Ингибиторы апф при стенокардии

Лечение стенокардии

Больные стенокардией лечатся пожизненно с целью предупреждения осложнений, и уменьшения стенокардии или ишемии миокарда.

При лечении стенокардии используется медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.

Немедикаментозная терапия включает общепринятые способы: соблюдение диеты, отказ от курения, адекватные физические нагрузки. Больным стенокардией рекомендована средиземноморская диета, использующая много хлеба, корнеплодов, зеленых овощей, рыбы, фруктов. Физические нагрузки должны быть адекватны состоянию больного. В среднем — это должны быть ежедневные получасовые занятия: быстрая ходьба, бег трусцой, плавание.

Медикаментозная терапия включает следующие лекарственные препараты:

Антиагреганты

Единственным препаратом, доказавшим свою клиническую эффективность при антитромботической терапии, является всем известный антиагрегант — аспирин (ацетилсалициловая кислота). Принятие аспирина снижает риск развития сердечнососудистых осложнений на треть. Для вторичной профилактики аспирин назначается в дозах 75-325 мг/сутки в вечернее время. Если нет противопоказаний (язвенная болезнь, геморрагический диатез, бронхиальная астма, почечная (печеночная) недостаточность, индивидуальная непереносимость), то больным стенокардией аспирин следует принимать в течение всей жизни. При непереносимости аспирина больным с высоким риском осложнений назначается клопидогрель (75-100 мг вечером после ужина).

При наличии внутрисердечного тромбоза, тромбоэмболических осложнениях, мерцательной аритмии, тромбозе глубоких вен оправдано назначение варфарина как в виде монотерапии, так и в сочетании с аспирином. Начальная доза варфарина составляет 2,5-5 мг/сутки; поддерживающая доза — 2-3 мг/сутки.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы считаются препаратами первого выбора (если нет противопоказаний) при лечении стабильной стенокардии (особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда). Бета-адреноблокаторы снижают силу сердечных сокращений, замедляя сердечный ритм, тем самым, снижая потребность миокарда в кислороде и купируя ишемию. Показаниями к применению бета-блокаторов являются:

• наличие четкой связи между физической нагрузкой и приступом стенокардии;
• сопутствующая артериальная гипертензия;
• наличие суправентрикулярной или желудочковой аритмии;
• перенесенный инфаркт миокарда;
• постоянное состояние тревоги.

Подбирать дозу бета-адреноблокаторов надо таким образом, чтобы наблюдалось отчетливое уменьшение частоты сердечных сокращений в покое — 55-60 уд/мин (при тяжелой стенокардии — 50 уд/мин). Применение бета-блокаторов могут провоцировать брадикардию, гипотонию, бронхоспазм, блокаду сердца, синдром слабости синусового узла. При их возникновении следует постепенно уменьшать дозу препарата или прекратить полностью.

Абсолютными противопоказаниями для применения бета-блокаторов являются:

• выраженная брадикардия;
• атриовентрикулярная блокада II-III степени;
• синдром слабости синусового узла;
• выраженная декомпенсация сердечной недостаточности.

Наиболее популярные препараты бета-адреноблокаторов:

• метопролол (эгилок, беталок, корвитол, метокард) — обладают выраженной кардиоселективностью (назначаются по 50-200 мг/сут 2 раза в день);
• метопролол (беталок ЗОК — 50-200 мг/сут), бисопролол (конкор — 5-10 мг/сут), бетаксолол (локрен 5-20 мг/сут) — это формы бета-адреноблокаторов пролонгированного срока действия, которые назначаются утром однократно, и дейтсвуют в течение 24 часов;
• карведилол (дилатренд — 25-50 мг/сут) — неселективный бета-адреноблокатор III поколения, способный уменьшить вязкость плазмы крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. Рекомендуется больным с нарушением функции левого желудочка или недостаточностью кровообращения;
• небиволол (небилет) — селективный бета-блокатор, участвующий в синтезе клетками эндотелия релаксирующего фактора NO. Рекомендован больным с артериальной гипертензией и приступами стенокардии в дозах 2,5-10 мг/сут.

Ингибиторы АПФ

При лечении стабильной стенокардии ингибиторы АПФ оправданы в большинстве случаев. Препараты этой группы обладают противоишемическими свойствами, подтверждена потенциальная способность ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование атеросклероза, ингибиторы АПФ улучшают функциональное состояние эндотелия. Ингибиторы АПФ рекомендованы больным с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Наиболее часто используются препараты длительного действия: эналаприл, престариум, диротон, аккупро, квадраприл, ренитек.

Наиболее эффективными липидоснижающими препаратами являются статины, которые непосредственно не влияют на симптомы заболевания, однако, значительно улучшают выживаемость больных со стенокардией, снижая риск сердечнососудистых осложнений при длительном применении. В первое время применения статинов необходим лабораторный контроль функции печени.

Суточные дозы статинов (назначаются однократно перед сном до достижения целевого уровня холестерина ЛПНП и общего холестерина):

1. аторвастатин — 10-40 мг;
2. симвастатин — 20-80 мг;
3. ловастатин — 20-40 мг;
4. флувастатин — 20-80 мг;
5. розувастатин — 10-40 мг.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция уменьшают содержание свободного кальция в цитоплазме клеток, снижая сократительную способность миокарда. Антагонисты кальция устраняют или ослабляют симптомы стенокардии, но их благоприятное влияние на прогноз выживаемости пока не доказано.

Антагонисты кальция делятся на две группы:

1. Дигидропиридиновые антагонисты кальция: нифедипин, никардипин, исрадипин,амлодипин, фелодипин. Их действие сходно с действием нитратов, поэтому, их можно использовать в тех случаях, когда нитраты плохо переносятся, а бета-адреноблокаторы противопоказаны. Рекомендованы больным с вазоспатической стенокардией, при возникновении стенокардии в утренние часы, при плохой переносимости физических нагрузок, зависимости от холода;
2. Недигидропиридиновые антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем. Применяются при синдроме Рейно, наджелудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий, гипертрофической кардиомиопатии, при синдроме слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимости, синусовой брадикардии, сердечной недостаточности.

Для длительного лечения стенокардии рекомендовано использование пролонгированных лекарственных форм антагонистов кальция:

• нифедипин (кордафлекс ретард, коринфар ретард, кордипипин ретард) назначается 1-2 раза в день по 20-40 мг/сутки;
• кордипин XL — назначается однократно утром по 5-10 мг/сутки;
• адалат CL — назначается 2 раза в сутки по 20-40 мг/сутки;
• исрадипин (ломир) — назначается 2 раза в сутки по 5-10 мг/сутки;
• долгодействующий амлодипин — назначается однократно утром по 5-10 мг/сутки;
• лацидипин — назначается однократно утром по 2-4 мг/сутки;
• фелодипин — назначается однократно утром по 5-10 мг/сутки;
• верапамил — назначается два раза в сутки по 120-240 мг/сутки;
• дилтиазем — назначается 1-2 раза в сутки по 180-300 мг/сутки.

Нитраты — это наиболее часто используемые старые лекарственные препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру вен (наибольший эффект оказывают на объемные вены), артерий и артериол. Благодаря этому уменьшается преднагрузка на сердце, снижается диастолическое давление в левом желудочке и напряжение его стенок, что приводит к уменьшению потребления миокардом кислорода и купирование болевого синдрома.

Применение нитратов рекомендовано:

• при использовании в качестве начальной терапии для уменьшения симптомов стенокардии в случае противопоказания бета-блокаторов;
• в комбинации с бета-блокаторами при неэффективности начальной терапии бета-блокаторами.

В настоящее время используются следующие органические нитраты:

• нитроглицерин — предназначен для купирования приступов стенокардии, эффект наступает через 1-2 минуты после приема и продолжается 10-15 минут (таблетки нитроглицерина можно использовать через каждые 5 минут в течение 15 минут, но не более трех раз). Более быстрый и продолжительный эффект оказывают аэрозольные формы нитратов (изокет-аэрозоль, нитроминт-аэрозоль);
• изосорбид динитрат:
  • нитросорбид в таблетках по 20 мг — продолжительность антиишемического действия 3-5 часов;
  • кардикет 20; 40; 60; 120 мг — антиангинальное действие четко выражено в течение 5; 6,5; 6-8; 10-15 часов;
  • изокет-ретард 20; 40; 60; 120 мг — аналогично.

• изосорбид-5-мононитрат:
  • эфокс 20 — продолжительность антиишемического действия на протяжении 8 часов;
  • эфокс-лонг 50 — 12 часов;
  • моночинкве 40; 50 — 8; 12 часов;
  • оликард 40; 60 — аналогично.

Главное правило при лечении нитратами — их следует назначать только тем пациентам, которые реально нуждаются в них. Надо иметь ввиду, что применение обычных форм нитратов увеличивает частоту ночной стенокардии. Исключение составляет изосорбид-5-мононитрат с замедленным высвобождением.

При стенокардии I-II функционального класса тяжести постоянный прием нитратов не требуется. Целесообразно их принимать перед событиями, способными вызвать приступ стенокардии.

При стенокардии III функционального класса тяжести нитраты назначаются из расчета их действия на протяжении всего дня, например, оликард в разовой дозе 40-60 мг.

При стенокардии IV функционального класса тяжести нитраты надо принимать постоянно, обеспечивая их действие в течение суток. Как правило, для достижения эффекта требуется сочетание 2-3 препаратов разных групп. В этом случае риск развития привыкания к нитратам особенно велик.

Применение нитратов противопоказано людям с пониженным АД, при повышенном внутричерепном давлении, при кровоизлиянии в мозг, больным с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, больным с выраженным аортальным стенозом.

Цитопротекторы

Предуктал переключает энергетический метаболизм миокарда на утилизацию глюкозы, тем самым оказывая защитное действие на кардиомиоциты. Назначается предуктал 3 раза по 20 мг (пролонгированная форма предуктала по 35 мг 2 раза в сутки).

Показаниями для назначения предуктала являются:

• противопоказания или плохая переносимость традиционных антиангинальных препаратов;
• в комбинации с другими антиангинальными препаратами;
• сопутствующий сахарный диабет;
• хроническая сердечная недостаточность.

Больные со стенокардией II функционального класса тяжести и выше + пациенты с безболевой ишемией миокарда подлежат проведению коронографии с последующей консультацией кардиохирурга на предмет проведения хирургического метода лечения.

Показаниями для госпитализации при стенокардии являются:

• нестабильная стенокардия;
• утяжеление приступов стенокардии;
• затяжной приступ стенокардии (более 15 минут);
• появление аритмии сердца;
• декомпенсация сердечной недостаточности;
• обострение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертония, хронические обструктивные заболевания легких);

Особенности стенокардии у пожилых людей:

• поражение нескольких коронарных артерий атеросклерозом;
• стеноз ствола левой коронарной артерии, как наиболее часто встречающийся;
• сниженная сократительная функция левого желудочка;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• более часто распространена атипичная стенокардия, безболевая ишемия миокарда.

Ингибиторы апф при стенокардии

Применение нитратов, b1-блокаторов и модуляторов тромбина для лечения нестабильной стенокардии. Лечение нитратами устраняет боль у пациентов с нестабильной стенокардией. Эти препараты применяют перорально или чрескожно, однако пациентам с продолжающейся стенокардией нитраты вводят в/в. При в/в введении нитроглицерина используют дозы, не вызывающие гипотензию или тахикардию.

Бета1-блокаторы можно применять для лечения персистирующей нестабильной стенокардии. Использование b1-блокаторов предпочтительно для лечения пациентов со стенокардией при покое и с подъемом сегмента ST во время приступа боли в отсутствие повышения ритма сердца или кровяного давления. Модуляторы тромбина назначают пациентам с персистирующей стенокардией, несмотря на лекарственную терапию (нитраты, b1-блокаторы), чтобы уменьшить риск развития инфаркта миокарда вследствие коронарного тромбоза.

Ингибирование АПФ и блокада рецепторов ангиотензина при нестабильной стенокардии. У пациентов группы высокого риска с диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием или диабетом ингибирование ангиотензинпревращающего фермента с помощью перорального приема рамиприла (10 мг/сут) или периндоприла (8 мг/сут) примерно на 20% снижает общий риск сердечнососудистой смерти, ОИМ, инсульта или остановки сердца.

Однако у пациентов группы низкого риска ингибиторы АПФ не дают такого же благоприятного эффекта. Роль блокаторов рецепторов ангиотензина при нестабильной стенокардии до сих пор не выяснена, однако накапливаются данные, что эти препараты могут быть использованы вместо ингибиторов АПФ, но не в комбинации с ними. Такие лекарственные средства широко используют для лечения гипертензии, поэтому их фармакология подробно обсуждена далее.

Контроль кровяного давления при нестабильной стенокардии. Поскольку высокое кровяное давление повышает потребность миокарда в кислороде, его снижение является важной задачей ведения пациентов с нестабильной стенокардией. Оптимальная величина кровяного давления составляет 120/80 мм рт. ст. Предпочтительнее использовать ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента и (3-блокаторы. В случае стабилизации (персистенции) нестабильной стенокардии может потребоваться дополнительное снижение кровяного давления, для этой цели можно использовать амлодипин.

Применение статинов для лечения нестабильной стенокардии. Статины — распространенное лекарственное средство для лечения большинства пациентов с нестабильной стенокардией. Их длительное применение ведет к существенному снижению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, а также к более умеренному, но благоприятному влиянию на уровень других липидов сыворотки. При рекомендуемом уровне ЛПНП менее 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) почти все пациенты с нестабильной стенокардией должны начать лечение с приема высокой дозы сильнодействующего статина — аторвастатина (80 мг/сут) или правастатина (40 мг/сут).

При этом удается снизить более чем на 10% общий относительный риск летального исхода, ОИМ, нестабильной стенокардии, требующей повторной госпитализации и реваскуляризации, острых сердечных приступов вместе со значительным снижением уровня ЛПНП. Благоприятный эффект может проявиться уже через 30 сут после начала лечения. По-видимому, симвастатин в дозе 40 мг/сут в течение 1 мес, а затем 80 мг/сут обладает подобной, но более слабой активностью. В тех случаях, когда не удается достигнуть уровня ЛПНП менее 70 мг/дл, следует дополнительно использовать другой препарат, снижающий уровень липидов (например, эзетимиб или вещество, усиливающее экскрецию желчи).

Если уровень холестерина липопротеинов высокой плотности ниже 40 мг/дл (1 ммоль/л) или уровень триглицеридов выше 150 мг/дл (1,7 ммоль/л), следует оценить целесообразность дополнительного применения ниацина или фибрата.

У всех пациентов, получающих высокую дозу сильнодействующего статина, необходимо проводить тщательный мониторинг уровня креатинкиназы и трансаминаз, и при появлении признаков токсичности со стороны мышц или печени следует провести коррекцию дозы или прервать прием лекарственного средства.

Чтобы не было инфаркта. Лечение стенокардии: 3 главных препарата

Болезни сердца: как предотвратить инфаркт с помощью лекарств

Антон Родионов врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии №1 Первого МГМУ им.Сеченова

О том, как ставится диагноз «стенокардия» или «ишемическая болезнь сердца» (ИБС), мы подробно рассказали в одной из прошлых публикаций. Сегодня кардиолог Антон Родионов расскажет о лечении стенокардии — о тех лекарственных препаратах, которые позволяют надежно защитить сердце от инфаркта миокарда.

Главная задача лечения стенокардии — сделать так, чтобы атеросклеротическая бляшка не разорвалась, ведь разрыв бляшки — это путь к инфаркту миокарда. Вторая задача — уменьшить частоту приступов стенокардии.

Препараты для профилактики инфаркта

Для решения первой задачи используют три группы препаратов.

Первое — это ацетилсалициловая кислота. Просто так, для профилактики здоровому человеку или даже гипертонику аспирин пить не нужно. А вот если мы установили диагноз «ишемическая болезнь сердца», то постоянный прием ацетилсалициловой кислоты обязателен. Этот препарат мешает слипанию тромбоцитов и, стало быть, препятствует образованию тромбов. Он как бы выступает в роли полицейского, который ходит по площади и командует «больше трех не собираться».

Некоторые пациенты отказываются принимать ацетилсалициловую кислоту, так как она действует на желудок. Да, действует — но, конечно, не напрямую разъедает желудок. Ацетилсалициловая кислота всасывается в кровь и блокирует выработку веществ, образующих защитный слой слизи желудка. И в данном случае риск, связанный с приемом аспирина, гораздо ниже той пользы, которая заключается в профилактике инфаркта миокарда.

Ну, а в том случае, если у вас в прошлом была язва и вы боитесь принимать ацетилсалициловую кислоту, врач порекомендует блокаторы желудочной кислотности, такие как омепразол.

Вторая группа препаратов — статины. Эти препараты обладают свойством стабилизировать холестериновую бляшку, уменьшать отложения холестерина на стенках сосудов и не дают этой бляшке разорваться.

Согласно общемировой практике, статины при ишемической болезни сердца обязательно назначают всем пациентам, независимо от исходного уровня холестерина. Снижать холестерин при установленном диагнозе ИБС только диетой, как это часто пытаются сделать, — очень серьезная ошибка.

У больных ишемической болезнью сердца должен быть очень низкий уровень холестерина. Лучше при коррекции дозы препарата ориентироваться на так называемый «плохой холестерин» или холестерин-ЛНП, уровень которого должен быть

Ингибиторы апф при стенокардии

Нитроглицерин в/в первые 24-28 часов. Коррекция ацидоза, устранение шока, нарушений ритма сердца (НРС).

После выписки из стационара: ИАПФ; аспирин; БАБ: метопролол (беталок, вазокордин, эгилок), бисопролол (конкор), карведилол (дилат-ренд); вспомогательные ЛС: инозие-Ф, предуктал. 56

11. Механизмы действия и безопасность нитратов.

Нитраты – субстрат для образования оксида азота (NO). Для превращения нитратов в NO нужны сульфгидрильные (SH) группы. Донаторы SH-групп: метионин, N-ацетилцистеин, каптоприл. Для превращения в NO молсидомина (корватон, сиднофарм) SH-группы не нужны. Донаторы SH-групп могут реагировать с нитратами только вне клетки, поэтому, напри-мер, метионин не восстанавливает в должной мере потерянной чувствительности к НГ. Лозартан (и др. блокаторы АТII рц) снижает вызываемую нитратами продукцию супероксида. Гидралазин предупреждает толерантность к нитратам.

Как только исчерпываются запасы SH и NO не образуется,- эффект от приѐма нитратов исчезает. Это называют «толерантностью». Требуется перерыв в лечении на несколько дней или прерывистый приѐм нитратов, что небезопасно, т.к. ИБС остаѐтся. Отсюда и неэффективность широко рекламируемых накожных, буккальных и ретардных форм нитратов. Ис-ключение – нитросорбид. Его эффект может у 10-20 людей удерживать-ся 1-2 мес.

Таким образом, нитраты обладают вазодилатирующим действием: расширяют все сосуды (в малых дозах – вены, в больших — артерии и арте-риолы), уменьшают приток крови к сердцу (преднагрузку) и облегчают от-ток (постнагрузку), т.е. создают условия, когда тот же самый коронарный кровоток оказывается достаточным.

Нитраты усиливают высвобождение тканевого активатора плазминогена, простациклина и угнетают продукцию тробоксана А2, улучшая тем самым текучие свойства крови.

Помимо нитроглицерина (НГ), перлинганита, нитромака, нитропола, находят применение: 1) изосорбида динитрат (нитросорбид), изокет, кардикет, изомак; 2) изосорбид-5-мононитрат (моночикве, оликард ретард, мономак-депо; 3) препараты нитрозопентона (эринит); 4) нитратоподобные ЛС сиднонимины (молсидомин, корватон, сиднофарм), нитропруссид натрия. По механизму действия они близки к нитратам.

Комбинированная терапия больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией

Продолжение. Начало см.: «Лечащий Врач», № 1, 2007 г. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ингибиторы АПФ являются эффективными и безопасными средствами. Помимо снижения АД, препараты оказывают благоприятные эффекты, препятствуя появл

Продолжение. Начало см.: «Лечащий Врач», № 1, 2007 г.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ингибиторы АПФ являются эффективными и безопасными средствами. Помимо снижения АД, препараты оказывают благоприятные эффекты, препятствуя появлению и прогрессированию сердечно-сосудистых осложнений, эффективно снижают смертность больных сердечной недостаточностью. Их рекомендуется назначать при левожелудочковой дисфункции, перенесенном инфаркте миокарда, диабетической нефропатии.

В таблице 1 представлены основные ингибиторы АПФ, их средние дозы и кратность приема.

Дозу ингибитора АПФ и кратность его приема в течение суток подбирают таким образом, чтобы обеспечить 24-часовой контроль за уровнем артериального давления (АД) и в то же время не допустить чрезмерного снижения АД при максимальном действии препарата. Для этого необходимо измерять АД на максимуме действия данного препарата и в конце междозового интервала (обычно через 24 ч после приема ингибитора АПФ длительного действия).

Имеются данные о дополнительных кардиопротекторных свойствах ингибиторов АПФ у группы больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с артериальной гипертензией (АГ), которые нельзя объяснить только снижением АД. Было показано, что ингибиторы АПФ влияют на основные патологические процессы, лежащие в основе коронарной болезни сердца — вазоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке, ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), формирование тромба. Протекторное влияние ингибиторов АПФ в отношении развития атеросклероза, по-видимому, обусловлено сложным механизмом их действия: снижением уровня ангиотензина II и повышением продукции оксида азота, а также улучшением функции эндотелия сосудов. Одним из механизмов антиишемического действия ингибиторов АПФ является и артериовенозная периферическая вазодилатация, устраняющая гемодинамическую перегрузку сердца (как заполнением, так и сопротивлением) и снижение давления в желудочках [6, 20]. Кроме того, препараты оказывают прямое положительное действие на коронарный кровоток, уменьшая вазопрессорные симпатико-адреналовые эффекты, потенцируя эффекты нитратов (часто назначаемые больным стенокардией) и устраняя толерантность к ним, а также оказывая непосредственное вазодилатирующее действие на коронарные сосуды.

Некоторые препараты ингибиторов АПФ (Моноприл) оказывают благоприятное влияние на суточный профиль АД, обеспечивая стабильный на протяжении суток уровень гемодинамики, снижение постнагрузки на ЛЖ. Возможно, именно эта особенность антигипертензивного эффекта и определяет способность моноприла избирательно устранять эпизоды ночной ишемии миокарда [16].

Антиишемический эффект ингибиторов АПФ был продемонстрирован в исследовании SOLVD [17] при применении эналаприла (снижение риска инфаркта миокарда составило 23%, p

В. П. Лупанов, доктор медицинских наук, профессор
НИИ клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова, Москва