Глюкокортикоидная недостаточность симптомы

Надпочечниковая недостаточность

Под этим названием объединяют болезни, вызванные гипофункцией коры надпочечников. Клинические проявления надпочечниковой недостаточности обусловлены дефицитом глюкокортикоидов и (реже) дефицитом минералокортикоидов.

Этиология и классификация

А. Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) — это следствие первичного заболевания надпочечников, при котором разрушается более 90% клеток коркового вещества, секретирующих кортикостероиды.

Б. Вторичная надпочечниковая недостаточность обусловлена заболеваниями гипоталамуса или гипофиза, приводящими к дефициту кортиколиберина или АКТГ (или и того, и другого гормона одновременно).

В. Ятрогенная надпочечниковая недостаточность возникает при прекращении глюкокортикоидной терапии или быстром падении уровня эндогенных глюкокортикоидов на фоне длительного угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы экзогенными или эндогенными глюкокортикоидами.

Г. Надпочечниковая недостаточность может быть острой и хронической. Причины острой надпочечниковой недостаточности: быстрое разрушение коры надпочечников (например, при двустороннем кровоизлиянии в надпочечники), повреждение надпочечников при травме или хирургическом вмешательстве.

Хроническая надпочечниковая недостаточность

А. Этиология. Хроническая надпочечниковая недостаточность может быть первичной и вторичной; клиническая картина в этих случаях несколько различается. В последнее время самой распространенной причиной первичной надпочечниковой недостаточности является аутоиммунное поражение коры надпочечников (примерно 80% случаев). Аутоиммунное поражение надпочечников может сопровождаться другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями, например инсулинозависимым сахарным диабетом и гипотиреозом, а иногда и гипогонадизмом, гипопаратиреозом и аутоиммунным гастритом (аутоиммунный полигландулярный синдром типа I). В первой половине XX века ведущей причиной хронической первичной надпочечниковой недостаточности был туберкулез. В наши дни только 10—20% случаев первичной надпочечниковой недостаточности обусловлены туберкулезным поражением надпочечников.

Б. Клиническая картина

1. Симптомы, общие для первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, обусловлены в первую очередь дефицитом глюкокортикоидов и включают утомляемость, слабость, гипогликемию, потерю веса и желудочно-кишечные нарушения. При первичной надпочечниковой недостаточности поражаются и клетки клубочковой зоны коры надпочечников, секретирующие минералокортикоиды, что приводит к гипоальдостеронизму. Симптомы гипоальдостеронизма: потеря натрия, повышенное потребление соли, гиповолемия, артериальная гипотония, гиперкалиемия, легкий метаболический ацидоз. Поскольку при первичной надпочечниковой недостаточности гипофиз не повреждается, дефицит кортизола вызывает компенсаторное повышение секреции АКТГ и МСГ , что приводит к гиперпигментации кожи и слизистых. Гиперпигментация чаще всего заметна вокруг губ и на слизистой щек, а также на открытых или подвергающихся трению частях тела. При аутоиммунном поражении надпочечников могут одновременно наблюдаться множественные веснушки, разлитая гиперпигментация и витилиго. Секреция андрогенов также снижается, что приводит к уменьшению подмышечного и лобкового оволосения.

2. Вторичная надпочечниковая недостаточность не сопровождается гипоальдостеронизмом, поскольку синтез минералокортикоидов контролируется не АКТГ , а ренин-ангиотензиновой системой. Нет и гиперпигментации, поскольку уровни АКТГ и МСГ снижены. Важный признак вторичной надпочечниковой недостаточности — сопутствующие патологии, обусловленные дефицитом ЛГ и ФСГ , ТТГ или СТГ (соответственно вторичный гипогонадизм, вторичный гипотиреоз и задержка роста).

Гипоадреналовый криз (острая надпочечниковая недостаточность)

А. Этиология. Тяжелые инфекции, прием метирапона , травма или хирургическое вмешательство у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут спровоцировать гипоадреналовый криз.

Б. Клиническая картина. Высокая лихорадка, дегидратация, тошнота, рвота и падение АД , которое быстро приводит к обмороку. При дефиците минералокортикоидов наблюдаются гиперкалиемия и гипонатриемия. Дегидратация приводит к повышению АМК и (не всегда) к гиперкальциемии. Гипоадреналовый криз может быть вызван двусторонним кровоизлиянием в надпочечники, например при передозировке гепарина .

Ятрогенная надпочечниковая недостаточность. Длительное лечение глюкокортикоидами угнетает гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Устойчивость этой системы к экзогенным глюкокортикоидам у разных больных неодинакова. Обычные симптомы угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы после отмены глюкокортикоидной терапии: слабость, утомляемость, депрессия, артериальная гипотония. При тяжелом стрессе, если вовремя не увеличить дозу глюкокортикоидов, у больного может развиться гипоадреналовый криз. Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы иногда проявляется резкой слабостью во время или после незначительных стрессов или недомоганий, например при респираторных заболеваниях. Клинические симптомы могут отсутствовать, и только биохимические сдвиги (например, сниженная секреция кортизола в пробах с АКТГ ) свидетельствуют о недостаточности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Ятрогенную надпочечниковую недостаточность следует заподозрить в следующих случаях:

А. У любого больного, получавшего преднизон в дозе 15—30 мг/сут на протяжении 3—4 нед. У таких больных после отмены глюкокортикоидной терапии угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы может сохраняться в течение 8—12 мес.

Б. У любого больного, получавшего преднизон в дозе 12,5 мг/сут на протяжении 4 нед. Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы может сохраняться в течение 1—4 мес.

В. У любого больного с синдромом Кушинга после удаления аденомы или злокачественного новообразования надпочечника.

Г. У любого больного со снижением секреции кортизола в ответ на АКТГ , получающего глюкокортикоиды (независимо от дозы и продолжительности глюкокортикоидной терапии).

Лабораторная диагностика

А. Короткая проба с АКТГ . Используют синтетический аналог АКТГ — тетракозактид — мощный и быстродействующий стимулятор секреции кортизола и альдостерона. Пробу можно проводить в стационаре или амбулаторно, причем ни время суток, ни прием пищи не влияют на точность результатов.

а. Берут кровь для определения базальных уровней кортизола и альдостерона в сыворотке и АКТГ в плазме. Определение альдостерона и АКТГ помогает отличить первичную надпочечниковую недостаточность от вторичной.

б. В/в или в/м вводят 0,25 мг тетракозактида . Для в/в введения тетракозактид разводят в 2—5 мл физиологического раствора; продолжительность инфузии — 2 мин.

в. Через 30 и 60 мин после введения тетракозактида берут кровь для определения уровней кортизола (и при необходимости — альдостерона и АКТГ ).

2. Оценка результатов. В норме уровень кортизола после введения тетракозактида повышается не менее чем на 10 мкг%. Если базальная концентрация кортизола превышала 20 мкг%, результаты пробы недостоверны. Нормальная секреторная реакция позволяет с уверенностью исключить первичную надпочечниковую недостаточность. У больных со вторичной надпочечниковой недостаточностью реакция на тетракозактид обычно снижена, но иногда бывает нормальной. Первичную надпочечниковую недостаточность можно отличить от вторичной, измерив базальный уровень АКТГ и уровень альдостерона до и после введения тетракозактида . При первичной надпочечниковой недостаточности базальный уровень АКТГ повышен (обычно > 250 пг/мл), тогда как при вторичной он снижен или находится в пределах нормы. При первичной надпочечниковой недостаточности базальный уровень альдостерона снижен, а после введения тетракозактида секреция альдостерона не усиливается. При вторичной надпочечниковой недостаточности базальный уровень альдостерона в пределах нормы или снижен, но через 30 мин после введения тетракозактида концентрация альдостерона возрастает не менее чем на 111 пмоль/л.

Если секреторная реакция надпочечников на АКТГ не нарушена, но имеются клинические признаки вторичной надпочечниковой недостаточности, используют другие пробы, которые позволяют выявить снижение резерва АКТГ (например, пробы с метирапоном ).

Б. Короткая проба с метирапоно м

1. Цель: установить или подтвердить диагноз надпочечниковой недостаточности. Проба особенно полезна, когда есть основания подозревать вторичную надпочечниковую недостаточность. Метирапон — это ингибитор 11бета-гидроксилазы — фермента коры надпочечников, превращающего 11-дезоксикортизол в кортизол. Снижение уровня кортизола после введения метирапона стимулирует секрецию АКТГ , который активирует синтез глюкокортикоидов. Поскольку конечный этап синтеза кортизола блокирован метирапоном , происходит накопление непосредственного предшественника кортизола — 11-дезоксикортизола. Последний не подавляет секрецию АКТГ по принципу обратной связи, и потому уровни АКТГ и 11-дезоксикортизола продолжают повышаться. Измеряют концентрацию 11-дезоксикортизола в сыворотке или в моче (где он присутствует в виде тетрагидро-11-дезоксикортизола). Определение 11-дезоксикортизола в сыворотке — более чувствительный метод, поскольку содержание этого метаболита в крови возрастает в гораздо большей степени, чем в моче.

а. Метирапон дают внутрь в 24:00. При весе 90 кг — 3 г. Препарат принимают с едой, чтобы уменьшить тошноту.

б. На следующее утро в 8:00 определяют содержание кортизола и 11-дезоксикортизола в сыворотке.

3. Оценка результатов. В норме концентрация 11-дезоксикортизола после введения метирапона должна превышать 7,5 мкг%. При первичной или вторичной надпочечниковой недостаточности концентрация 11-дезоксикортизола не достигает 5 мкг%. Метирапоновая блокада считается полной при концентрации кортизола 20 мкг% указывают на полное восстановление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Если уровень кортизола в 8:00 > 10 мкг%, но реакция на АКТГ снижена, то при тяжелых сопутствующих заболеваниях могут вновь потребоваться экзогенные глюкокортикоиды. Эта потребность будет сохраняться до тех пор, пока секреторная реакция надпочечников на АКТГ не нормализуется.

Источник: Н.Лавин «Эндокринология», пер. с англ. В.И.Кандрор, Москва, «Практика», 1999

опубликовано 09/09/2011 13:16
обновлено 31/07/2013
— Болезни коры надпочечников

Глюкокортикоидная недостаточность симптомы

Надпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность, вызванная нарушением синтеза глюкокортикоидных гормонов клетками коры надпочечников, чаще всего обусловлена продолжительной гормональной терапией, истощением резервных возможностей коры надпочечников вследствие длительного стресса, интоксикации и гипоксии, встречающихся при длительно текущих хронических заболеваниях, в том числе и бронхиальной астме. Другим, более редким вариантом развития надпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности, является нарушение соотношения между основными гормонами, синтезируемыми корой надпочеников. Выяснилось, что под влиянием ряда факторов (хроническая гипоксия, метаболические нарушения) происходит уменьшение синтеза кортизола (основного глюкокортикоидного гормона человека) при одновременном увеличении синтеза кортикостерона, обладающего значительно меньшим противовоспалительным и антиаллергическим действием.

К факторам, способствующим снижению стероидогенной функции коры надпочечников, следует отнести нарушения взаимодействия в системе регуляции гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Хорошо известно, что регуляция синтеза глюкокортикоидов в норме осуществляется, в основном, по принципу отрицательной обратной связи, то есть снижение уровня кортизола в плазме крови ведет к увеличению синтеза кортикотропин-рилизинг-гормона (кортиколиберина) гипоталамусом и АКТТ-гипофизом. Проведенное на кафедре госпитальной терапии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова обследование 56 больных бронхиальной астмой с использованием малого дексаметазонового теста позволило выявить у 80% из них нарушение функционирования системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, которое было связано, по-видимому, с повышением порога чувствительности клеток гипоталамуса и гипофиза к ингибирующему действию глюкокортикоидов.

А это приводит к стимуляции синтеза глюкокортикоидов корой надпочечников на начальных этапах формирования бронхиальной астмы с последующим истощением резервных возможностей коры надпочечников при прогрессировании заболевания.

Одной из важных причин развития вненадпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности является повышенное связывание гормонов белками плазмы транскортином и альбумином. Синтетические стероиды связываются транскортином несколько слабее, чем гидрокортизон, что обусловливает их более легкое проникновение в ткани организма.

Данные литературы и результаты исследований, проведеннных на кафедре госпитальной терапии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, свидетельствуют о повышенном связывании глюкокортикоидов транскортином и снижении уровня свободной, биологически активной фракции гормонов у части больных бронхиальной астмой. Причины повышения активности транскортина недостаточно изучены (одной из них является увеличение уровня эстрогенов в плазме крови), однако совершенно очевидно, что этот фактор может служить одним из механизмов развития относительной глюкокортикоидной недостаточности при сохраненной или даже повышенной стероидогенной функции коры надпочечников.

Определенное значение в биологической инактивации гидрокортизона имеет также связывание его с клетками крови, прежде всего, эритроцитами.

Кроме описанных механизмов развития глюкокортикоидной недостаточности, у больных бронхиальной астмой имеет место тканевой или клеточный механизм ее формирования. По данным В.И. Пыцкого и наших собственных исследований,почти у 60% обследованных больных бронхиальной астмой отмечалось достоверное увеличение числа лимфоцитов, устойчивых к действию физиологических и фармакологических концентраций кортизола. Исследования, проведенные на кафедре госпитальной терапии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, позволили выявить достоверное снижение поглощения кортизола лифмоцитами у больных бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми лицами. Наиболее значительно кортизол-поглощение лимфоцитов было нарушено у больных инфекционно-зависимым и дисгормональным вариантами заболевания. По-видимому, уменьшение кортизолпоглощения лимфоцитов связано со снижением числа мембранных рецепторов глю-кокортикоидов, которым принадлежит, по современным представлениям, важная роль в проникновении гормона внутрь клетки и, реализации его биологических эффектов.

По-видимому, клеточный механизм развития глюкокортикоидной недостаточности у больных бронхиальной астмой проявляется раньше других механизмов, поскольку нарушения поглощения кортизола лимфоцитами были обнаружены у больных с предастмой и лиц с угрозой развития бронхиальной астмы.

Надпочечниковая недостаточность

Что такое надпочечниковая недостаточность?

Надпочечниковая недостаточность (гипокортицизм) возникает, когда надпочечники не вырабатывают достаточное количество гормона кортизола. У человека есть два надпочечника и расположены они чуть выше почек. Надпочечники взаимодействуют с гипоталамусом и гипофизом головного мозга. Кортизол помогает расщеплять жиры, белки и углеводы в организме. Эти органы также контролируют артериальное давление и влияют на работу иммунной системы.

Надпочечниковая недостаточность может быть первичной, вторичной или третичной:

1. Первичная недостаточность надпочечников. Она известна как болезнь Аддисона. Возникает, если надпочечники повреждены и не производят достаточно гормонов кортизола и альдостерона. Такое состояние встречается редко, однако возникнуть может в любом возрасте.
2. Вторичная надпочечниковая недостаточность. Данный тип недостаточности начинается, когда гипофиз не производит достаточного количества гормона АКТГ (адренокортикотропин). В результате надпочечники не вырабатывают достаточного количества кортизола.
3. Третичная надпочечниковая недостаточность. Она появляется в результате, когда гипоталамус не производит достаточного количества кортикотропин-рилизинг-гормона (или кортикотропин-рилизинг-фактор, сокращённо КРГ). В результате гипофиз не производит достаточно гормона АКТГ.

Что вызывает надпочечниковую недостаточность?

Первичная недостаточность надпочечников чаще всего возникает, когда иммунная система нападает на здоровые клетки надпочечников по ошибке, воспринимая их чужеродными. Другие причины могут включать:

• рак надпочечников;
• грибковая инфекция;
• туберкулезная инфекция надпочечников;
• наследственные нарушения эндокринных желез.

Недостаток адренокортикотропного гормона (АКТГ и другие названия: кортикотропин, адренокортикотропин, кортикотропный гормон) приводит к вторичной надпочечниковой недостаточности. Это может произойти, если больной принимает определенные синтетические глюкокортикоидны в течение длительного времени из-за проблем со здоровьем. Например, людям с астмой или ревматоидным артритом может потребоваться долгий прием преднизолона. Другие причины включают:

• опухоли гипофиза (как доброкачественные, так и злокачественные);
• потеря кровотока в гипофизе;
• гипофиз удален или проводилась лучевая терапия гипофиза при лечении опухолей;
• удалены части гипоталамуса.

Симптомы надпочечниковой недостаточности

У больного могут быть слабовыраженные симптомы и признаки, если он находится в состоянии физического стресса. Симптомы у каждого человека будут разными. Человек может испытывать следующие признаки:

• слабость;
• усталость и недостаток энергии (апатия);
• головокружение;
• темная кожа, часто на лице, шее и тыльной стороне рук (только при болезни Аддисона);
• голубовато-черный цвет вокруг сосков, рта, прямой кишки, мошонки, влагалища или других мест (только при болезни Аддисона);
• потеря веса;
• потеря жидкости (обезвоживание);
• отсутствие аппетита;
• боль в мышцах;
• расстройство желудка (тошнота);
• рвота;
• понос;
• низкое кровяное давление;
• низкий уровень сахара;
• у женщин нерегулярные или отсутствие менструации.

Если не лечить, надпочечниковая недостаточность может осложниться и привести к:

• cильным болям в животе;
• крайней слабости;
• низкому кровяному давлению;
• почечной недостаточности;
• шоку.

Эти симптомы могут выглядеть как другие проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к врачу для постановки диагноза.

Диагностика надпочечниковой недостаточности

Лечащий врач спросит о вашей истории болезни. Вам также понадобится сдать анализы. Тесты, которые могут диагностировать надпочечниковую недостаточность, включают:

• Анализы крови, мочи или слюны. Они могут показать уровень гормонов надпочечников и АКТГ, а также могут показать изменения уровня натрия и калия в крови.
• Визуальные исследования. К ним относятся рентгенография, ультразвуковое исследование и МРТ.

Лечение надпочечниковой недостаточности

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Терапия также будет зависеть от того, насколько серьезным является состояние.

Вам нужно будет принимать гормоны, чтобы заменить те, которые не вырабатываются надпочечниками, в основном кортизол.

Болезнь Аддисона может быть смертельной. Лечение часто начинается с видения внутривенных жидкостей и лекарств, называемых кортикостероидами. Больной может принимать эти лекарства перорально или в/в. Возможно, больному придется принять их всю оставшуюся жизнь.

Пациенту также может потребоваться принимать другие лекарства (флудрокортизоны). Это может помочь поддерживать нормальный уровень натрия и калия в организме.

Каковы возможные осложнения надпочечниковой недостаточности?

У человека могут быть внезапные серьезные симптомы. Это называется острой надпочечниковой недостаточностью или аддисоновским кризисом. Она может произойти, когда тело находится в состоянии стресса. Состояние может возникнуть по многим причинам, таким как болезнь, лихорадка, операция или обезвоживание.

Также может возникнуть кризис, если вы прекратите прием кортикостероидов или резко снизите количество лекарств. Симптомы аддисоновского кризиса включают те же симптомы надпочечниковой недостаточности или болезни Аддисона. Если аддисоновский кризис не лечится, он может привести к:

Жизнь с надпочечниковой недостаточностью

Больной должен принимать лекарства, как предписано врачом. Также люди с надпочечниковой недостаточностью должны всегда иметь при себе медицинскую карту или спец. бирку, которая может гарантировать, что человек получит правильное лечение в случае крайней необходимости.

Во время путешествий всегда носите с собой запасной комплект кортизола.

Когда следует звонить своему врачу?

Любое состояние, которое вызывает стресс вашего тела, может повлиять на то, сколько лекарств вам нужно. Позвоните своему врачу, если:

• У вас есть какие-либо заболевания, особенно лихорадка, рвота или диарея.
• Вы забеременели.
• Вам нужна операция.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас появятся внезапные тяжелые симптомы (аддисоновский кризис).

Ключевые моменты о надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона)

• Надпочечниковая недостаточность возникает, когда надпочечники не вырабатывают достаточное количество гормона кортизола. Есть 3 типа этого расстройства.
• Основной тип известен как болезнь Аддисона. Возникает редко, когда надпочечники не вырабатывают достаточное количество гормонов кортизола и альдостерона.
• Вторичный тип возникает, когда гипофиз не вырабатывает достаточное количество гормона АКТГ. Надпочечники тогда не производят достаточно кортизола.
• Третичный тип возникает, когда гипоталамус не производит достаточного количества кортикотропин-рилизинг-гормона. Тогда гипофиз не производит достаточно АКТГ.
• Легкие симптомы могут быть видны только тогда, когда человек находится в состоянии физического стресса. Другие симптомы могут включать слабость, усталость и недостаток энергии, а также потерю веса.
• Больному нужно будет принимать гормоны, чтобы заменить те, которые надпочечники не вырабатывают.

Прогноз варьируется в зависимости от различных этиологий, но, как правило, коррелирует с быстрой диагностикой и медицинской помощью. Летальных исход — это редкое явление, когда пациенты получают адекватную медицинскую помощь.

Заключение

Надпочечниковая недостаточность — это сложный и многофакторный синдром, который в клинической практике может быть трудно диагностирован, особенно в экстренных ситуациях и врачами-неспециалистами. Для обеспечения оптимального диагностическо-терапевтического подхода необходимо уделять большое внимание признакам и симптомам, зачастую неспецифическим, а иногда и недооцениваемым. Имеющиеся данные подчеркивают важность стандартизированного подхода для осознанного и надлежащего лечения, особенно детей, страдающих надпочечниковой недостаточностью.

Для предупреждения надпочечникового криза необходимо проведение адекватной заместительной гормональной терапии при хронической недостаточности коры надпочечников и других заболеваниях, требующих постоянного приема кортикостероидов.

Ни в коем случае нельзя самостоятельно прекращать приём кортикостероидов или снижать их дозировку. Необходимо постоянно поддерживать контакт с врачом-эндокринологом, который корректирует дозу лекарства в зависимости от физической активности и состояния здоровья пациента.

Глюкокортикоидная недостаточность симптомы

2. Каковы причины первичной надпочечниковой недостаточности?

Наиболее частой причиной недостаточности надпочечников является аутоиммунный адреналит, который может затрагивать только надпочечниковые железы, но может быть и частью полигландулярного аутоиммунного синдрома. Инфекционный адреналит, обусловленный туберкулезом или глубокой микотической инфекцией, также может привести к надпочечниковой недостаточности. У лиц, инфицированных ВИЧ, цитомегаловирусные или ВИЧ-адреналиты в редких случаях протекают со снижением продукции глюкокортикоидов или минералокортикоидов.

Острая с молниеносным течением надпочечниковая недостаточность, обусловленная двусторонними геморрагиями в надпочечники, может развиться при сепсисе или после антикоагу-лянтной терапии. Хотя часто встречаются двусторонние метастазы карцином легких, молочных желез и кишечника, они редко приводят к недостаточности надпочечников, поскольку для развития гипофункции необходимо замещение опухолью более 90% железистой ткани. Наконец, некоторые медикаменты могут уменьшать уровень циркулирующих надпочечниковых стероидов путем ингибирования одного или нескольких стероидогенных ферментов или путем увеличения скорости метаболического клиренса стероидов. Кетоконазол и аминоглютетимид обладают первым из перечисленных воздействий, а рифампин является примером второго механизма воздействия. Как правило, однако, недостаточность надпочечников не развивается даже при введении больших доз медикаментов, или когда предшествующее состояние надпочечников больного способствовало уменьшению их секреторных возможностей.

3. Каковы причины вторичной или третичной недостаточности надпочечников?

В типичных случаях вторичная недостаточность надпочечников развивается как в результате снижения выработки кортикотропных гормонов передней долей гипофиза, так и в результате нарушения целостности ножки гипофиза. Вторичная падпо-чечниковая недостаточность обычно развивается одновременно с пангипопитуита-ризмом, но описана также и изолированная недостаточность АКТГ врожденного или аутоиммунного характера. Чаще всего пангипопитуитаризм возникает при объемных процессах в области турецкого седла.

Первичные опухоли гипофиза, краниофарин-гиомы или, в редких случаях, метастазы карцином молочных желез, простаты или легких могут инфильтрировать и разрушать кортикотропные клетки. Аневризмы внутренней сонной артерии также могут проникать в пространство турецкого седла; инфильтративные заболевания, такие как гистиоцитоз X или саркоидоз, также могут быть причиной вторичной надпочечниковой недостаточности. Инфицирование возбудителями туберкулеза и гистоплазмоза приводит к снижению функции передней доли гипофиза. Тяжелые травмы головы с разрывом ножки гипофиза, а также чрезмерная кровопотеря, приводящая к шоковому состоянию во время родов (синдром Шихана), или геморрагии в аденому гипофиза (апоплексия гипофиза) могут приводить к пангипопитуитаризму.

Лимфоцитарный гипофизит, иные аутоиммунные нарушения также вызывают вторичную недостаточность надпочечников. Уменьшение продукции АКТГ может возникнуть после операции на гипофизе или спустя 5-10 лет после облучения гипофизарной ямки 4 800-5 200 R как метода лучевой терапии При опухоли гипофиза. Наиболее частой причиной третичной недостаточности надпочечников является длительное использование подавляющих доз глюкокортикоидов, например, использование преднизона в лечении ревматических заболеваний или воспалительных процессов. Подавление КРГ с последующей недостаточностью надпочечников является Парадоксальным последствием успешного лечения синдрома Кушинга. Снижение функции гипоталамуса возможно также при различных опухолях, инфильтративных поражениях и в результате облучения мозга.

4. Какие симптомы часто развиваются при недостаточности надпочечников?

Большинство симптомов недостаточности надпочечников относительно неспецифичны. Почти универсальными жалобами являются слабость, повышенная утомляемость и анорексия. У большинства больных отмечаются также малые желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, неясная боль в животе или запоры. В некоторых случаях гастроинтестинальные симптомы могут быть преобладающими и в результате затрудняют принятие верного решения относительно обследования и ведения пациента. Могут также наблюдаться симптомы ортостатической гипотензии, артралгии, миалгии и повышенное стремление к употреблению соли. Психические симптомы могут варьировать от незначительного ухудшения памяти до явно выраженного психоза.

5. Опишите признаки недостаточности надпочечников.

У всех больных с недостаточностью надпочечников отмечается потеря веса. У 90% больных с первичной надпочечниковой недостаточностью наблюдаются гиперпигментации, обусловленные в основном повышенным содержанием АКТГ или родственных пептидов. Гиперпигментация может быть генерализованной или локализуется на местах, подверженных механическому травмированию, например, на локтях, коленях, над суставами пальцев и на слизистой оболочке щек. Часто пигментируются свежие шрамы, увеличивается количество веснушек. Витилиго, протекающее с потерей пигмента кожи, может быть сопутствующим заболеванием у 10-20% больных с аутоиммунным адреналитом. При первичной и вторичной недостаточности надпочечников часто отмечается гипотензия. Выпадение волос в аксиллярных впадинах и на лобке чаще встречается у женщин вследствие уменьшения выработки андрогенов в надпочечниках. Примечательная особенность — кальцификация ушных хрящей — может сопровождать длительно существующую недостаточность надпочечников любого происхождения.

6. Какие изменения лабораторных показателей выявляются при недостаточности надпочечников?

Наиболее частыми нарушениями являются гипонатриемия и гиперкалиемия. У больных может также развиваться нормоцитарная нормохромная анемия, в мазках периферической крови отмечают эозинофилию и лимфоцитоз. Преренальная азотемия, вторичная по отношению к уменьшению объема циркулирующей крови, отмечается чаще при первичной недостаточности надпочечников, а гипогликемия является более типичной находкой при вторичной дисфункции. Умеренная гиперкальциемия развивается менее чем у 10% больных. Часто фиксируют незначительное повышение содержания ТТГ (как правило, 20 мкг/дл (560 нмоль/л) абсолютно исключает этот диагноз. Без стресса уровень утреннего кортизола > IQ мкг/дл в целом свидетельствует об интактности системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, но такое же содержание кортизола бывает и у больных со сниженными функциональными возможностями этой системы. Зачастую необходимо произвести дополнительное обследование (см. ниже).

10. Какие тесты помогают дифференцировать первичную, вторичную и третичную недостаточность надпочечников?

Если врач располагает надежными методиками, и если пробы крови для исследования получают и хранят надлежащим образом (это два важных «если»), то определение уровня АКТГ позволяет четко дифференцировать первичную надпочечниковую недостаточность и другие причины. Тест кратковременной стимуляции АКТГ (кор-тросином) подтверждает диагноз надпочечниковой недостаточности; однако он не позволяет уточнить взаимодействие в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Пролонгированная инфузия АКТГ (2-5 дней) позволяет различить гипокортизолемию, вызванную деструкцией надпочечников, и атрофию надпочечников вследствие уменьшения трофического влияния АКТГ на надпочечниковые железы. Инфузии кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ) позволяют различить гипофизарную и гипоталамическую этиологию поражения, но из-за дефицита этого препарата тестирование с КРГ выполняется только в немногочисленных специализированных центрах.

В любом случае, в течение всего срока диагностического обследования больной нуждается в тщательном наблюдении. Нельзя забывать о введении замещающих доз глюкокортикоидов во время тестирования метаболизма, а также о том, что эндогенный АКТГ может быть подавлен экзогенным введением стероидов. Рекомендуется назначение дексаметазона, поскольку его используют в низких дозах, и это не влияет на результаты определения количества кортизола.

11. Какие мероприятия осуществляют при адреналовом кризе?

Должны быть предусмотрены пять следующих мероприятий: соль, сахар, стероиды, поддерживающие средства и поиск основного заболевания. Объем циркулирующей жидкости должен быть восполнен несколькими литрами физиологического раствора с 5% декстрозой. После забора крови для определения содержания кортизола и АКТГ следует немедленно ввести внутривенно 100 мг гидрокортизона (кортизола). Если гидрокортизон вводится в рекомендуемой дозе — 100 мг — каждые 6 часов, то дополнительного назначения минералокортикоидов не требуется. Некоторые специалисты считают необходимыми однократные введения дексаметазона (4 мг) при проведении первоначальных мероприятий по оказанию скорой помощи больному. Если провоцирующий фактор или осложнившееся заболевание находятся под контролем, то через 1-3 суток дозу глюкокортикоидов начинают постепенно снижать.

12. Как скоро должны быть начаты лечебные мероприятия у больного с подозрением на адреналовый криз?

Если оставить больного без медикаментозной помощи, адреналовый криз может привести к летальному исходу. При подозрении на адреналовый криз должны проводиться энергичные лечебные мероприятия; ударные дозы глюкокортикоидов безопасны, если они применяются краткосрочно. Формальное диагностическое обследование следует проводить позднее, когда состояние больного стабилизируется.

13. Какова врачебная тактика при хронической надпочечяиковой недостаточности?

Поддерживающая терапия при надпочечниковой недостаточности включает замещение обоих глюкокортикоидов и, при необходимости, минералокортикоидов. Гидрокортизон следует вводить в дозе 15-20 мг утром при пробуждении и 5-10 мг рано пополудни. Как альтернативный вариант, преднизон (2,5-7,5 мг) или декса-метазои (0,25-0,75 мг) могут быть даны одномоментно в вечернее время. При любой из этих схем необходимо назначение гидрокортизона (5-10 мг) в середине дня. Флудрокортизон (флоринеф) применяют в суточной дозе 0,05-0,2 мг в целях замещения дефицита альдостерона. Реакция на заместительную терапию легко поддается учету при условии тщательного измерения веса, артериального давления, .уровня электролитов крови и направленности сбора анамнеза для оценки общего состояния здоровья.

14. Нужно ли дополнительно вводить гормональные препараты больным с надпочечниковой недостаточностью в стрессовом состоянии?

Любой стресс, включая лихорадочное заболевание, травму, диагностические и хирургические мероприятия, может спровоцировать острый адреналовый криз. Поэтому заблаговременное введение дополнительных доз стероидных препаратов предотвратит возможную трагедию. При инфекционных заболеваниях в легкой или сред-нетяжелой форме достаточно бывает удвоить или утроить дозу глюкокортикоидов. Если заболевание протекает с рвотой, а также при появлении симптомов адренало-вого криза, больной должен быть госпитализирован для проведения интенсивных лечебных мероприятий. При тяжелом течении инфекционных заболеваний или проведении хирургических операций в условиях общей анестезии, как правило, требуется внутривенное введение гидрокортизона (100 мг каждые 8 часов). Ударные дозы глюкокортикоидов снижают быстро через 1 или 2 дня после ликвидации стрессовой ситуации. Поддерживающие дозы стероидов необходимы только при тяжелых и сред-нетяжелых травмах.

15. Опишите нефармакологические мероприятия для эффективного ведения больных с надпочечниковой недостаточностью.

Крайне важно должным образом проинструктировать пациента. Больной должен знать, что следует предпринимать при интеркуррентном заболевании. На случай ургентной ситуации должны быть наготове глюкокортикоиды для парентерального введения, например дексаметазон. Должна быть подготовлена предупреждающая информация для работников медицинских служб на случай, если больной с надпочечниковой недостаточностью не сможет самостоятельно изложить сведения о своей болезни.

16. Каковы сравнительные свойства наиболее часто применяемых стероидных препаратов?

Биологическая активность стероидных препаратов определяется разнообразными факторами, в том числе всасыванием, степенью сродства с кортикостероид-связывающим глобулином (КСГ), метаболизмом в печени и взаимодействием с внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами. Как правило, синтетические стероиды плохо связываются с КСГ и медленнее метаболизируются; они также обладают ббль-шим сродством к рецепторам глюкокортикоидов, чем кортизол. В следующей таблице приводятся сравнительные характеристики наиболее часто применяемых препаратов.

Сравнительное действие стероидных гормонов