Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий

Перевод Жумабаева А. Е. І. Введение

Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий (ИМБОКА — MINOCA)

  • Среди 1-14% пациентов с ИМ обструкция коронарных артерий не выявляется. Наличие необструктивной ( 50% коронарных артерии

БЫСТРАЯ ОЦЕНКА СПОСОБНОСТЕЙ ЛЖ (АНГИОГРАФИЯ/ЭХОКГ

Подозрение диагноза и дальнейшее обследование

ЭхоКГ (перикардиальный выпот)

МРТ (миокардит, перикардит)

Эндомиокардиальная биопсия (миокардит)

ЭхоКГ (локальное снижение сократительной способности, источник эмболии)

Транспищевожная ЭхоКГ (овальное окно, септальный дефект)

ВСУЗИ/ОКТ (повреждение бляшки/диссекция)

Эргоновин/Тест Эча (спазм) Давление/Проводной допплер (микроваскулярнаядисфункция)

Транспищевожная ЭхоКГ (болезнь Такотсубо, другие)

Пробы крови Некардиологическоеобследование

Таблица 9. Диагностические критерии MINOCA

Диагноз MINOCA ставится сразу после коронарографии у пациента с признаками ОИМ, критерии следующие:

Универсальные критерии ОИМ

Необстуктивные коронарные артерий выявляются по заключению ангиографии, где должно быть описано о наличие стеноза 40% без признаков сердечной недостаточности, получающие низкодозированный аспирин и ингибиторы P2Y12 и высокоинтенсивные статины;

  • Доля пациентов с ФВ ЛЖ ≤ 40% и/или с признаками сердечной недостаточности, получающие низкодозированный аспирин, ингибиторы P2Y12, высокоинтенсивные статины, ингибиторы АПФ (или АБР ІІ) и бета-блокаторы;
    • Рекомендуется, чтобы сети OKCcпST и их отдельные компоненты устанавливали измеримые показатели качества системы для измерения и сравнения этих показателей, проводили рутинные проверки и применяли стратегии для обеспечения того, чтобы каждый пациент с OKCcпST получал наилучшую возможную помощь в соответствии с принятыми стандартами и имел наилучшие возможные исходы. Показатели качества предназначены для измерения и сопоставления качества предоставления медицинских услуг и служат основой для инициатив по улучшению качества.
    • Рекомендуется, чтобы сети OKCcпST и их отдельные компоненты устанавливали измеримые показатели качества системы для измерения и сравнения этих показателей, проводили рутинные проверки и применяли стратегии для обеспечения того, чтобы каждый пациент с OKCcпST получал наилучшую возможную помощь в соответствии с принятыми стандартами и имел наилучшие возможные исходы. Показатели качества предназначены для измерения и сопоставления качества предоставления медицинских услуг и служат основой для инициатив по улучшению качества.

    перейти в каталог файлов

    MINOCA — инфаркт миокарда без закупорки артерий

    Инфаркт миокарда (ИМ) при отсутствии обструктивного коронарного атеросклероза (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries — MINOCA) — об этом виде ИМ стало известно не так давно, потому у медиков нет достаточного количества научно обоснованной информации о его патофизиологии, прогнозе и вторичной профилактике.

    Однако есть версии, что в патогенезе этого состояния лежит эндотелиальная дисфункция, вследствие чего возникает вазоспазм эпикардиальных сосудов.

    Распространенность MINOCA (данные разнятся) характеризуется цифрами 1-12%. При этом заболевание чаще встречается у женщин.

    Согласно рекомендациям ЕSC, диагноз MINOCA устанавливается пациентам с симптоматикой острого инфаркта миокарда (ОИМ) непосредственно на основании проведенной коронарной ангиографии, основываясь на таких критериях:

    • ишемические симптомы (боли в груди и/или одышка)
    • положительные кардиоспецифические биомаркеры
    • ишемические изменения на ЭКГ(изменения сегмента ST или острая блокада ЛНПГ)
    • новые патологические зубцы Q
    • нормальные коронарные артерии при ангиографии
    • признаки гипокинезии участков миокарда на основе данных ЭхоКГ.

    Дифференциальная диагностика этого заболевания желательна к проведению при ОИМ, миокардите а также кардиомиопатие Тако-Цубо. В этом существенно может помочь проведение коронарографии, МРТ сердца с гадолинием, ЭхоКГ и миокардиальная биопсия.

    Стоит отметить,что прогноз MINOCA мало чем отличается от обычного ОИМ. Потому лечение должно соответствовать диагнозу ИБС.

    Первой линией в терапии являются:

    • бета-блокаторы
    • статины
    • нитраты
    • антагонисты кальция (дигидроперидиновые).

    Вторая линия терапии:

    • предуктал
    • ивабрадин
    • ранолазин.

    Также с успехом используют препараты, содержащие L-аргинин и карнитин.

    Исследования диагноза MINOCA продолжаются, поэтому будем ждать новых открытий в этой области.

    Мнение редакции может не совпадать с мнением автора.

    Не занимайтесь самолечением.

    В случае проблем со здоровьем, проконсультируйтесь с доктором.

    Пресс-центр

    Инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий (МИНОКА)

    Сегодня, 28 марта, в Республиканском кардиологическом диспансере под руководством главного врача Ирины Ефимовой с участием заместителя главного врача, заведующих отделениями, врачей состоялась врачебная конференция.

    Открывая мероприятие, Ирина Петровна подчеркнула важность проведения врачебных конференций, целью которых является повышение профессиональной компетентности специалистов, систематизированный анализ актуальных проблем в кардиологии и поиск путей их решения, а также информирование коллег о новых достижениях медицинской науки в лечении и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

    Читать еще:  Индикатор уровня давления в шинах

    Врачебные конференции также способствуют сотрудничеству различных служб диспансера для решения проблем, объединению усилий всех врачей, всех подразделений учреждения для достижения общих целей по повышению качества оказания медицинской помощи пациентам.

    С докладом «Инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий (МИНОКА)» на конференции выступил Воронин Александр Николаевич, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения кардиодиспансера. Озвученный доклад – это авторская работа Табаева Романа Георгиевича – заведующего отделением анестезиологии-реанимации и Воронина Александра Николаевича, подготовленная на основе изучения литературы и проводимых исследованиях об инфарктах миокарда при необструктивном поражении коронарных артерий.

    Проводимые исследования российских и зарубежных ученых по данной тематике показали, что большинство современных рекомендаций, поиск инновационных методов лечения направлены на лечение и стабилизацию состояния пациентов с обструкцией коронарных артерий. В то же время нет никакой рекомендованной терапии для лечения пациентов с необструктивной болезнью коронарных артерий (кроме устранения симптомов и факторов риска), а ведь эти пациенты имеют неблагоприятный прогноз в отношении сердечно-сосудистых событий.

    Было отмечено, что необструкивное поражение коронарных артерий со стабильной стенокардией имеют 30% мужчин и 60% женщин.

    Как мужчины, так и женщины со стабильной стенокардией и интактными коронарными артериями, либо необструктивным поражением коронарных артерий имеют повышенный риск сердечно-сосудистых событий, чем в общей популяции без ишемической болезни сердца, даже после контроля традиционных сердечно-сосудистых факторов риска. Если у пациента со стенокардией коронарные артерии интактны риск сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смертность, инфаркт, инсульт, госпитализация по поводу сердечной недостаточности) повышен на 52%, при необструктивном поражение коронарных артерий — на 85%.

    Чтобы установить конкретную причину МИНОКА, необходимы дополнительные исследования, это позволит стратифицировать риски и правильно назначить терапию.

    Врачебные конференции в кардиодиспансере планируется проводить ежемесячно в первую и четвертую среду месяца.

    Блог по клинической электрофизиологии

    Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов

    пятница, 23 марта 2018 г.

    Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий

    Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий

    ЭКГ, показанная ниже, была записана врачом скорой у 37-летнего мужчины, который пожаловался на боль в груди без иррадиации. У мужчины не было значимого медицинского анамнеза. Каких-либо лекарств он не принимал. При поступлении была отмечена умеренная артериальная гипертензия и брадикардия Он был возбужден и весь буквально «дергался» . Примерно через 20 минут после поступления, на глазах у еще не уехавших врачей неотложки, доставивших его в клинику, у него развился эпизод фибрилляции желудочков. Он был реанимирован и доставлен в рентгеноперационную. Изменения коронарных артерий были минимальными, никаких стенозов или тромбов. Мне неизвестны результаты других исследований, в том числе тропонинов.

    Что мы видим на ЭКГ?

        • Ритм — синусовая брадикардия 48 уд/мин.
        • Интервалы PR, QTc и длительность QRS — нормальные.
        • ЭОС — также нормальная, и в прекардиальных отведениях наблюдается отчетливая прогрессия зубцов R.
        • Отмечается элевация ST I, aVL, V2 и V3 (с максимумом в V2) с реципрокной депрессией ST в III и aVF, причем реципрокность по амплитуде классически превышает прямые изменения.
        • Смещение сегментов ST сохраняет их относительно «нормальную» форму, выпуклостью вниз (провисающая).
        • Нет аномальной инверсии T или патологических зубцов Q.

    Обсуждение. Хотя эта ЭКГ, безусловно, согласуется с диагнозом передне-бокового ИМ (ИМпST), на ангиограмме было обнаружено, что у пациента были «чистые» коронарные артерии. Любой пациент, жалующийся на боль в груди и имеющий изменения на ЭКГ, конечно же, должен быть обследован в отношении возможного острого ИМ и это почти наверняка «билет» на катетеризацию короанарных артерий. Наиболее острые инфаркты обычно вызваны разрывом нестабильной бляшки в ​​коронарной артерии, которая привела к тромбозу и к препятствию для кровотока в этой самой артерии. Обструкцию кровотока, тем не менее, могут вызвать и другие состояния, например спазм коронарной артерии. Даже если нет тромба, то несбалансированность потребности и возможности коронарного русла также может привести к повреждению сердечной мышцы. Общим термином для таких состояний (подтвержденных повышением тропонинов, эхокардиографией или катетеризацией) является «MINOCA» или «myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries». К сожалению, адекватного термина на русском языке нет, но возможно, ближе всего — «инфаркт миокарда без обструкции короанарных артерий». По общей статистике, доля таких случаев среди пациентов с ИМпST составляет около 10%. Существует много причин MINOCA, включая, но не ограничиваясь ими, спазм, кардиомиопатии или тромботические расстройства. Из-за соответствующих симптомов этого пациента и последующего эпизода фибрилляции желудочков, я совершенно уверен, что пациент был тщательнейшим образом обследован, но, к сожалению, у меня нет никаких результатов.
    Примечание: я снова вижу элевацию ST V2 + aVL (перегородка+бок). Не скажу, что это моя любимая находка, но что-то такие случаи зачастили. Я вижу проблему в крупной 1-й диагональной коронарной артерии (1-я крупная ветвь ПМЖВ, кровоснабжающей свободную переднюю стенку ЛЖ, а также высокую боковую).

    Читать еще:  Боль в висках после алкоголя

    На мой взгляд, ишемическое повреждение достаточно локализовано, чтобы быть чем-то иным, кроме спазма. ИМХО, однако.

    Спасибо Сергею Ковалеву, достаточно продвинутому врачу «скорой» за этот шикарный пример.

    Интересующихся темой хочу адресовать к достаточно неплохой статье Sivabaskari Pasupathy «Myocardial Infarction With Non-Obstructive Coronary Arteries – Diagnosis And Management» (к сожалению — на английском и пока руки не дошли перевести. но это пока).

    Риск развития инфаркта миокарда при необструктивном поражении коронарных артерий: результаты ретроспективного обсервационного исследования

    Источник: Maddox T.M., Stanislawski M.A., Grunwald G.K., et al. Nonobstructive coronary artery disease and risk of myocardial infarction. JAMA 2014;312:1754—1763.

    Предпосылки к проведению исследования

    Предполагается, что при необструктивных формах коронарной болезни сердца (КБС) атеросклеротические бляшки (АБ) в коронарных артериях (КА) не приводят к нарушению коронарного кровотока или развитию симптомов стенокардии. Несмотря на то что такие изменения широко распространены и отмечаются у 10—25% больных, которым выполняют коронарографию (КГ), в медицинской литературе эти изменения обозначаются термином «клинически незначимая КБС». Однако такое отношение к необструктивной КБС может быть неправильным, поскольку результаты ранее выполненных исследований свидетельствовали о том, что большинство случаев разрыва АБ с развитием инфаркта миокарда (ИМ) отмечается в АБ, которые не обусловливают обструкцию КА.

    Несмотря на высокую частоту выявления необструктивных поражений КА при выполнении КГ, до последнего времени было мало данных о влиянии таких поражений на прогноз. В ходе выполнения лишь небольшого числа исследований основное внимание уделяли больным с ИМ, у которых имелись необструктивные поражения КА, но имеется недостаточно данных о больных с таким поражением и стабильным течением КБС.

    Следует отметить, что почти все регистры, в которых учитывались результаты КГ, включали только данные о больных с КБС и обструктивными поражениями КА. В ходе выполнения небольшого числа регистров, включавших данные о больных с необструктивной КБС, проспективно не оценивали частоту развития неблагоприятных клинических исходов. В то же время очевидно, что для уточнения риска развития неблагоприятных исходов и возможных терапевтических вмешательств требуется больше информации о больных с необструктивной КБС, в том числе, данные о частоте развития таких исходов, которые были бы получены проспективно.

    Проверить гипотезу о том, что прогрессирование КБС от необструктивных до обструктивных форм сопровождается постепенным увеличением частоты развития ИМ и общей смертности.

    Ретроспективное когортное исследование.

    Материал и методы исследования

    В анализ были включены данные обо всех больных, включенных в программу CART (Veterans Affairs Clinical Assessment, Reporting, and Tracking), у которых в период между октябрем 2007 г. и сентябрем 2012 г. в одной из 79 рентгеноперационных выполнялась плановая КГ в связи с предполагаемой КБС (боли в грудной клетке, стабильная стенокардия, ишемическая болезнь сердца или положительные результаты функциональных проб). В соответствии со стандартными определениями, необструктивная КБС диагностировалась при стенозе КА более чем на 20%, но менее чем на 50% в случае поражения ствола левой КА или более чем на 20%, но менее чем на 70% в случае поражения любой другой эпикардиальной артерии. Обструктивную КБС диагностировали при любом поражении КА на 50% или более в случае поражения ствола левой КА и/или на 70% или более в случае поражения любой другой КА. Отсутствие КБС определяли как отсутствие стеноза хотя бы на 20% или наличие лишь неровности контуров просвета КА.

    Читать еще:  Алиэкспресс часы с измерением давления

    В качестве основного показателя использовали частоту госпитализаций по поводу несмертельного ИМ после выполнения первой КГ. Кроме того, оценивали такие дополнительные показатели, как общая смертность в течение 1 года и комбинированный показатель частоты развития ИМ и общей смертности в течение 1 года.

    Частоту развития ИМ, а также общую смертность и комбинированный показатель в течение всего периода наблюдения оценивали и сопоставляли с выраженностью КБС с помощью лог-рангового критерия и кривых Каплана—Мейера. Нестандартизованную частоту развития неблагоприятных исходов рассчитывали с помощью метода Каплана—Мейера для включения данных обо всех больных с использованием цензурированных данных. Регрессионную модель Кокса применяли для стандартизации с учетом ковариат, которые выбирали на основании результатов ранее выполненных исследований и клинической обоснованности. Все данные учитывали как цензурированные через 1 год после выполнения КГ. Данные о больных, у которых не было явных признаков КБС, использовали в качестве контроля.

    Из 37 674 обследованных больных необструктивная КБС и обструктивная КБС диагностировалась у 22,3 и 55,4% соответственно. В течение 1 года умерли или были госпитализированы по поводу ИМ 845 и 385 больных соответственно. В отсутствие явных признаков КБС частота развития ИМ в течение года составляла 0,11% (при 95% ДИ от 0,10 до 0,2%) и увеличивалась прогрессивно при необструктивной КБС с поражением 1 КА до 0,24% (при 95% от 0,10 до 0,4%), с поражением 2 КА до 0,56% (при 95% ДИ от 0,3 до 1,0%) и с поражением 3 КА до 0,59% (при 95% ДИ от 0,3 до1,3%), а также при обструктивной КБС с поражением 1 КА до 1,18% (при 95% ДИ от 1,0 до 1,4%), 2 КА до 2,18% (при 95% ДИ от 1,8 до 2,6%) и 3 КА до 2,47% (при 5% ДИ от 2,1 до 2,9%). Результаты анализа, выполненного с учетом дополнительных факторов, также свидетельствовали об увеличении частоты развития ИМ с увеличением распространенности КБС. По сравнению с больными, у которых отсутствовали явные признаки КБС, в группе больных с необструктивной КБС и поражением 1 КА отношение риска развития ИМ в течение 1 года достигало 2,0 (при 95% ДИ от 0,8 до 5,1), при поражении 2 КА — 4,6 (при 95% ДИ от 2,0 до 10,5) и при поражении к 3 КА — 4,5 (при 95% ДИ от 1,6 до 12,5). При обструктивной КБС соответствующее отношение риска при поражении 1 КА достигало 9,0 (при 95% ДИ от 4,2 до 19,0), при поражении 2 КА — 16,5 (при 95% ДИ от 8,1 до 33,7) и при поражении 3 КА или обструктивной поражении ствола левой КА — 19,5 (при 95% ДИ от 9,9 до 38,2). Смертность в течение 1 года повышалась по мере увеличения распространенности КБС и была в диапазоне от 1,38% у больных без явной КБС до 4,3% у больных с поражением 3 КА или обструктивным поражением ствола левой КА. Результаты анализа, выполненного с учетом дополнительных факторов, свидетельствовали об отсутствии статистически значимой связи между необструктивным поражением 1 и 2 КА и смертностью, а также о наличии статистически значимой связи между необструктивной КБС с поражением 3 КА и смертностью (отношение риска 1,6 при 95% ДИ от 1,6 при 95% ДИ от 1,1 до 2,5). Кроме того, результаты такого анализа указывали на наличие статистически значимой связи между обструктивной КБС с поражением 1 КА и смертностью (отношение риска 1,9 при 95% ДИ от 1,4 до 2,6); такая же связь отмечена у больных с обструктивным поражением 2 КА (отношение риска 2,8 при 95% ДИ от 2,1 до 3,7) и у больных с обструктивным поражением 3 КА (отношение риска 3,4 при 95% ДИ от 2,6 до 4,4). Сходная связь отмечалась и для комбинированных показателей.

    Наличие необструктивной КБС по сравнению с отсутствием явных признаков КБС сопровождается статистически значимым увеличением риска развития МИ и смерти в течение 1 года. Такие данные позволяют предположить клиническую значимость необструктивной КБС, что обусловливает необходимость клинических исследований для оценки эффективности вмешательств, направленных на улучшение прогноза у таких больных.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector
    Для любых предложений по сайту: [email protected]