Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий

• Рекомендуется, чтобы сети OKCcпST и их отдельные компоненты устанавливали измеримые показатели качества системы для измерения и сравнения этих показателей, проводили рутинные проверки и применяли стратегии для обеспечения того, чтобы каждый пациент с OKCcпST получал наилучшую возможную помощь в соответствии с принятыми стандартами и имел наилучшие возможные исходы. Показатели качества предназначены для измерения и сопоставления качества предоставления медицинских услуг и служат основой для инициатив по улучшению качества.

• Рекомендуется, чтобы сети OKCcпST и их отдельные компоненты устанавливали измеримые показатели качества системы для измерения и сравнения этих показателей, проводили рутинные проверки и применяли стратегии для обеспечения того, чтобы каждый пациент с OKCcпST получал наилучшую возможную помощь в соответствии с принятыми стандартами и имел наилучшие возможные исходы. Показатели качества предназначены для измерения и сопоставления качества предоставления медицинских услуг и служат основой для инициатив по улучшению качества.

перейти в каталог файлов

MINOCA — инфаркт миокарда без закупорки артерий

Инфаркт миокарда (ИМ) при отсутствии обструктивного коронарного атеросклероза (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries — MINOCA) — об этом виде ИМ стало известно не так давно, потому у медиков нет достаточного количества научно обоснованной информации о его патофизиологии, прогнозе и вторичной профилактике.

Однако есть версии, что в патогенезе этого состояния лежит эндотелиальная дисфункция, вследствие чего возникает вазоспазм эпикардиальных сосудов.

Распространенность MINOCA (данные разнятся) характеризуется цифрами 1-12%. При этом заболевание чаще встречается у женщин.

Согласно рекомендациям ЕSC, диагноз MINOCA устанавливается пациентам с симптоматикой острого инфаркта миокарда (ОИМ) непосредственно на основании проведенной коронарной ангиографии, основываясь на таких критериях:

• ишемические симптомы (боли в груди и/или одышка)
• положительные кардиоспецифические биомаркеры
• ишемические изменения на ЭКГ(изменения сегмента ST или острая блокада ЛНПГ)
• новые патологические зубцы Q
• нормальные коронарные артерии при ангиографии
• признаки гипокинезии участков миокарда на основе данных ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика этого заболевания желательна к проведению при ОИМ, миокардите а также кардиомиопатие Тако-Цубо. В этом существенно может помочь проведение коронарографии, МРТ сердца с гадолинием, ЭхоКГ и миокардиальная биопсия.

Стоит отметить,что прогноз MINOCA мало чем отличается от обычного ОИМ. Потому лечение должно соответствовать диагнозу ИБС.

Первой линией в терапии являются:

• бета-блокаторы
• статины
• нитраты
• антагонисты кальция (дигидроперидиновые).

Вторая линия терапии:

• предуктал
• ивабрадин
• ранолазин.

Также с успехом используют препараты, содержащие L-аргинин и карнитин.

Исследования диагноза MINOCA продолжаются, поэтому будем ждать новых открытий в этой области.

Мнение редакции может не совпадать с мнением автора.

Не занимайтесь самолечением.

В случае проблем со здоровьем, проконсультируйтесь с доктором.

Пресс-центр

Инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий (МИНОКА)

Сегодня, 28 марта, в Республиканском кардиологическом диспансере под руководством главного врача Ирины Ефимовой с участием заместителя главного врача, заведующих отделениями, врачей состоялась врачебная конференция.

Открывая мероприятие, Ирина Петровна подчеркнула важность проведения врачебных конференций, целью которых является повышение профессиональной компетентности специалистов, систематизированный анализ актуальных проблем в кардиологии и поиск путей их решения, а также информирование коллег о новых достижениях медицинской науки в лечении и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Врачебные конференции также способствуют сотрудничеству различных служб диспансера для решения проблем, объединению усилий всех врачей, всех подразделений учреждения для достижения общих целей по повышению качества оказания медицинской помощи пациентам.

С докладом «Инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий (МИНОКА)» на конференции выступил Воронин Александр Николаевич, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения кардиодиспансера. Озвученный доклад – это авторская работа Табаева Романа Георгиевича – заведующего отделением анестезиологии-реанимации и Воронина Александра Николаевича, подготовленная на основе изучения литературы и проводимых исследованиях об инфарктах миокарда при необструктивном поражении коронарных артерий.

Проводимые исследования российских и зарубежных ученых по данной тематике показали, что большинство современных рекомендаций, поиск инновационных методов лечения направлены на лечение и стабилизацию состояния пациентов с обструкцией коронарных артерий. В то же время нет никакой рекомендованной терапии для лечения пациентов с необструктивной болезнью коронарных артерий (кроме устранения симптомов и факторов риска), а ведь эти пациенты имеют неблагоприятный прогноз в отношении сердечно-сосудистых событий.

Было отмечено, что необструкивное поражение коронарных артерий со стабильной стенокардией имеют 30% мужчин и 60% женщин.

Как мужчины, так и женщины со стабильной стенокардией и интактными коронарными артериями, либо необструктивным поражением коронарных артерий имеют повышенный риск сердечно-сосудистых событий, чем в общей популяции без ишемической болезни сердца, даже после контроля традиционных сердечно-сосудистых факторов риска. Если у пациента со стенокардией коронарные артерии интактны риск сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смертность, инфаркт, инсульт, госпитализация по поводу сердечной недостаточности) повышен на 52%, при необструктивном поражение коронарных артерий — на 85%.

Чтобы установить конкретную причину МИНОКА, необходимы дополнительные исследования, это позволит стратифицировать риски и правильно назначить терапию.

Врачебные конференции в кардиодиспансере планируется проводить ежемесячно в первую и четвертую среду месяца.

Блог по клинической электрофизиологии

Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов

пятница, 23 марта 2018 г.

Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий

Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий

ЭКГ, показанная ниже, была записана врачом скорой у 37-летнего мужчины, который пожаловался на боль в груди без иррадиации. У мужчины не было значимого медицинского анамнеза. Каких-либо лекарств он не принимал. При поступлении была отмечена умеренная артериальная гипертензия и брадикардия Он был возбужден и весь буквально «дергался» . Примерно через 20 минут после поступления, на глазах у еще не уехавших врачей неотложки, доставивших его в клинику, у него развился эпизод фибрилляции желудочков. Он был реанимирован и доставлен в рентгеноперационную. Изменения коронарных артерий были минимальными, никаких стенозов или тромбов. Мне неизвестны результаты других исследований, в том числе тропонинов.

Что мы видим на ЭКГ?

• • • Ритм — синусовая брадикардия 48 уд/мин.
    • Интервалы PR, QTc и длительность QRS — нормальные.
    • ЭОС — также нормальная, и в прекардиальных отведениях наблюдается отчетливая прогрессия зубцов R.
    • Отмечается элевация ST I, aVL, V2 и V3 (с максимумом в V2) с реципрокной депрессией ST в III и aVF, причем реципрокность по амплитуде классически превышает прямые изменения.
    • Смещение сегментов ST сохраняет их относительно «нормальную» форму, выпуклостью вниз (провисающая).
    • Нет аномальной инверсии T или патологических зубцов Q.

Обсуждение. Хотя эта ЭКГ, безусловно, согласуется с диагнозом передне-бокового ИМ (ИМпST), на ангиограмме было обнаружено, что у пациента были «чистые» коронарные артерии. Любой пациент, жалующийся на боль в груди и имеющий изменения на ЭКГ, конечно же, должен быть обследован в отношении возможного острого ИМ и это почти наверняка «билет» на катетеризацию короанарных артерий. Наиболее острые инфаркты обычно вызваны разрывом нестабильной бляшки в ​​коронарной артерии, которая привела к тромбозу и к препятствию для кровотока в этой самой артерии. Обструкцию кровотока, тем не менее, могут вызвать и другие состояния, например спазм коронарной артерии. Даже если нет тромба, то несбалансированность потребности и возможности коронарного русла также может привести к повреждению сердечной мышцы. Общим термином для таких состояний (подтвержденных повышением тропонинов, эхокардиографией или катетеризацией) является «MINOCA» или «myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries». К сожалению, адекватного термина на русском языке нет, но возможно, ближе всего — «инфаркт миокарда без обструкции короанарных артерий». По общей статистике, доля таких случаев среди пациентов с ИМпST составляет около 10%. Существует много причин MINOCA, включая, но не ограничиваясь ими, спазм, кардиомиопатии или тромботические расстройства. Из-за соответствующих симптомов этого пациента и последующего эпизода фибрилляции желудочков, я совершенно уверен, что пациент был тщательнейшим образом обследован, но, к сожалению, у меня нет никаких результатов.
Примечание: я снова вижу элевацию ST V2 + aVL (перегородка+бок). Не скажу, что это моя любимая находка, но что-то такие случаи зачастили. Я вижу проблему в крупной 1-й диагональной коронарной артерии (1-я крупная ветвь ПМЖВ, кровоснабжающей свободную переднюю стенку ЛЖ, а также высокую боковую).

На мой взгляд, ишемическое повреждение достаточно локализовано, чтобы быть чем-то иным, кроме спазма. ИМХО, однако.

Спасибо Сергею Ковалеву, достаточно продвинутому врачу «скорой» за этот шикарный пример.

Интересующихся темой хочу адресовать к достаточно неплохой статье Sivabaskari Pasupathy «Myocardial Infarction With Non-Obstructive Coronary Arteries – Diagnosis And Management» (к сожалению — на английском и пока руки не дошли перевести. но это пока).

Риск развития инфаркта миокарда при необструктивном поражении коронарных артерий: результаты ретроспективного обсервационного исследования

Источник: Maddox T.M., Stanislawski M.A., Grunwald G.K., et al. Nonobstructive coronary artery disease and risk of myocardial infarction. JAMA 2014;312:1754—1763.

Предпосылки к проведению исследования

Предполагается, что при необструктивных формах коронарной болезни сердца (КБС) атеросклеротические бляшки (АБ) в коронарных артериях (КА) не приводят к нарушению коронарного кровотока или развитию симптомов стенокардии. Несмотря на то что такие изменения широко распространены и отмечаются у 10—25% больных, которым выполняют коронарографию (КГ), в медицинской литературе эти изменения обозначаются термином «клинически незначимая КБС». Однако такое отношение к необструктивной КБС может быть неправильным, поскольку результаты ранее выполненных исследований свидетельствовали о том, что большинство случаев разрыва АБ с развитием инфаркта миокарда (ИМ) отмечается в АБ, которые не обусловливают обструкцию КА.

Несмотря на высокую частоту выявления необструктивных поражений КА при выполнении КГ, до последнего времени было мало данных о влиянии таких поражений на прогноз. В ходе выполнения лишь небольшого числа исследований основное внимание уделяли больным с ИМ, у которых имелись необструктивные поражения КА, но имеется недостаточно данных о больных с таким поражением и стабильным течением КБС.

Следует отметить, что почти все регистры, в которых учитывались результаты КГ, включали только данные о больных с КБС и обструктивными поражениями КА. В ходе выполнения небольшого числа регистров, включавших данные о больных с необструктивной КБС, проспективно не оценивали частоту развития неблагоприятных клинических исходов. В то же время очевидно, что для уточнения риска развития неблагоприятных исходов и возможных терапевтических вмешательств требуется больше информации о больных с необструктивной КБС, в том числе, данные о частоте развития таких исходов, которые были бы получены проспективно.

Проверить гипотезу о том, что прогрессирование КБС от необструктивных до обструктивных форм сопровождается постепенным увеличением частоты развития ИМ и общей смертности.

Ретроспективное когортное исследование.

Материал и методы исследования

В анализ были включены данные обо всех больных, включенных в программу CART (Veterans Affairs Clinical Assessment, Reporting, and Tracking), у которых в период между октябрем 2007 г. и сентябрем 2012 г. в одной из 79 рентгеноперационных выполнялась плановая КГ в связи с предполагаемой КБС (боли в грудной клетке, стабильная стенокардия, ишемическая болезнь сердца или положительные результаты функциональных проб). В соответствии со стандартными определениями, необструктивная КБС диагностировалась при стенозе КА более чем на 20%, но менее чем на 50% в случае поражения ствола левой КА или более чем на 20%, но менее чем на 70% в случае поражения любой другой эпикардиальной артерии. Обструктивную КБС диагностировали при любом поражении КА на 50% или более в случае поражения ствола левой КА и/или на 70% или более в случае поражения любой другой КА. Отсутствие КБС определяли как отсутствие стеноза хотя бы на 20% или наличие лишь неровности контуров просвета КА.

В качестве основного показателя использовали частоту госпитализаций по поводу несмертельного ИМ после выполнения первой КГ. Кроме того, оценивали такие дополнительные показатели, как общая смертность в течение 1 года и комбинированный показатель частоты развития ИМ и общей смертности в течение 1 года.

Частоту развития ИМ, а также общую смертность и комбинированный показатель в течение всего периода наблюдения оценивали и сопоставляли с выраженностью КБС с помощью лог-рангового критерия и кривых Каплана—Мейера. Нестандартизованную частоту развития неблагоприятных исходов рассчитывали с помощью метода Каплана—Мейера для включения данных обо всех больных с использованием цензурированных данных. Регрессионную модель Кокса применяли для стандартизации с учетом ковариат, которые выбирали на основании результатов ранее выполненных исследований и клинической обоснованности. Все данные учитывали как цензурированные через 1 год после выполнения КГ. Данные о больных, у которых не было явных признаков КБС, использовали в качестве контроля.

Из 37 674 обследованных больных необструктивная КБС и обструктивная КБС диагностировалась у 22,3 и 55,4% соответственно. В течение 1 года умерли или были госпитализированы по поводу ИМ 845 и 385 больных соответственно. В отсутствие явных признаков КБС частота развития ИМ в течение года составляла 0,11% (при 95% ДИ от 0,10 до 0,2%) и увеличивалась прогрессивно при необструктивной КБС с поражением 1 КА до 0,24% (при 95% от 0,10 до 0,4%), с поражением 2 КА до 0,56% (при 95% ДИ от 0,3 до 1,0%) и с поражением 3 КА до 0,59% (при 95% ДИ от 0,3 до1,3%), а также при обструктивной КБС с поражением 1 КА до 1,18% (при 95% ДИ от 1,0 до 1,4%), 2 КА до 2,18% (при 95% ДИ от 1,8 до 2,6%) и 3 КА до 2,47% (при 5% ДИ от 2,1 до 2,9%). Результаты анализа, выполненного с учетом дополнительных факторов, также свидетельствовали об увеличении частоты развития ИМ с увеличением распространенности КБС. По сравнению с больными, у которых отсутствовали явные признаки КБС, в группе больных с необструктивной КБС и поражением 1 КА отношение риска развития ИМ в течение 1 года достигало 2,0 (при 95% ДИ от 0,8 до 5,1), при поражении 2 КА — 4,6 (при 95% ДИ от 2,0 до 10,5) и при поражении к 3 КА — 4,5 (при 95% ДИ от 1,6 до 12,5). При обструктивной КБС соответствующее отношение риска при поражении 1 КА достигало 9,0 (при 95% ДИ от 4,2 до 19,0), при поражении 2 КА — 16,5 (при 95% ДИ от 8,1 до 33,7) и при поражении 3 КА или обструктивной поражении ствола левой КА — 19,5 (при 95% ДИ от 9,9 до 38,2). Смертность в течение 1 года повышалась по мере увеличения распространенности КБС и была в диапазоне от 1,38% у больных без явной КБС до 4,3% у больных с поражением 3 КА или обструктивным поражением ствола левой КА. Результаты анализа, выполненного с учетом дополнительных факторов, свидетельствовали об отсутствии статистически значимой связи между необструктивным поражением 1 и 2 КА и смертностью, а также о наличии статистически значимой связи между необструктивной КБС с поражением 3 КА и смертностью (отношение риска 1,6 при 95% ДИ от 1,6 при 95% ДИ от 1,1 до 2,5). Кроме того, результаты такого анализа указывали на наличие статистически значимой связи между обструктивной КБС с поражением 1 КА и смертностью (отношение риска 1,9 при 95% ДИ от 1,4 до 2,6); такая же связь отмечена у больных с обструктивным поражением 2 КА (отношение риска 2,8 при 95% ДИ от 2,1 до 3,7) и у больных с обструктивным поражением 3 КА (отношение риска 3,4 при 95% ДИ от 2,6 до 4,4). Сходная связь отмечалась и для комбинированных показателей.

Наличие необструктивной КБС по сравнению с отсутствием явных признаков КБС сопровождается статистически значимым увеличением риска развития МИ и смерти в течение 1 года. Такие данные позволяют предположить клиническую значимость необструктивной КБС, что обусловливает необходимость клинических исследований для оценки эффективности вмешательств, направленных на улучшение прогноза у таких больных.