Адсорбенты при почечной недостаточности

Адсорбенты при почечной недостаточности

Дяченко В.Н, Россихин В.В., Васюк А.Н., Храмцов В.М., Приходько Р.Ф.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНТЕРОСОРБЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является осложнением и основной причиной летальных исходов при многих урологических заболеваниях, в частности при мочекаменной болезни. Сегодня около 80% больных с нарушением функции почек вынуж­дены лечиться консервативно, но методы подобного лечения при ХПН дают кратковре­менный и нестойкий эффект. Способность пищеварительного канала к выведению азотистых шлаков неоднократно использовалась при лечении ХПН. Для связывания веществ, обусловливающих уремическую ин­токсикацию, и их последующего выведения из просвета кишечника стали применять специальные вещества, названные энтеросорбентами . Вначале в качестве энтеросорбентов применяли уже извест­ные вещества (поглотители) — активированный уголь и окислен­ный крахмал.

Метод энтеросорбции с помощью сорбен­тов СКН прост, неинвазивен , достаточно эффективен. Однако стоимость углей СКН высока. Альтернативой может выступать полимер полиметилсилоксан (ПМС, энтеральная форма под названием энтеросгель ). Способность энтеросгеля связывать в пищеварительном канале мочевину, креатинин , другие токсические метаболиты послужила основанием использовать его для лечения урологических больных с ХПН в целях энтерального снижения уремической интоксикации. Нами энтеросгель был применен у 34 больных с мочекаменной болезнью. Показанием к его назначению являлось наличие у больных ХПН различной стадии.

По возрасту больных (14 мужчин и 20 женщин) распределили следующим образом: от 20 до 30 лет— 2 больных, от 31 года до 40 лет — 6, от 41 года до 50 лет — 8, сраршет 51 года -18; 76,6% больных было в возрасте старше 40 лет.

Распределение больных по стадии тяжести ХПН: I стадия — 4 больных, I — II —4, II —8, II — III —12, III —4, III — IV —2 па­циентов.

Энтеросгель назначали в зависимости от массы тела больного и стадии ХПН в дозе от 15 до 45 мл на прием 3 раза в сутки между приемами пищи и лекарства. У 3 больных в целях увеличения элиминации азотистых шлаков при недостаточном эффекте энте­росгеля в ходе энтеросорбции дозу энтеросгеля увеличивали. Перед употреблением сорбент разводили водой или изотоническим раст­вором хлорида натрия в соотношении 1 : 1 или 1 : 2.Энтеросгель применялся как самостоятельный метод дезинтоксикационной терапии, так и в комплексе с традиционными инфузионно-дезинтоксикационными методами. Курс энтеросорбции соста­вил в среднем 12—14 дней. Такая длительность была установлена нами как оптимальная, так как за это время эффективность энте­росгеля проявлялась наиболее полно, а в случае отсутствия эф­фекта в течение 12—14 дней дальнейший прием энтеросгеля к по­ложительным результатам не приводил.

Эффективность энтеросгеля оценивали по 2 группам показате­лей: I — субъективные (клинические), и II — объективные (лабо­раторные). Ко II группе показателей относили следующие: уровень мочевины, креатинина , общего белка, били­рубина, ACT , АЛТ, данные радионуклидной ренографии (РРГ).

Перед назначением знтеросгеля определяли и фиксировали все критерии оценки состояния больного. Ежедневно контролировали все субъективные показатели. Лабораторные исследования повто­ряли каждые 3—4 дня.

Энтеросорбцию как самостоятельный метод дезинтоксикации проводили у 8 больных мочекаменной болезнью, ранее лечившихся консервативно. Энтеросгель в качестве монопрепарата назначали на 10—12 дней. Исходный уровень креатинина составлял 0,14— 0,35 ммоль /л. У всех 8 больных улучшилось общее состояние, уменьшилась утомляемость, жажда, тошнота, сухость слизистых оболочек, повысился аппетит. Уровень электролитов — калия, нат­рия, хлора — во время энтеросорбции был в пределах нормы и су­щественно не изменялся. Показатели мочевины и креатинина либо нормализовались, либо значительно снизились уже на 5—6-й день. Побочного действия, осложнений у данных больных во время энте­росорбции не наблюдали.

У 26 больных мочекаменной болезнью, калькулезным пиело­нефритом , ХПН энтеросгель применяли в комплексе с традицион­ной инфузионно-дезинтоксикационнои терапией. 12 больных (мужчин — 6, женщин — 6 в возрасте от 28 до 60 лет) двухсторонним уролитиазом , 14 — рецидивным НЛ были опе­рированы. Длительность ХПН от 0,5 года до 6—7 лет. РРГ-показатель Винтера у этих больных составлял 68—80%. Азотемия пе­ред операцией наблюдалась у 10 (83,3%) больных. Исходный уровень мочевины колебался от 9,9 до 25,31 ммоль /л, креатинина — от 0,22 до 0,643 ммоль /л. 10 больных оперированы в плановом порядке, 4 — в неотложном из-за обострения калькулезного пиело­нефрита .

У 2 больных в предоперационный период проводили дезинток-сикационную монотерапию энтеросгелем по 30 мл 3 раза в сутки. Исходный уровень мочевины—10,82 ммоль /л, креатинина — 0,235 ммоль /л. Контрольное биохимическое исследование, проведен­ное на 6-е сутки, показало, что уровень мочевины и креатинина сыворотки крови нормализовался. У всех 12 больных оперативное вмешательство заключалось в удалении конкремента путем пиело-или (и) нефролитотомии , нефростомии . Учитывая предоперацион­ную азотемию и то, что в результате операционной травмы функ­ция почек временно ухудшается, в послеоперационный период с первых суток проводили дезинтоксикационную терапию путем инфузии растворов глюкозы, сорбитола , солевых растворов, гемо-деза , эуфиллина , мочегонных средств.

Учитывая энтеральный путь введения, энтеросгель назначали после восстановления перистальтики, обычно на 3—5-й день после операции в целях ускорения снижения уремической интоксикации.

У двух больных ( операцию проводили под перидуральной анестезией), у которых перистальтика кишечника практически не страдала, энтеросгель назначали с первых суток после операции. Курс энтеросорбции составил от 9 до 14 дней, в среднем 12 дней. Пять больных получали энтеросгель в дозе 90 мл/ сут , 1 — 135 мл/ сут . Эффективность энтеросгеля оценивали по результатам, полученным у этих больных, и в сравнении их с таковыми у лиц контрольной группы (больные с ХПН, оперированные, но не полу­чавшие энтеросгель , дезинтоксикационную терапию им проводили традиционными инфузионными средствами).

У 8 из 12 больных, получавших комплексную дезинтоксикаци­онную терапию, клинические показатели нормализовались. У боль­ной с ХПН I стадии они были нерезко выражены, и поэтому суще­ственной регрессии их не отмечалось; у 2 пациентов с ХПН II — III стадии, несмотря на проводимую терапию, состояние сущест­венно не улучшилось.

У всех больных уровень калия, натрия, хлора в сыворотке крови был в пределах нормы и существенно не менялся. При сценке динамики уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови у 8 из 12 больных получен положительный результат. У 4 больных в послеоперационный период из-за плохой переноси­мости инфузий (пирогенные реакции) вли­вания отменили и назначили энтеросгель , что привело к значи­тельному (в 1,5—2 раза) снижению азотемии: исходный уровень составил 1,65—14,98 ммоль /л, креатинина — 0,235—0,339 ммоль /л; конечный — 6,83—12,1 ммоль /л, 0,118—0,25 ммоль /л соответствен­но. У 2 больных, которым по тем же причинам инфузий отменили, уровень азотистых шлаков продолжал неуклонно снижаться. Исходный уровень мочевины составил 18,31—19,0 ммоль /л, креати­нина — 0,323—0,47 ммоль /л, конечный — 9,16—16,65 ммоль /л и 0,206—0,294 ммоль /л соответственно. У 2 больных были получены данные об уровне азотистых шлаков после окончания курса энте­росорбции (больных задержали в клинике для проведения курса перфузии полосной системы почки). Уровень азотистых шлаков был повышен и составлял: мочевины — от 6,83—9,16 до 12,32 ммоль /л, креатинина — от 0,118—0,266 до 0,222— 0,235 ммоль /л. Применение энтеросгеля в комплексной терапии по­зволило ускорить на 2—3 сут процессы дезинтоксикации , быстрее ликвидировать клинические проявления азотемии, ограничить объем вводимых внутривенно препаратов без ущерба для больного. У 4 больных эффекта от проводимой терапии мы не получили, у одного больного с ХПН I стадии уровень азотистых шлаков был близок к норме, выраженной регрессии его не наблюдалось. У одного больного, принимавшего энтеросгель в дозе 135 мл/ сут , наблюдали задержку стула, что потребовало назначения очисти­тельной клизмы. У 2 больных на 7-8-е сутки приема сорбента возникло обострение хронического панкреатита. Им была назначена консервативная терапия.

14 больным с мочекаменной болезнью, калькулезным пиело­нефритом , ХПН оперативное вмешательство было противопоказа­но. Они получали комплексную дезинтоксикационную терапию.

Анализ полученных данных (по сравнению с контролем) сви­детельствует, что эффективность энтеросгеля у этих больных была невысокой. При ХПН I , I — II стадии добавление энтеросгеля к традиционной инфузионной дезинтоксикационной терапии пре­имуществ не дает (по сравнению с контролем), у 2 больных на­блюдали нарастание уровня креатинина в сыворотке крови с 0,14 до 0,206 ммоль /л. Еще у 2 пациентов с ХПН III — IV стадии (КФ—12 мл/мин) в результате комплексной терапии удалось снизить уровень креатинина с 0,58 до 0,44 ммоль /л, таким образом значительно улучшив состояние больного: уменьшились тошнота, жажда, сухость слизистых оболочек, кожный зуд. Одна­ко обострение калькулезного пиелонефрита , пирогенные реакции на внутривенное введение препаратов и вынужденная в связи с этим их отмена привела к повышению уровня креатинина до 0,522—0,54 ммоль /л. Однако общее состояние больного при этом практически не изменилось. У 2 больных с ХПН III стадии, не­смотря на проводимую комплексную терапию, наблюдали подъем уровня мочевины с 20,4 до 23,3 ммоль /л, креатинина — с 0,47 до 0,64 ммоль /л. Изменения общего состояния при этом больной не отмечал. Из 14 больных этой группы только у 2 комплексная тера­пия была эффективна, у 4 — результат был отрицательным (на­блюдали рост уровня азотистых шлаков), у остальных 8 — изме­нений не отмечено.

Анализируя результаты применения энтеросгеля , следует отме­тить, что у 20—25% больных на 3-й—4-е сутки происходил вре­менный незначительный (на 5—7%) подъем уровня мочевины в сыворотке крови, что, возможно, связано с улучшением дезинток­сикационной функции печени.

Из 34 больных положительный эффект получен у 20 (58,8%), отрицательный — у 4 (11,7%). Результат расценен как нулевой — у 10 (29,5%).

Следовательно, энтеросгель может быть использован в качестве энтерального детоксиканта для лечения больных с ХПН.

Преимущества энтеросгеля по сравнению с традиционными средствами детоксикации следующие: он обладает высокой эффектив­ностью; применение его не связано с инвазивностью , препарат безвреден, хорошо переносится.

Доза сорбента зависит от массы тела больного и стадии ХПН (в среднем 90 мл/ сут , в некоторых случаях — до 135 мл/ сут ).

У больных, не подлежащих хирургическому лечению, энтеросгель можно назначать длительными курсами (не только в стацио­наре, но и амбулаторно ). Диспансерное наблюдение этих больных сможет предотвратить нарастание азотемии и прогрессирование почечной недостаточности.

Энтеросорбенты. Список препаратов: натуральные пищевые, с кремнием, 4 поколения. Названия, инструкция, применение

Ученые считают очистку организма от вредных веществ одним из главных процессов для сохранения здоровья. На сегодняшний день энтеросорбенты имеют огромный список препаратов, отличающихся ценой, составом и свойствами.

Что такое энтеросорбенты

Энтеросорбенты — это медикаментозные средства, различные по своему составу и свойствам, которые связывают отравляющие (вредные, токсические) вещества в желудочно-кишечной системе, благодаря свойству адсорбции (поглощению, всасыванию и удерживанию отравляющих веществ).

Главная особенность препаратов данного ряда — процесс связывания вредных веществ проходит без химических реакций и не влияет на биохимию крови.

В основе адсорбции находится процесс естественного всасывания жидкости из сосудов в кишечник с помощью ворсинок. Отравляющие вещества, попавшие в кровь, при контакте с энтеросорбентом, впитываются в него, и выводятся из организма.

Доказана эффективность энтеросорбентов при лечении эндотоксикоза (отравлений) благодаря способности кишечных ворсинок проводить все элементы среднего молекулярного веса, к которым относятся токсические образования.

Показания к применению

Показания к использованию энтеросорбентов выходят из их основных принципов действия:

• Вывод отравляющих соединений, попавших в желудочно-кишечную систему извне.
• Высасывание вредных веществ из крови.
• Вывод токсинов из пищеварительных соков.
• Вывод отравляющих элементов, которые образуются в желудочно-кишечной системе (индол, скатол).
• С диетической целью благодаря выборочному связыванию аминокислот и желчных кислот.
• Связывание и вывод активных ферментов.
• Помощь при выводе из организма непереваренных остатков.
  
• Поддержка каталитических эффектов (ускорение химических процессов) в организме.

Дополнительно энтеросорбенты используется в качестве средства:

• для структуризации содержимого кишечника;
• оказания бактерицидного эффекта;
• устранения благоприятной атмосферы в кишечнике для размножения патогенных микроорганизмов;
• создание обволакивающего и цитопротекторного воздействия;
• для связывания микробов и вирусов;
• с целью улучшения усваивания пищевых продуктов.

Виды энтеросорбентов

По форме выпуска энтеросорбенты различаются:

• в капсулах;
• в виде порошка для растворения и приема внутрь;
• в таблетках;
• в виде паст и гелей;
  
• в гранулированной форме.

По химическому составу энтеросорбенты классифицируются:

• углеродные (с активированным углем);
• кремнийсодержащие (с коллоидным диоксидом кремния);
• натуральные органические или пищевые (с повидоном, пектином, палыгорскитом, каолином);
• комбинированные.

Воздействие на организм

Энтеросорбенты (список препаратов, цены и состав будут рассматриваться ниже) обладают тремя общими характеристиками, влияющими на их рекомендации к употреблению и эффективность действия.

Они следующие:

• Сорбционные свойства — количество вредных элементов, которое может связать лекарство в расчете на единицу веса.
• Способность всасывать различные по весу и размерам молекулы (клетки), что является более важным для энтеросорбентов, чем 1 пункт.
• Площадь, на которой активен энтеросорбент, по отношению к единице веса препарата (кв. м/г).

Остальные свойства данной группы препаратов характеризуются наличием дополнительных эффектов.

К ним относятся:

• степень токсичности;
• степень негативного механического действия на слизистые оболочки и другие ткани;
• биологическая совместимость.

Эти характеристики зависят от производителей, которые наделяют свою продукцию различными дополнительными свойствами:

• иммуномодулирующими;
• антиоксидантными;
• мембраностабилизирующими и адаптогеными.

Способ применения энтеросорбентов

Энтеросорбенты показаны к употреблению при наличии симптомов поражения желудочно-кишечной системы:

• болевой синдром в животе;
• понос;
• тошнота или рвота;
• диспепсия;
• лихорадка;

Энтеросорбенты показаны к употреблению при наличии симптомов поражения желудочно-кишечной системы. Список препаратов, приведенный ниже, поможет выбрать лучший вариант для каждой ситуации.

интоксикация организма;

аллергические проявления.

Способ применения зависит от следующих факторов:

• Лекарственной формы выпуска. Таблетки принимаются внутрь целиком не разжевывая, запивая жидкостью. Порошки и гранулы разводятся в жидкости и употребляются сразу же после приготовления. Пасты и гели растворяют в жидкости.
• Кратность приема зависит от формы выпуска препарата и его производителя.
• Дозировка определяется также фирмой изготовителем. Она чаще всего рассчитывается, исходя из массы тела больного.
• Длительность приема зависит от проявлений болезни или ожидаемого эффекта.

Углеродные энтеросорбенты

Углеродные энтеросорбенты производятся на основе активированного угля, а также углесодержащих волокон и гранул. Препараты на основе угля впитывают газы, токсические элементы, соли металлов, не расщепленные в организме лекарственные вещества. Сорбционные характеристики углеродных веществ не высоки, не избирательны.

Недостатком данного ряда является высокая вероятность травмирования слизистых оболочек желудочно-кишечной системы.

Не рекомендуется употребление углеродных сорбентов при наличии язвенных и эрозийных заболеваний желудка, геморроидальных кровотечений.

К списку углеродных препаратов относятся:

• Активированный уголь;
• Ультра-адсорб;
  
• Карбопект;
• Экстрасорб.

Кремнийсодержащие энтеросорбенты

К адсорбентам, содержащим кремний, относятся вещества натурального и искусственного происхождения. Такие препараты имеют высокие показатели сорбционных характеристик, большую площадь всасывания. Природные средства, кроме адсорбирующих характеристик, имеют еще и окутывающие свойства.

Представителями данного ряда являются:

• Белая глина (каолин);
• Смекта (смектит);
• Неосмектин (смектит).

Среди искусственных средств можно отметить:

Исскуственные энтеросорбенты имеют высокую связывающую способность, избирательное селективное действие, впитывают и выводят только средне молекулярные вредные элементы.

Пищевые энтеросорбенты

К пищевым энтеросорбентам относятся природные органические вещества с содержанием волокон:

Данный ряд препаратов не переваривается и не усваивается системой пищеварения (ферментами), однако они ферментируются кишечной микрофлорой.

Пищевые волокна характеризуются способностью впитывать, удерживать:

• жидкость;
• отходы жизнедеятельности бактерий;
• нитраты;
• нитриты;
• токсины.

Ряд имеет отличные сорбционные характеристики, большую площадь впитывания по отношению к единице веса вещества.

Представителями ряда являются:

• микрокристаллическая целлюлоза;
• Мультисорб;
• Фильтрум-СТИ;
• Полифепан;
• Зостерин Ультра.

К данному ряду относятся сорбенты, производимые из смол природного и синтетического происхождения, а также полимеров, липидов (неусвояемых организмом).

Отдельно можно отнести сюда аниониты, элементы связывающие выборочные вещества, которые характеризуются способностями:

• понижать кислотность желудка;
• впитывать пепсин и отходы жизнедеятельности бактерий;
• выводить желчные кислоты;
• впитывать микро элементы.

К ним относится препарат Холесенол.

Комбинированные энтеросорбенты

Комбинированные энтеросорбенты содержат более двух видов сорбентов или вмещают вспомогательные вещества:

• лактозу;
• витамины;
• пробиотики;
• желудочные ферменты;
• фруктоолигосахариды.

Вспомогательные компоненты расширяют спектр терапевтического воздействия лекарства, могут наделять его свойствами:

• иммуностимулирующими;
• антиоксидантными;
• улучшения пищеварения.

К таким средствам относятся:

Отравление

Отравление характеризуется острым болезненным состоянием, возникшим после попадания в желудочно-кишечную систему болезнетворных микроорганизмов.

Симптомами недуга служат:

• тошнота;
• рвота;
• диарея;
• общее недомогание;
• боли в животе схваткообразного характера;
• лихорадка или озноб;
• головная боль.

Первая помощь при отравлении — это промывание желудка кипяченой водой с последующим вызовом рвоты. Следующий этап — прием универсального сорбента. Так как чаще всего человек не знает возбудителя болезни, поэтому рекомендуется, при отравлениях выбирать препараты, поглощающие большинство токсических веществ.

К таким препаратам относятся:

• Сорбекс;
  
• активированный уголь;
• Энтеросгель;
• Смекта;
• Атоксил.

Энтеросорбенты (список препаратов), цены, состав и характеристики, принимаемые при отравлениях, сведено в таблицу:

Лечение хронической почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — состояние, развивающееся при хронических двусторонних заболеваниях почек вследствие постепенной необратимой гибели почечных клеток, характеризующееся нарушением функции почек. Основная функция почек – выделительная . Она заключается в выведении из организма чужеродных веществ и вредных конечных продуктов обмена, прежде всего азотистого или белкового, а также веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма, но образующихся в избыточном количестве.

В какой-то мере аналогичные функции выполняют и другие органы и системы, например, кожа, печень и легкие, но, в основном, желудочно-кишечный тракт. При нарушении выделительной функции почек потовые железы выполняют при этом заместительную (викарную) роль. Однако по сравнению с почками они выводят из организма незначительное количество воды, солей, продуктов белкового обмена. Через желудочно-кишечный тракт в физиологических условиях благодаря деятельности желез слизистой оболочки из организма выводятся вода, соли, кальций, магний и другие ионы, некоторые белковые вещества, а при нарушении выделительной функции почек — и продукты белкового обмена (креатинин, мочевина).

Однако первостепенная роль в выведении из организма продуктов, подлежащих удалению, принадлежит почкам. Снижение либо прекращение выделительной функции почек даже при нормальной деятельности других органов и систем сопровождается тяжелыми нарушениями в организме, нередко несовместимыми с жизнью. Эта функция почек не компенсируется никакими другими органами.

Утраченные функции нефрона (функциональная единица почек, в обеих почках около 2 млн нефронов) не восстанавливаются. Другие нефроны берут на себя функцию выбывших, поддерживая деятельность почек длительное время. Однако если патологический процесс выражен значительно, одновременно страдает множество нефронов, что приводит к быстрой потере функции почек. Когда утрачиваются функции одной почки, их выполняет другая, однако нередко поражаются одновременно обе почки. Почечная недостаточность развивается, когда остается менее 1/3 функционирующих нефронов.

В результате потери больших фильтрирующих поверхностей в крови начинают накапливаться продукты обмена, в основном азотистые шлаки, и развивается уремия («моча в крови»). Организм «вспоминает» о забытых выделительных функциях слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, конъюнктивы, кожи, мало используемых в физиологических условиях. И, как результат накопления кристаллов мочевины на слизистых оболочках и коже, появляются тошнота, рвота, потеря аппетита, зуд кожи, запах мочевины изо рта. Снижение аппетита и вследствие этого снижение поступления пищевых веществ приводит к тому, что организм начинает сжигать собственные резервы. У ребенка замедляется или останавливается рост, он не набирает массу тела, теряет мышечную массу.

Лечебный эффект Полисорба при хронической почечной недостаточности заключается в следующем. Наш кишечник окружен большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов, из которых продукты азотистого обмена (мочевина, креатинин) постоянно поступают на поверхность слизистой оболочки кишечника и всасываются обратно. Полисорб, проходя через кишечник, адсорбирует (связывает) эти вещества и выводит их из организма. Так как снижается концентрация вышеуказанных веществ в кишечнике, значит их меньше всасывается обратно в кровь и уменьшается их содержание в крови. Таким образом происходит очистка крови от азотистых соединений . Так как очищенная кровь проходит затем через все внутренние органы, она снова впитывает в себя токсины и другие вредные вещества, содержащиеся в них. Затем кровь снова очищается от этих токсинов по уже описанному механизму. При устранении шлаков из крови уменьшаются симптомы хронической почечной недостаточности.

Использование Полисорба в междиализный период дает возможность значительно отсрочить время проведения очередной операции гемодиализа. Полисорб не оказывает отрицательного влияния на уровень общего белка и альбуминов крови и показателей элетролитного баланса.

Курсы лечения Полисорбом составляют 20-25 дней, в суточной дозе 6-9 грамм (2-3 столовые ложки). По инструкции курсы можно повторять с интервалом 2-4 недели.