищу им рекомендуется принимать небольшими порциями 4-5 раз в день. Это объясняется тем, что переедание приводит к раздражению рецепторов нервов, которые отвечают за работу сердца, а это чревато приступами тахикардии.

Нельзя есть поздно вечером. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2-3 часа до отхода ко сну. Из рациона исключить:

  • кофе, чай;
  • продукты, содержащие большое количество сахара, крахмала;
  • сладости, сдобу;
  • жирные продукты питания (сало, майонез, жирное мясо, сливочное масло).

Длительный пароксизм приводит к опасным осложнениям:

  • кардиогенному шоку;
  • сердечной недостаточности;
  • отеку легких.

Худший прогноз отмечается при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии, ставшей следствием патологии миокарда. Летальный исход может наблюдаться у больных с пороками сердца, перенесших ранее реанимацию либо клиническую смерть.

Профилактика пароксизмальной тахикардии

Профилактика пароксизмальной тахикардии включает:

  • ведение здорового образа жизни;
  • лечение основного заболевания;
  • прием антиаритмических и седативных лекарственных средств;
  • исключение провоцирующих факторов (физические, психические нагрузки).

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия – это внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ тахикардии при сохранении правильного ритма.

Пароксизмальная тахикардия может длиться от нескольких секунд до нескольких суток, быть неустойчивой (от 3 комплексов в эпизоде до 30 секунд) и устойчивой (более 30 секунд).

1) наличие на ЭКГ эктопического правильного ритма с равными интервалами RR;

2) внезапное начало и завершение;

3) постоянная частота сердечных сокращений, не зависящая от физической активности, дыхания, эмоционального напряжения;

4) число сердечных сокращений более 90 в минуту.

Как и экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии делятся в зависимости от места возникновения на наджелудочковые (предсердные, АВ-узловые, АВ-реципрокные) и желудочковые. ЭКГ критерии топической диагностики такие же, как и для экстрасистол.

Предсердная пароксизмальная тахикардия

1) наличие перед каждым тахикардитическим комплексом QRS зубца P измененной формы или полярности (например, отрицательный P в отведениях II, III, aVF);

2) желудочковые комплексы QRS не изменены;

3) возможно удлинение интервала PQ более 0,20 сек.

Частота предсердной тахикардии относительно небольшая и редко превышает 130 в мин. Если зубцы P во время пароксизма последовательно меняют форму или даже полярность, можно думать о многофокусной

(политопной) предсердной тахикардии .

Рисунок. Пароксизм предсердной тахикардии и переход к синусовому ритму.

Атриовентрикулярная узловая пароксизмальная тахикардия

1) наличие отрицательных зубцов P, сливающихся с комплексом QRS или следующих за комплексом QRS и наслаивающихся на сегмент ST;

2) желудочковые комплексы QRS не изменены.

Средняя частота ритма АВ-узловой пароксизмальной тахикардии около 160 в минуту, но может иногда достигать 200 в минуту. Пароксизм запускается наджелудочковой экстрасистолой с «критическим» интервалом сцепления, после завершения приступа регистрируется посттахикардитическая пауза.

Рисунок. АВ-узловая пароксизмальная тахикардия.

Атриовентрикулярная реципрокная пароксизмальная тахикардия

1) наличие отрицательных зубцов P, следующих за комплексом QRS (расстояние R-P` более 0,1 сек) и наслаивающихся на сегмент ST или начало зубца T;

2) часто деформация и расширение желудочковых комплексов QRS.

3) АВ реципрокная пароксизмальная тахикардия наблюдается при синдроме WPW (см. синдром предвозбуждения желудочков).

Если при предсердной или атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии трудно оценить локализацию и морфологию зубца Р, в таких случаях можно использовать термин наджелудочковая пароксизмальная тахикардии без уточнения конкретной формы.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

1) наличие на ЭКГ деформированных и уширенных (более 0,12 сек) комплексов QRS с дискордантным расположением ST и T, напоминающих по форме блокаду ножек пучка Гиса;

2) диссоциация в деятельности предсердий и желудочков (предсердия возбуждаются из СА узла и зубец P может регистрироваться на ЭКГ без зависимой связи с комплексом

3) во время пароксизма могут изредка регистрироваться единичные неизменѐнные комплексы QRST синусового происхождения

Желудочковая пароксизмальная тахикардия часто бывает высокочастотной с ЧСС 200-220 в минуту. Полиморфная (с разной формой комплексов QRS) или двунаправленная желудочковая тахикардия (Torsade de pointes – «пляска точек») с чередованием комплексов QRS, напоминающих блокаду правой и левой ножек пучка Гиса во время пароксизма свидетельствует о выраженных неблагоприятных диффузных изменениях в миокарде и высоком риске развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти.

Рисунок. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия

Пройти онлайн тест (экзамен) по теме «Сердечные аритмии».

Пароксизмальной тахикардией называют нарушение сердечного ритма в виде внезапно начинающегося (так же внезапно заканчивающегося) приступа учащения сердечных сокращений до 140-250 ударов в минуту при сохранении правильного регулярного ритма (как правило).

Механизмы пароксизмальной тахикардии, которые возникают при выраженной электрической негомогенности различных участков сердца и его проводящей системы:

  • повторный вход и круговое движение возбуждающей волны;
  • повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца (эктопических центров II, III порядка).

Различают следующие формы пароксизмальных тахикардий (в зависимости от локализации эктопического центра повышенного автоматизма):

Предсердная и атриовентрикулярные формы объединяют общим термином суправентрикулярная (наджелудочковая) пароксизмальная тахикардия.

Предсердная пароксизмальная тахикардия

Предсердная пароксизмальная тахикардия является довольно редкой формой пароксизмальных тахикардий (10-15% от общего числа). Различают три вида предсердных пароксизмальных тахикардий (в зависимости от локализации механизма и локализации аритмогенного очага):

  • синоатриальная реципрокная пароксизмальная тахикардия (очаг находится в синоатриальной зоне, где ткань синоатриального узла переходит в миокард предсердий);
  • реципрокная предсердная пароксизмальная тахикардия(очаг находится в миокарде предсердий);
  • очаговая или эктопическая предсердная пароксизмальная тахикардия (в основе лежит аномальный автоматизм предсердных волокон).

Причины предсердных пароксизмальных тахикардий:

  • органические заболевания сердца;
  • дигиталисная интоксикация;
  • нарушения электролитного обмена (гипокалиемия);
  • рефлекторное раздражение при патологических изменениях в других внутренних органах;
  • токсические воздействия.

Если пароксизмальная тахикардия развивается по одной из двух последних причин, то она носит идиопатическую форму, поскольку в сердце обычно не обнаруживаются органические патологии.

Больные при синоатриальной форме предсердной пароксизмальной тахикардии (ЧСС не более 120-130 уд/мин) не предъявляют особых жалоб и относительно легко переносят приступ. При более тяжелых случаях (ЧСС более 130 уд/мин, например, при реципрокной или очаговой пароксизмальной тахикардии) у больных появляется одышка, сердечные боли, сердцебиение.

ЭКГ-признаки предсердных пароксизмальных тахикардий:

  • учащение сердечных сокращений до 140-250 уд/мин (при правильном синусовом ритме), которое внезапно начинается и так же внезапно заканчивается;
  • сниженный, деформированный, двухфазный (отрицательный) зубец P’, появляющийся перед каждым желудочковым комплексом QRS’;
  • нормальный неизмененный желудочковый комплекс QRS’;
  • может наблюдаться ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I или II степени.

АВ-реципрокная пароксизмальная тахикардия

Атриовентрикулярные-реципрокные пароксизмальные тахикардии — самая частая форма суправентрикулярных пароксизмальных тахикардий (85-90%).

Варианты АВ-реципрокных пароксизмальных тахикардий, важные с практической точки зрения:

  • пароксизмальные тахикардии с узкими QRS-комплексами:
    • АВ-узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия;
    • ортодромная АВ-реципрокная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW.
  • пароксизмальные тахикардии с широкими QRS-комплексами:
    • антидромная АВ-реципрокная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW.

Атриовентрикулярная-узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия образуется при наличии анатомического (функционального) расщепления атриовентрикулярного узла, имеющего 2 канала проведения: медленный канал и быстрый канал (с возможностью ретроградного проведения импульса возбуждения).

У больных в момент возникновения пароксизма наблюдается усиленная пульсация шейных вен с частотой равной частоте сокращения желудочков.

ЭКГ-признаки АВ-узловой реципрокной пароксизмальной тахикардии:

  • учащение сердечных сокращений до 140-250 уд/мин (при правильном синусовом ритме), которое внезапно начинается и так же внезапно заканчивается;
  • отсутствие зубца P’II,III,aVF, который сливается с QRS-комплексом;
  • нормальный неизмененный желудочковый комплекс QRS’;
  • в случае аберрантного проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье (8-10% случаев) аберрантные желудочковые QRS-комплексы становятся похожими на комплексы при желудочковой пароксизмальной тахикардии (блокаде ножки пучка Гиса).

Ортодромная атриовентрикулярная-реципрокная (круговая) пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW образуется при наличии дополнительных (аномальных) путей атриовентрикулярного проведения.

ЭКГ признаки ортодромной АВ-реципрокной (круговой) пароксизмальной тахикардии:

  • внезапное начало пароксизма с быстрым установлением максимальной частоты ритма сердца;
  • устойчивый регулярный ритм с ЧСС 120-240 уд/мин на протяжении всего пароксизма;
  • отрицательный зубец PII,III,aVF, располагающийся позади QRS-комплекса;
  • наличие узких QRS-комплексов (за исключением аберрантных QRS-комплексов);
  • внезапное окончание пароксизма.

Антидромная атриовентрикулярная-реципрокная (круговая) пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW (встречается гораздо реже ортодромной) провоцируется предсердной экстрасистолией, которая блокируется в атриовентрикулярном узле и распространяется к желудочкам через дополнительный аномальный путь проведения, который имеет более короткий рефрактерный период.

ЭКГ признаки антидромной АВ-реципрокной (круговой) пароксизмальной тахикардии:

  • широкий QRS-комплекс с наличием D-волны (типичной для синдрома WPW);
  • иногда отрицательные зубцы P позади QRS-комплекса, отражающие ретроградное возбуждение предсердий;
  • частота сердечных сокращений во время приступа пароксизма находится в пределах 170-250 уд/мин.

Очаговая (фокусная) пароксизмальная тахикардия

Очаговые (фокусные) пароксизмальные тахикардии из атриовентрикулярного соединения (встречаются гораздо реже АВ-реципрокных пароксизмальных тахикардий, и чаще выявляются у новорожденных в первые 2-3 года жизни) обусловлены усилением автоматизма эктопического очага, который расположен в атриовентрикулярном соединении или в стволе пучка Гиса.

ЭКГ-признаки очаговых пароксизмальных тахикардий из АВ-соединения:

  • узкий QRS-комплекс с регистрацией отрицательного зубца P позади него;
  • ЧСС = 120-160 уд/мин (у новорожденных 220-300 уд/мин).

Для достаточно надежной диагностики различных вариантов наджелудочковых пароксизмальных тахикардий клинических и ЭКГ исследований, как правило, недостаточно. Гораздо большей информативностью обладают методы внутрисердечного электрофизиологического исследования, и чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий.

Лечение пароксизмальных тахикардий

  • рефлекторные методы купирования, основанные на повышении тонуса блуждающего нерва:
    • проба Вальсальвы — задержка дыхания на 5-10 секунд с натуживанием на высоте вдоха;
    • проба Ашнера-Данини — надавливание умеренной силы большими пальцами на оба глаза под надглазничными дугами в течение 5 секунд;
    • проба Чермака-Геринга — массаж области каротидного синуса;
    • рефлекс ныряния — погружение лица в холодную воду на 10-30 секунд с задержкой дыхания;
    • воспроизведение рвотного рефлекса;
    • проба с надуванием воздушного шара.

  • медикаментозные методы купирования:
    • препараты Ia класса: новокаинамид в/в струйно (10 мл 10% раствора в 10 мл физраствора);
    • препараты Ic класса: пропафенон в/в струйно 1 мг/кг массы тела;
    • препараты II класса: бета-блокаторы — обзидан в/в струйно (5 мл 0,1% раствора на физрастворе);
    • препараты III класса: амиодарон в/в струйно (300 мг), после — капельно (300 мг на растворе 5% глюкозы);
    • препараты IV класса: верапамил в/в струйно (10 мг в 10 мл физраствора).

  • показания к электрической дефибрилляции (при неэффективности медикаментозной антиаритмической терапии):
    • острая левожелудочковая недостаточность;
    • аритмический коллапс;
    • острая коронарная недостаточность;

  • показания к чреспищеводной электрической стимуляции сердца:
    • нарушение гемодинамики;
    • неэффективность антиаритмических препаратов.

  • показанием к имплантации электрокардиостимулятора являются тяжелые рецидивирующие формы суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, рефрактерные к медикаметнозной терапии;
  • хирургическая операция (прямое удаление аритмогенного очага, его изоляция, модификация, создание искусственной атриовентрикулярной зоны) проводится при частых рецидивах пароксизма тахикардии, неэффективности антиаритмических препаратов, инвалидизации больных.

Пройти онлайн тест (экзамен) по теме «Сердечные аритмии».

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия – это один из видов нарушения ритма, при котором происходит увеличение числа сердечных сокращений в пределах 150-250 уд/мин. Ее особенностью является развитие пароксизмов – внезапных приступов учащенного сердцебиения, длящихся от нескольких минут до нескольких часов.

Основной причиной такой аритмии является наличие эктопических очагов в различных областях сердца – атриовентрикулярном узле, желудочках или предсердиях. Такие очаги генерируют дополнительные электроимпульсы и запускают приступы тахикардии.

Чем опасна пароксизмальная тахикардия? Короткие приступы, не сопровождающиеся какими-либо симптомами, не несут явных осложнений для организма.

Если же пароксизм происходит в течение длительного времени и сопровождается яркой клинической картиной, происходят гемодинамические нарушения. Повышается риск развития инфаркта миокарда, кардиогенного шока, летального исхода.

Причины появления

Причины пароксизмальной тахикардии подразделяются на органические и функциональные. В первом случае причинами являются структурные изменения сердца, во втором – дисфункции различных органов и систем, а также патологическое воздействие на них.

Функциональные

Функциональные причины развития тахикардии диагностируются, как правило, у людей молодого возраста с короткими пароксизмами и скудной клинической картиной. В этом случае пароксизмальная тахикардия возникает вследствие таких факторов:

  • Употребление большого количества спиртных и кофеинсодержащих напитков;
  • Табакокурение;
  • Несбалансированный рацион;
  • Психологическая травма, хронический стресс;
  • Расстройство работы вегетативной нервной системы – в этом случае тахикардия развивается при ВСД (вегето-сосудистой дистонии) неврозах, неврастениях;
  • Интоксикация химическими соединениями;
  • Передозировка антидепрессантами, антиаритмическими препаратами;
  • Расстройство электролитного баланса.

Также среди причин тахикардии в молодом возрасте выделяют заболевания эндокринной системы, сопровождающиеся усиленной продукцией гормонов щитовидной железы или надпочечников (гипертиреоз, феохромоцитома).

В ряде случаев возникает идиопатическая тахикардия (когда причину определить не удается).

Органические

Под органическими причинами понимаются заболевания, которые приводят к структурному изменению сердечной мышцы. Такие патологии наиболее часто встречаются в пожилом возрасте, однако причинами могут служить и врожденные аномалии.

Среди органических причин выделяют:

  • Врожденные каналопатии – наличие дополнительных путей проведения электроимпульсов в сердце (такая патология сопровождает синдром удлиненного интервала Q-T, синдром Бругада);
  • Врожденные и приобретенные сердечные пороки (тетрада Фалло, открытый артериальный проток, стеноз или недостаточность клапанов вследствие ревматизма, атеросклероза и т.д.);
  • Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в форме прогрессирующей стенокардии, инфаркта миокарда, постинфарктного кардиосклероза;
  • Дилатационные или гипертрофические формы кардиомиопатий;
  • Миокардиодистрофия – дисфункция сердечной мышцы вследствие метаболических нарушений;
  • Миокардит – воспалительное поражение сердечной мышцы;
  • Гипертрофия левого или правого желудочка;
  • Острая или хроническая сердечная недостаточность.

Иногда пароксизмальная тахикардия возникает вследствие постинфарктной аневризмы, реперфузионных расстройств, которые приводят к нарушению циркуляции крови.

Провоцирующие факторы

Помимо причин существуют пусковые факторы, провоцирующие возникновение пароксизмальных приступов. К ним относят:

  1. Чрезмерные физические нагрузки;
  2. Резкие движения;
  3. Воздействие на организм низких или высоких температур;
  4. Резкое вдыхание холодного воздуха;
  5. Несбалансированный рацион;
  6. Эмоциональные перегрузки;
  7. Сильный испуг.

Также пароксизмальная тахикардия провоцируется употреблением алкоголя, кофе или энергетических напитков, выкуриванием несколько сигарет за один раз.

Классификация пароксизмальной тахикардии

Основная классификация пароксизмальной тахикардии предлагает ее разделение в зависимости от местонахождения эктопических очагов. Исходя из этого, выделяют:

Наджелудочковую тахикардию, которая имеет следующие формы:

  1. Предсердная;
  2. Атриовентрикулярная.

Желудочковую тахикардию, имеющую следующие формы:

  • По длительности пароксизма – неустойчивая (менее 30 сек) и устойчивая (более полуминуты);
  • По количеству эктопических очагов – мономорфная и полиморфная.

Помимо этого, наджелудочковая тахикардия, в зависимости от механизма развития, имеет следующие формы:

  1. Реципрокная форма, где в основе развития лежит механизм re entry – повторный вход волны возбуждения, где она возвращается, проходя по замкнутому кругу;
  2. Эктопическая форма, где в основе возникновения тахикардии лежит один или несколько патологических очагов генерации электроимпульсов.

Клиническая картина

Начальным симптомом пароксизмального нарушения ритма является сильный толчок в области сердца с последующим его «замиранием» – признак экстрасистолы. Затем сердцебиение значительно учащается, но ритм остается правильным.

Пароксизм сопровождают следующие симптомы:

  • Головокружение;
  • Затруднение дыхания;
  • Шум в ушах;
  • Чувство страха;
  • Дискомфорт в области сердца;
  • Общая слабость;
  • Уменьшение диуреза.

Часто приступ пароксизмальной тахикардии сопровождается вегетативными расстройствами, выраженность которых зависит от эмоционального состояния человека. Обычно наблюдаются следующие признаки:

  • Приливы жара;
  • Повышенная потливость;
  • Тремор рук;
  • Тошнота;
  • Метеоризм.

Если пароксизм развился на фоне сердечных заболеваний, возникают боли за грудиной различной интенсивности, одышка, артериальная гипертензия (повышение АД), отеки нижних конечностей.

Пароксизм тахикардии может приводить к развитию синкопального состояния, предвестниками которого являются потемнение в глазах, резкая слабость и головокружение; иногда наблюдаются судороги.

Объективно отмечается бледность кожных покровов, тахипноэ (учащение дыхания), пульсация сонных артерий. При измерении АД зачастую наблюдается снижение систолического показателя, диастолические цифры остаются в норме.

Диагностика

При скудной клинической картине приступ пароксизмальной тахикардии можно заподозрить по ощущению слабости, некоторому затруднению дыхания, которые сопровождаются учащением пульса. Окончательный диагноз ставится после проведения комплексной диагностики, которая состоит из клинических и дополнительных методов.

Клиническая

Клиническая диагностика – это простейшие методы исследования, которые осуществляются лечащим врачом без применения специального оборудования. Среди них выделяют:

Опрос – это беседа врача с пациентом, в ходе которой собирается следующая информация:

  1. Жалобы – чаще всего больных беспокоит ощущение сердцебиения, частый пульс, головокружение и затруднение дыхания;
  2. Анамнез заболевания – уточняется характер и длительность пароксизма, его временной период и провоцирующие факторы;
  3. Анамнез жизни – диагностируются факторы риска, оценивается отягощенность наследственности, выясняется характер питания и образа жизни, наличие пагубных привычек и профессиональных вредностей.

Осмотр – оценка объективных данных при помощи следующих методов:

  • Физикальное обследование – проводится оценка общего состояния, сознания, цвета кожных покровов;
  • Оценка систем организма – диагностически важен подсчет числа сердечных сокращений и дыхательных движений, измерение АД, проведение пульсоксиметрии;
  • Аускультация сердца – отмечается четкость первого и глухость последующего сердечного тона, учащение сердечного ритма.

После сбора необходимой информации и анализа полученных результатов лечащий врач направляет пациента на различные методы дополнительной диагностики.

Дополнительная

Дополнительная диагностика включает в себя ряд анализов и инструментальных исследований. Среди них:

  • Общее и биохимическое исследование крови – диагностируются сопутствующие патологии (воспалительные процессы, анемия, почечная или печеночная недостаточность и т.д);
  • Гормональное исследование крови – определение уровня тиреоидных гормонов и гормонов надпочечников для выявления тиреотоксикоза или феохромоцитомы;
  • УЗИ сердца и щитовидной железы – диагностируются возможные структурные изменения;
  • Электрокардиограмма (ЭКГ) – оценка электрической активности сердца, которая проводится для выявления патологии со стороны проводящей системы, а также диагностики гипертрофии, постинфарктного кардиосклероза и различных нарушений ритма;
  • Суточное мониторирование ЭКГ – это снятие кардиограммы в течение суток для определения провоцирующих факторов пароксизма и его характеристик, так как не всегда удается уловить приступ при проведении обычной ЭКГ;
  • Электрофизиологическое исследование – оценка реакции сердца в ответ на его стимуляцию физиологическими дозами тока; назначается для выявления скрытых сердечных заболеваний.

ЭКГ является основным диагностическим методом пароксизмальной тахикардии, как и других нарушений ритма. В зависимости от местонахождения эктопического очага ЭКГ-признаки будут различными.

У всех форм пароксизмальной тахикардии есть одинаковый признак на ЭКГ – внезапно регистрирующийся приступ с учащением ритма в пределах 150-250 уд/мин, при этом ритм остается правильным.

Остальные ЭКГ-признаки зависят от формы тахикардии. Так, при нахождении эктопического очага в предсердиях, на кардиограмме будут отмечаться следующие изменения:

  1. Зубец Р отрицательный, сниженный, деформированный или двухфазный;
  2. Зубец Р всегда предшествует желудочковому комплексу;
  3. Расстояние R-R одинаковое;
  4. Комплекс QRS не изменен и ничем не отличается от комплекса, зарегистрированного вне приступа;
  5. В некоторых случаях наблюдается удлинение интервала P-Q (признак АВ блокады I степени).

Атриовентрикулярной форме тахикардии присущи следующие признаки:

  1. Зубец Р отрицательный в отведениях II, III и aVF;
  2. Зубцы Р расположены после желудочковых комплексов и сливаются с ними (признак АВ диссоциации);
  3. Расстояние R-R одинаковое;
  4. Комплексы QRS не изменены.

Пароксизм желудочковой тахикардии на ЭКГ можно диагностировать по следующим признакам:

  • Комплексы QRS следуют друг за другом, сливаются, деформированы и объективно схожи с блокадой правой ножки пучка Гиса;
  • Депрессия сегмента ST в отведениях V5,V6;
  • Зубец Р не определяется, так как полностью сливается с желудочковым комплексом;
  • Расстояние R-R незначительно разное.

Зачастую на ЭКГ перед началом пароксизма отмечается предсердная или желудочковая экстрасистола.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика – это сравнительный метод, позволяющий отличить друг от друга формы пароксизмальной тахикардии.

Читать еще:  Аритмия и ишемия сердца
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector