Ведение беременности при пороках сердца

27.Беременность и пороки сердца. Течение и ведение беременности и родов у беременных с пороками сердца.

Причины неблагоприятных исходов беременности и родов у беременных с пороками сердца.

-недостаточное или нерегулярное обследование беременных в женской консультации

-отсутствие комплексного наблюдения за беременной акушером и терапевтом

-сознательный отказ некоторых беременных от врачебного наблюдения (из-за стремления к материнству без учета возможности опасных последствий для здоровья и жизни)

-неэффективные лечебные мероприятия

-ошибки в ведении родов и послеродового периода

2. Основные задачи при обследовании беременных с пороками сердца на уровне женской консультации.

-тщательный сбор анамнеза (в том числе акушерского)

-установление акушерского диагноза

-распознавание порока сердца, его формы, изменений миокарда и других органов

-выявление признаков нарушения кровообращения

-распознавания ревматизма, его активности

-выявление очаговой инфекции, других сопутствующих нарушений

Стадии развития митрального стеноза по Бакулевой – Дамир, допустимость беременности и родов в каждой стадии.

-1: отсутствуют признаки декомпенсации. Допустимы и беременность, и самопроизвольные роды

-2: начальные проявления СН: одышка после физической нагрузки. Беременность можно сохранить при постоянном врачебном наблюдении. При родах –выключение потуг и родоразрешение щипцами.

-3: застой в легких, повышение венозного давления, увеличение печени.

-4: застой в МКК и БКК резко выражен, печень резко увеличена, плотная, периферические отеки, значительно повышено венозное давление, м.б. асцит.

-5: дистрофическая стадия.

В 3, 4 и 5 стадиях беременность категорически противопоказана.

Возможности беременности и родов для женщин с врожденными, комбинированными пороками и после операций на сердце.

Женщинам с сочетанными пороками сердца беременность как правило противопоказана. При врожденных пороках вопрос о беременности решается индивидуально с учетом формы порока, фазы его развития, возможных осложнений. При синих пороках (тетрада Фалло, ДМПП, ДМЖП, коарктация аорты) беременность противопоказана.

После операции на сердце кровоснабжение органа восстанавливается как правило через 1-1.5 года. Примерно на этот срок следует планировать беременность у женщины при отсутствии противопоказаний: неблагоприятный результат операции, развитие возвратного ревмокардита, подострый септический эндокардит, митральный стеноз. После протезирования клапанов беременность противопоказана.

Методы прерывания беременности у женщин с пороками сердца.

В сроки до 12 недель производят медицинский аборт. При расширении канала ШМ пользуются вибродилататором, далее производят выскабливание полости матки.

При наличии показаний к позднему искусственному аборту производят малое кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантоов короткого действия (листенон).

Показания для родоразрешения кесаревым сечением у женщин с пороками сердца.

-возвратный и подострый септический эндокардит

-митральная недостаточность с резко выраженной регургитацией

-митральный стеноз, не поддающийся хирургической коррекции

-аортальные пороки с НК

сочетание порока с акушерской патологией (поперечное положение плода, предлежание плаценты, узкий таз)

Особенности ведения родов через естественные родовые пути у женщин с пороками сердца.

До начала родовой деятельности – промедол 1-2 мл п/к, спазмолитики, витамин В1. Обезболивание проводят закисью азота с кислородом.

При явлениях декомпенсации дают вдыхать увлажненный кислород

Когда головка плода опустится в полость или на дно таза, накладывают акушерские щипцы под закисно-кислородным наркозом.

После рождения плода на живот матери кладут тяжесть (800-1200 г), вводят в/м эргометрин или метилэргатаимн.

Внимательно ведут послеродовый период, т.к возможно нарастание гемодинамических нарушений.

Компоненты комплекса лечебно-профилактических мероприятий при ведении беременных с пороками сердца.

Ведение женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

Ведение женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных – это выбор и осуществление наилучшего врачебного метода, обеспечивающего сохранение жизни и здоровья матери и ребенка [1].

pro-BNP – натрийуретический пептид

Классификация

Клиническая классификация [2,3]

ВОЗ II (при отсутствии осложнений)
• Неоперированные пороки ДМПП или ДМЖП
• После коррекции Фалло
• Большинство аритмий

ВОЗ II-III (в зависимости от индивидуальных нозологий)
• Легкая дисфункция ЛЖ
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Клапанные пороки, не соответствующие ВОЗ I или IV

Выделены группы низкого и высокого риска кардиоваскулярных осложнений [4]. Стратегия группы риска кардиоваскулярных осложнений предопределяет кардиологическую тактику ведения женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных.

• Профилактика ИЭ при родах [5].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимический анализ крови: электролиты, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, АЛаТ, АСаТ, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза, Д-димеры, pro-BNP.

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

• улучшение клинического состояния, уменьшение симптомов СН, повышение толерантности к физической нагрузке.

• санация хронических очагов инфекции.

— вальвулопластика (баллонная или операционная инструментальная). В случае имплантации искусственного клапана выбор протеза определяется, исходя из планируемой беременности (КР IB). При неэффективности антикоагуляции и обструкции кровотока показано хирургическое вмешательство [8].

Профилактические мероприятия

• лечение у стоматолога желательно проводить до беременности [4].

Дальнейшее ведение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Тип госпитализации: плановая, экстренная.

Показания для плановой госпитализации: ПС по ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ I, ВОЗ II, ВОЗ II-III. Срок стационарного лечения у беременных с ПС определяют индивидуально. При лечении СН в кардиологическом стационаре сроки лечения устанавливают в зависимости от стадии СН и эффективности терапии [4].

Ведение женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

Ведение женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных – это выбор и осуществление наилучшего врачебного метода, обеспечивающего сохранение жизни и здоровья матери и ребенка [1].

pro-BNP – натрийуретический пептид

Классификация

Клиническая классификация [2,3]

ВОЗ II (при отсутствии осложнений)
• Неоперированные пороки ДМПП или ДМЖП
• После коррекции Фалло
• Большинство аритмий

ВОЗ II-III (в зависимости от индивидуальных нозологий)
• Легкая дисфункция ЛЖ
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Клапанные пороки, не соответствующие ВОЗ I или IV

Выделены группы низкого и высокого риска кардиоваскулярных осложнений [4]. Стратегия группы риска кардиоваскулярных осложнений предопределяет кардиологическую тактику ведения женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных.

• Профилактика ИЭ при родах [5].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимический анализ крови: электролиты, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, АЛаТ, АСаТ, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза, Д-димеры, pro-BNP.

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

• улучшение клинического состояния, уменьшение симптомов СН, повышение толерантности к физической нагрузке.

• санация хронических очагов инфекции.

— вальвулопластика (баллонная или операционная инструментальная). В случае имплантации искусственного клапана выбор протеза определяется, исходя из планируемой беременности (КР IB). При неэффективности антикоагуляции и обструкции кровотока показано хирургическое вмешательство [8].

Профилактические мероприятия

• лечение у стоматолога желательно проводить до беременности [4].

Дальнейшее ведение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Тип госпитализации: плановая, экстренная.

Показания для плановой госпитализации: ПС по ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ I, ВОЗ II, ВОЗ II-III. Срок стационарного лечения у беременных с ПС определяют индивидуально. При лечении СН в кардиологическом стационаре сроки лечения устанавливают в зависимости от стадии СН и эффективности терапии [4].

Течение и ведение беременности, родов при пороках сердца.

Вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка должны решать до замужества больной. Большие нагрузки на ССС при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце бер и во время родов. Поэтому госпитализация в стационар не менее трех раз:

I-ая госпит- на 8-10-й неделе для уточнения диагноза и решения вопроса о воз­можности сохранения бере­менности.Теч и исход бер при дефекте межпредсерд­ной и межжелудочковой пер, врожд стенозом аорты и легочной артерии — благо­получны. При незаращении арт про­тока – во время беременности, при начальной стадии легочной гипертонии может произойти значи­тельное ­ давления в легоч­ной артерии Þ правожелу­дочковая недостаточность. У женщин с тетрадой Фалло беременность представляет и риск для матери и для плода.

При митральном стенозе, недостаточность митрального клапана, стеноз аорталь­ного клапана — беременность противопоказана при при­знаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной. Недос­таточность аортального клапана — прямые противопоказания. Острый ревма­тический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременно­сти.

II-ая госпитализация — на 28-29-ой неделе для наблюдения за ССС Þ ф-ции сердца в период максимальных физиологических нагрузок.

III-я госпитализация — на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При недостаточности кровообращения, обострении ревматизма, мерцательной арит­мии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии — госпитализация независимо от срока беременности.

Вопрос прерывания бер на более поздних сроках явл сложным.: возникает про­блема, что менее опасно: прервать беременность или нет. При появлении недос­таточности кровообращения Þ госпитализиция Þ обследование Þ лечению. При неэффективности лечения, нали­чии противопоказаний к оператив­ному вме­шательству на сердце — прерывание бер. Бер свыше 26 нед прерывать с пом аб­доминального кесарева сечения.

Показания для кесарева сечения у больных с ССС за­б.: 1)нед кровообращения II-Б — III ст. 2)ревмокардит II и III ст акт; 3)резко выр мит­ральный стеноз; 5)септический эндокардит; 6)коарктация аорты; 7)тяж мерцатель­ная аритмия; 8)ОИМ; 9)ССС заб + акуш патология.

Противопоказание кесарева сечения – 1)тяжелая легочная гипертония.

Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровооб­ращения у боль­ных с недоста­точностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием сте­ноза ле­вого антривентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца «бледного типа», при обязательном обезболива­нии родов, для профилактики возникновения или усугубления сердечной недоста­точности ( начинать в/м введения 2 мл 0,5% диазепама и 1 мл 2% про­медола с момента первых схваток).

У больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, ведение родов в условиях гипербарической окси­генации, учитывая воз­можные осложнения ГБО в послеро­довом периоде.

Пороки сердца и беременность, клинические рекомендации

Благодаря успехам кардиохирургии, внедрению новых методик по ведению и сохранению сложных беременностей, введению новых принципов родоразрешения, сейчас женщины даже со сложной кардиологической патологией могут родить здоровых детей. Но, несмотря на это, решение родить ребенка, должно быть хорошо обдуманным и взвешенным. Женщина должна осознать, что только своевременное и правильное выполнение всех врачебных предписаний, позволит ей родить здорового ребенка.

Оглавление

Беременность и нагрузка на сердечно-сосудистую систему

Беременность неизбежно сопряжена со значительными функциональными сдвигами в организме будущей матери, направленные на развитие плода и нормального функционирования организма женщины. Значимые изменения претерпевает кардиальная система беременной.

Наиболее значимы следующие гемодинамические изменения:

• повышение ОЦК;
• снижение ОПС;
• уменьшение вязкости крови;
• функциональная тахикардия;
• функциональная гипертрофия сердца,
• изменение ЭОС.

При нормально работающем сердце организм справляется с этими нагрузками, но при пороке сердца во время беременности, вследствие снижения функциональных резервов, возможно появление признаков сердечной недостаточности.

Можно ли рожать с пороком сердца?

Пороки сердца – это большая группа различных анатомических дефектов. Некоторые резко влияют на гемодинамику, вызывая тяжелую, плохо поддающуюся лечению, форму недостаточности кровообращения; нарушения вызванные другими, можно контролировать, третьи – мало влияют на гемодинамику.

Но даже при тяжелой патологии, число благополучно закончившихся гестаций ежегодно увеличивается, благодаря успехам кардиологии, акушерства и анестезиологии.

Порок сердца и прогноз на успешное завершение гестации

Прогноз гестации при клапанной и сосудистой патологии, определяется

• тяжестью анатомического дефекта;
• наличием недостаточности кровообращения;
• активностью ревмокардита;
• наличием заболеваний других систем и органов;
• возрастом пациентки.

Малые анатомические дефекты (ложные хорды, дополнительные трабекулы, аневризмы перегородки) на гемодинамику не влияют, больные с этой патологией хорошо переносят все периоды гестации.

Достаточно хороший прогноз при ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки) и ДМПП (дефект межпредсердной перегородки), незаращении артериального протока.

Но даже нетяжелые пороки сердца, в ходе гестации могут вызвать осложнения, поэтому врачебный контроль необходим.

ВПС и беременность (Врожденные пороки сердца)

ВПС – это аномалии формирования и развития сердца и крупных магистральных сосудов в интенатальный период (до и во время родов).

Проблема ВПС и гестация – в настоящее время весьма актуальна. Если при некоторых пороках (открытое овальное окно, ДМЖП, незаращение Боталлова протока) при отсутствии симптомов недостаточности кровообращения, прогноз для гестации благоприятный. При комбинированных пороках беременность противопоказана (тетрада Фалло, синдром Марфана), так как очень велик риск материнской смертности. Однако некоторые женщины отказываются от аборта, и настаивают на пролонгации гестации.

Хирургическое лечение – это единственный радикальный и эффективный метод коррекции ВПС. Но надо помнить, что проведение такой операции во время беременности мера вынужденная. В организме женщины происходят изменения, приводящие к таким постоперационным осложнениям, как недостаточность кровообращения, аритмии, анемии, различные септические процессы. Коррекцию ВПС лучше провести до зачатия, а беременеть можно будет через год.

Приобретенные пороки сердца (ППС) и беременность

ППС – это результат перенесенного эндокардита, причиной которого может быть ревматизм, сепсис, дифтерия.

Вследствие воспаления происходит рубцовая деформация клапанов, результатом чего становится невозможным правильное смыкание клапанов, возникает регургитация (обратный ток крови), нарушается общий кровоток. Так формируется недостаточность клапанов.

Эндокардит может привести к сращению створок клапана. Клапан перестает открываться полностью, нарушая естественный кровоток. Это схема формирования стеноза клапана.

Сейчас отмечается более мягкое течение ревматической лихорадки, кроме того, благодаря успехам кардиохирургии, практически любой клапанный дефект может быть скорректирован.

Оперированный порок сердца

Операции по коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца сейчас достаточно обычны, поэтому увеличилось и количество беременных после таких вмешательств. Большинство женщин удовлетворительно переносят беременность. Но есть больные, состояние которых внушает опасение:

1. После митральной комиссуротомии, при условии хороших результатов, беременеть разрешается через год. Беременность не показана, если присутствует: текущий ревмокардит, бактериальный эндокардит, фибрилляция предсердий, рестенозирование, нарастающая сердечная недостаточность.
2. Особую группу составляют женщины, перенесшие операцию трансплантации клапанов. У больных часто сохраняется изменения архитектоники сердца, различные нарушения проводимости и тяжелые аритмии. Им показана непрерывная антикоагулянтная терапия, увеличивающая риск кровотечений у беременной и ее будущего ребенка.
3. Больные, решившие рожать после операции на сердце – это весьма неоднородная группа. Беременность протекает удовлетворительно, если коррекция порока проведена в детстве с хорошим результатом. Если же результаты операции, особенно по коррекции сложных пороков, были неудовлетворительными, то гестация протекает тяжело.

Планирование беременности

Приняв решение родить ребенка, женщине лучше посетить кардиолога еще до зачатия. После физикального осмотра и сдачи всех необходимых анализов (ЭКГ, фонокардиография, допплерография, УЗИ-сердца, необходимые анализы крови), врач даст заключение о том, насколько хорошо может пройти беременность у данной пациентки. В случае необходимости назначит лечение. Кардиолог расскажет о течении беременности и родов при пороках сердца, обсудит с пациенткой лучшее время для зачатия.

Ведение беременности с ВПС и ППС

Тактика ведения таких беременных четко регламентирована. Ведут эти беременности совместно акушер-гинеколог и кардиолог. На последнем этапе беременности к ним присоединяется анестезиолог. По показаниям женщину консультируют и другие специалисты:

План ведения таких пациенток во время всей беременности, обязательно включает трехразовое стационарное обследование.

Критические сроки и время для госпитализации

Первое стационарное обследование назначают на 8—10 недель беременности. Насколько оправдана пролонгация данной конкретной беременности, этот, самый главный для женщины вопрос решается на этом этапе.

Второе стационарное лечение назначают на сроке 28—30 недель.

Это сроки, когда возникают наибольшие гемодинамические сдвиги в организме, декомпесируюся ранее компенсированные пороки, начинает нарастать недостаточность сердца, поэтому лечение и контроль необходимы.

Третью госпитализацию назначают на сроке 34—35 недель беременности. Составляется план родоразрешения, обговаривается метод обезболивания, назначается срок родоразрешения.

Если же в ходе беременности возникнут какие-нибудь осложнения, пациентку внепланово направляют в стационар.

Методы мониторирования состояния матери и плода во время беременности

В течение всей гестации за состоянием здоровья будущей мамы постоянно наблюдают врачи. Неоднократно проводят УЗИ-исследование, ЭКГ в динамике, следят за цифрами гемоглобина и показателями коагулограммы. В конце беременности будущая мама осматривается кардиологом каждую неделю.

За развитием плода также ведется пристальное наблюдение. Неоднократно проводится эхокардиотокография. Исследуется в динамике фетальный и плацентарный кровоток.

Профилактика осложнений и медикаментозное лечение

При беременности с пороком сердца у будущей матери медикаментозное лечение назначают для снижения риска акушерской патологии, профилактики тяжелых аритмий, а также обострения ревматической лихорадки. Назначает медикаментозную терапию обычно кардиолог, главной задачей которого является, снизить отрицательное влияние на плод:

1. Антибактериальная терапия. Применяются антибиотики строго по показаниям, учитывая данные анализов
2. Диуретики. Здесь чаще других используются тиазидные, реже петлевые диуретики. Они снижают ОЦК и назначаются вместе с периферическими вазодилататорами (чтобы не нарушить обмен между материнским и фетальным кровотоками).
3. Сердечные гликозиды. Препараты хотя и являются достаточно токсичными, при условии применения малых доз, увеличивают сердечный выброс, поддерживая адекватный кровоток в организме.
4. Нитраты — снижают венозный возврат к сердцу, расширяя периферические сосуды.
5. Антикоагулянты. С учетом показаний тромбоэластограммы беременным назначают низкомолекулярные гепарины, часто совместно с антиагрегантами.

Рекомендации врача: как вести себя в дородовый период

В дородовый период врачи советуют:

• еда должна содержать большое количество белка и витаминов;
• полноценный ночной сон, хорошо на показатели гемодинамики влияет дневной сон;
• лечебная физкультура и другие физические нагрузки не должны вызывать усталости;
• увеличить время пребывания на воздухе;
• избегать контактов с больными капельными инфекциями.

Как рожают женщины с пороками сердца

Женщины с пороком сердца рожают в присутствии расширенной врачебной бригады, в которую входят:

По показаниям в нее включают неонатолога.

Время для госпитализации

Стационарное лечение назначается за две недели до родоразрешения. За это время:

• еще раз уточняют клинический диагноз;
• проводят необходимую дородовую терапию;
• еще раз уточняют состояние плода;
• обговаривается и уточняется план родоразрешения;
• назначается срок родоразрешения.

Чем дольше продолжается гестация, тем вероятнее развитие декомпенсации порока, поэтому возможно проведение досрочного родоразрешения, но только после проведения необходимой терапии и на фоне относительно стабильной гемодинамики.

Естественное родоразрешение

Способы родоразрешения, обговаривается заранее. Наиболее бережным способом является родоразрешение через естественные родовые пути.

Методы обезболивания выбирает анестезиолог. Принцип обезболивания – раннее и нарастающее. Для уменьшения периода потуг, накладывают акушерские щипцы; для профилактики кровотечения вводят утеротоники.

Кесарево сечение

Кесарево сечение – это далеко не самый оптимальный способ родоразрешения при кардиальной патологии. Возникающие при кесаревом сечении гемодинамические волны, способны ухудшить состояние женщины.

Существуют строгие показания к операции при кардиальной патологии:

• бактериальный эндокардит;
• пороки с левожелудочковой сердечной недостаточностью;
• наличие акушерской патологии.

Послеродовый период

Ранний послеродовый период

Один из очень сложных периодов для женщины – это конец второго и начало послеродового периода. Вследствие резкого падения внутрибрюшного давления, возникает гемодинамическая волна. Здесь возможно:

• резкое снижение АД и развитие коллапса, вследствие недостаточной насосной функции сердца;
• развитие отека легких вследствие острой левожелудочковой недостаточности.

Поздний послеродовый период

Поскольку в этот период существует опасность кровотечений, тромбозов, обострения ревматической болезни, режим пребывания у таких пациенток – постельный.

Выписка из роддома откладывается до стабилизации состояния. Может ли женщина кормить ребенка грудью, решается отдельно.

Показания для прерывания беременности у женщин с пороком сердца

При первой госпитализации, после обследования наблюдения за состоянием беременной, если возникают сомнения в благополучном исходе гестации и есть противопоказания к вынашиванию, созывается консилиум, рассматривающий все возможные последствия данной гестации. Если консилиум решит, что необходимо прервать беременность, то это решение официально оформляют и извещают об этом женщину. Если женщина категорически против аборта, гестацию пролонгируют.

Беременность можно прервать, при наличии показаний, на любом сроке. Метод прерывания беременности по поводу порока сердца на больших сроках – малое кесарево сечение. Но при позднем прерывании беременности, женщина может погибнуть, поэтому чаще беременность пролонгируют.

Решение женщины, имеющей порок сердца, родить ребенка, должно быть обдуманным и взвешенным. В случае отсутствия тяжелых анатомических дефектов, признаков недостаточности и активного ревмокардита, родить здорового ребенка при современном уровне медицины, вполне возможно. Пороки сердца и беременность вовсе не взаимоисключающие понятия.