Для хронической правожелудочковой сердечной недостаточности характерны

Что представляет собой правожелудочковая сердечная недостаточность

Любая патология сердца всегда приводит к хроническим проблемам с его функционированием. Одним из проявлений подобной патологии считается правожелудочковая сердечная недостаточность. Заболевание встречается в основном у пациентов пожилого возраста и не отличается в процентном соотношении по числу случаев у мужчин и женщин. Правожелудочковая сердечная недостаточность является последствием перенесенных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Если у человека в анамнезе имеется ишемическая болезнь сердца, атеросклероз или гипертоническая болезнь, в 75% случаев в пожилом возрасте у него разовьется патология. При этом правосторонняя недостаточность считается более тяжелым процессом, так как происходит застой в большом круге кровообращения, что чревато развитием полиорганной недостаточности.

Читайте в этой статье

Причины возникновения недостаточности правого желудочка

В современной кардиологии выделяют две основные причины возникновения правожелудочковой недостаточности:

• Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия вызывает застой и недостаточность левой половины сердца, отражается на работе правого желудочка.
• Повышение давления в малом круге кровообращения вследствие различной легочной патологии, включая лимфогенный карциноматоз легких. Подобная патология получила название “легочное сердце”.

У любого человека, перенесшего любое заболевание сердца, подсознательно остается чувство тревоги повтора болезни. Поэтому симптомы хронической правожелудочковой недостаточности очень редко возникают внезапно.

Признаки и симптомы сердечной недостаточности

В первую очередь, как и при остром инфаркте миокарда, пациент жалуется на болезненные ощущения в области сердца. Боль не такая интенсивная, как при ишемии, однако она сопровождается чувством затруднения дыхания, тошнотой, рвотой. Артериальное давление резко снижается, возможна потеря сознания.

Характерными признаками правосторонней сердечной недостаточности являются:

• застойные явления в нижних отделах легких;
• возникновение отеков не только ног, но и шеи, грудной клетки и верхних конечностей;
• кожные покровы у подобного больного становятся цианотичными, тургор кожи резко снижается.

Важным клиническим симптомом при возникновении недостаточности правого желудочка считается развитие легочного сердца, как проявления гипертензии в малом круге кровообращения. Подобная патология возникает вследствие различных заболеваний легких, нарушения проходимости легочных сосудов и может иметь три формы развития:

• острую;
• подострую;
• хроническую.

Данная классификация основана на времени проявления данной патологии – острое легочное сердце может развиться за несколько часов. Причиной этого патологического процесса чаще всего становятся ТЭЛА, посттравматический пневмоторакс, тяжелый приступ бронхиальной астмы и острая верхнедолевая пневмония.

Существуют и более редкие разновидности правосторонней сердечной недостаточности. Одним из таких заболеваний является синдром Айерсы, в основе которого лежит бронхосклероз или первичная легочная гипертензия. Клиническая картина данной патологии заключается в резком цианозе, полицитемии, высокой легочной гипертензии и расширении правой половины сердца.

Артериальное давление при правосторонней патологии зависит от причины, вызвавшей это осложнение. Если первопричиной правосторонней сердечной недостаточности является гипертоническая болезнь, то цифры АД будут расти вверх, а при наличии в анамназе инфаркта миокарда чаще всего имеет место гипотония.

Диагностика сердечной недостаточности правого желудочка

Учитывая то, что правосторонняя сердечная недостаточность не является самостоятельным заболеванием, больные редко могут определить у себя наличие данной патологии самостоятельно. При появлении различных проблем, особенно если это уже не первый эпизод, необходимо обратиться за помощью к кардиологу. Современные методы диагностики помогут специалистам поставить правильный диагноз и назначить соответствующую терапию.

В первую очередь для диагностики недостаточности применяют ЭКГ. Главными признаками заболевания является правограмма и изменения зубца Р. Этот зубец на пленке будет расширен, расщеплен и увеличен по высоте. Подобные изменения позволяют судить о характере патологического процесса.

Помимо ЭКГ, хорошим подспорьем в диагностике правожелудочковой сердечной недостаточности могут стать:

• УЗИ сердца;
• МРТ;
• рентгенологическое исследование грудной клетки.
• общий и биохимический анализ крови.

Диагностика позволит локализовать место развития патологического процесса и выявить уровень высоты воспаления.

Ультразвуковое исследование сердца позволяет также определить и тип сердечной недостаточности. Большинству пациентов кардиолога хорошо известно, что цикл сердечных сокращений состоит из двух фаз: систолы и диастолы. В первую фазу происходит сокращение желудочков, при этом кровь выбрасывается в сосудистое русло, а в диастолу — сокращение предсердий, и кровь поступает в желудочки.

Обычно в сосуды выбрасывается 60 — 70% крови, поступившей в сердце. Если этот показатель снижается, говорят о развитии нарушений систолической функции сердца, а если при УЗИ не обнаруживают снижение функции выброса, то у пациента диастолическая сердечная недостаточность.

Подобной патологии характерно несоответствие между сердечными сокращениями и количеством крови, поступающей в желудочки. Для нормального функционирования всей кровеносной системы при подобном заболевании сердце должно сокращаться в два раза быстрее. Подобная проблема приводит к правожелудочковой недостаточности и скорейшему изнашиванию сердечной мышцы.

Лечение правожелудочковой сердечной недостаточности

В современной кардиологии давно разработаны схемы лечения недостаточности работы правого желудочка. Изначально проводят устранение всех симптомов подобной патологии, для чего с большим успехом применяются сердечные гликозиды. Комбинации препаратов, способ введения и дозы зависят от состояния пациента и степени выраженности заболевания.

Правожелудочковая сердечная недостаточность приводит к застою в большом круге кровообращения, поэтому достаточно важно уменьшить отеки и стимулировать работу почек. На помощь при подобных состояниях придут диуретики — вещества, выводящие из тканей лишнюю жидкость и благотворно влияющие на работу фильтрационной системы человеческого организма.

Разумеется, при лечении правосторонней недостаточности желудочков сердца не обойтись без бета-блокаторов. Эти лекарственные препараты снижают артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

В условиях реанимационного отделения ритм могут восстановить при помощи дефибриллятора, а в дальнейшем пациенту установят водитель ритма. Хирурги нужны для улучшения проходимости кардиальных сосудов и замены изношенных клапанов сердца.

Профилактика недостаточности правого желудочка

Нельзя сказать, что для больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью существуют особые способы профилактики данного заболевания. Все сводится к тем же трем основным принципам поведения кардиологических больных:

Правожелудочковая недостаточность сердца

Симптоматика правожелудочковой сердечной недостаточности четко выражена, проигнорировать ее невозможно. Умение распознавать симптомы заболевания, возникающие на различных стадиях, позволяет избежать развития опасных осложнений, приводящих к необратимым процессам и смерти.

Симптомы разных стадий

Правосторонняя сердечная недостаточность – хроническая патология. Она возникает при дисфункции сердечных мышц в правом отделе миокарда. При возникновении симптомов больной нуждается в экстренной врачебной помощи. Моментально обращаются к терапевту те, кто знает признаки опасного заболевания.

Классификация патологии зависит от места ее локализации. Различают 2 типа сердечной недостаточности:

• правожелудочковую (легочное сердце);
• левожелудочковую.

Существует 2 формы патологии:

• хроническая;
• острая правожелудочковая недостаточность.

Правосторонняя недостаточность – вторичная болезнь. Ей предшествует левожелудочковая сердечная недостаточность. У большинства пациентов правожелудочковая и левосторонняя недостаточность протекают совместно. Но не исключены случаи, когда сердечная недостаточность справа возникает изолировано.

На ранних этапах симптомы заболевания обусловлены застойными явлениями в малом круге кровообращения. Правожелудочковая недостаточность сопровождается:

• тахикардией (спонтанным нарастанием сердечного ритма);
• артериальной гипотонией (устойчивым снижением давления);
• одышкой, недостатком воздуха;
• давящими болями в области сердца;
• отеками конечностей;
• пониженной температурой кожных покровов (холодностью рук и ног);
• цианозом (кожные покровы в области носогубного треугольника, рук и ног приобретают синюшный оттенок);
• сниженным тургором кожных покровов;
• набуханием и пульсацией яремных вен (в положении лежа);
• высокой проницаемостью сосудов;
• отеком легких;
• тошнотно-рвотным синдромом;
• обмороками;
• слабостью, утомляемостью.

Эти симптомы неизменны на всех этапах развития патологии. Когда правожелудочковая сердечная недостаточность переходит в осложненные формы, они усугубляются. К ним подключаются симптомы застоявшейся крови в большом круге кровообращения.

Пациенты страдают от:

• Чувства тяжести и болезненности в правом подреберье, возникающего из-за разбухания печени.
• Гипертонии.
• Отеков.
• Олигурии – нарушенного кровотока в почках.
• Сниженной выработки мочи, вызванной задержкой жидкости.
• Сердечной астмы, спровоцированной избыточным количеством крови в венозных сосудах и капиллярах легких.
• Расширения и набухания шейных вен в положении лежа и сидя.
• Психических расстройств, вызванных нарушенным оттоком венозной крови из головного мозга и кислородным голоданием.
• Гастрита и других заболеваний пищеварительной системы.
• Потери аппетита и веса.
• Асцита (чрезмерного накопления жидкости в полости живота).
• Гидроторакса (выпота жидкости в грудной клетке).

Месторасположение отеков

Отечность – первый признак правосторонней сердечной недостаточности. Отеки образуются в органах, удаленных от сердца:

1. Прежде всего, отечность затрагивает нижние конечности. Сначала отекает область голеностопного сустава. Потом в патологический процесс вовлекаются голени и бедра.
2. При тяжелых формах заболевания, отек, поднимаясь вверх по телу, распространяется и по брюшной стенке.
3. У мужчин отмечают отечность мошонки.
4. В процесс втягиваются руки, грудная клетка и область шеи.
5. Развивается отечность живота (асцит), грудной полости (гидроторакс).
6. Возникает отек легких.

Когда давление в левом предсердии и легочных капиллярах поднимается до критических значений, жидкость начинает просачиваться сквозь сосудистые стенки. Она заполняет легочные пузырьки и просветы.

При отеке легких одышка перерастает в удушье. Пациент приходит в возбуждение, принимает вынужденную сидячую позу, приносящую облегчение. Кожные покровы бледнеют, слизистые оболочки приобретают цианотичный (фиолетовый) оттенок.

Яремные вены набухают. Развивается тахикардия или аритмия. Усиленный кашель сопровождается отделением пенистой мокроты с кровяными включениями. При выслушивании обнаруживаются разнохарактерные влажные хрипы. Врач дифференцирует отек легких от бронхиальной астмы. При его развитии требуется срочное диагностирование и незамедлительное лечение.

В начале развития патологии ноги и другие части тела отекают к концу дня. Позднее отечность становится устойчивым явлением. Она распространяется по всему телу, вызывая анасарци.

Жидкость накапливается в сердечной сумке и брюшной полости, что приводит к образованию «лягушачьего живота». Одномоментно в животе собирается до 1,5-2 л отечной жидкости.

Гидроторакс – опасное для жизни осложнение. При выходе 1 литра жидкости в плевру легкие сжимаются, дыхание затрудняется, возникает гипоксия и удушье. Без экстренной медицинской помощи шансов выжить у больного нет.

По тяжести признаков заболевание разделили на 3 стадии. Для каждой из них характерна своя симптоматика.

Для хронической правожелудочковой сердечной недостаточности характерны

1. Частой причиной хронической левожелудочковой недостаточности (ЛЖН) является дилатационная кардиомиопатия при ИБС. Нередко хроническая НЛЖ развивается вследствие идиопатической дилатационной кардиомиопатии. Основным патофизиологическим нарушением является снижение систолической функции (фракции выброса) в сочетании с повышением диастолического объема левого желудочка. Снижение диастолического расслабления желудочков также может способствовать нарушению гемодинамики при дилатационной кардио-миопатии. Главным механизмом хронической ЛЖН при рестриктивной (идиопатической или инфильтративной) и гипертрофической кардиомиопатиях является нарушение диастолической функции желудочков; одновременно может наблюдаться снижение систолической функции желудочков. Другой частой причиной хронической сердечной недостаточности является наличие клапанных пороков сердца. В этом случае ЛЖН обусловлена не только перегрузкой сердца объемом (при аортальной и митральной недостаточности) или перегрузкой сердца давлением (при аортальном стенозе), но и снижением сократительной функции, особенно в далеко зашедших стадиях порока сердца.

2. Наиболее частыми гемодинамическими признаками хронической левожелудочковой недостаточности при дилатационной кардиомиопатии являются снижение сердечного выброса, повышение системного и легочного венозного давления, а также легочная гипертензия. Сходные нарушения гемодинамики могут встречаться при рестриктивной и гипертрофической кардиомиопатиях, а также у больных с недостаточностью аортального и митрального клапанов, либо с аортальным стенозом.

Дозировки препаратов, используемых при лечении левожелудочковой недостаточности

Правожелудочковая недостаточность

1. Острая преимущественно правожелудочковая недостаточность (ПЖН) редко встречается у взрослых пациентов, за исключением больных с острым нижним или нижнезадним инфарктом миокарда. Несмотря на то что частота инфаркта миокарда преимущественно ПЖН у этой группы больных может достигать 28%, в клинике ситуации с уменьшением сердечного выброса в результате инфаркта ПЖН встречаются значительно реже. Среди других причин ПЖН следует назвать острые эпизоды массивной тромбоэмболии легочной артерии, а также остро развившуюся недостаточность трехстворчатого клапана при бактериальном-эндокардите или в результате травмы. Острую ПЖН можно заподозрить при наличии следующих признаков: повышение системного венозного давления, недостаточность трехстворчатого клапана, появление симптома Куссмауля, ритм галопа в результате появления 3-го тона (S3) трехстворчатой недостаточности при отсутствии признаков значительной правожелудочковой систолической гипертензии; а также повышение давления в легочной артерии. Признаки ЛЖН обычно отсутствуют. Исчезновение зубца R и/или подъем сегмента ST в отведениях V1, V3R (справа) или V4R свидетельствует об инфаркте миокарда преимущественно ПЖ. Сцинтиграфия с меченным Тс99т пирофосфатом позволяет поставить окончательный диагноз по картине накопления пирофосфата в некротизи-рованных участках миокарда ПЖ. Рентгенографические признаки выраженной кардиомегалии обычно отсутствуют.

Хроническая правожелудочковая недостаточность встречается чаще, чем острая, и обычно развивается в результате хронической легочной гипертензии. Развитие хронической ПЖН ускоряется как при прекапиллярной (выраженные хронические обструктивные заболевания легких, хроническая тромбоэмболия легких), так и при посткапиллярной обструкции (стеноз митрального клапана, хроническое повышение диастолического давления в ЛЖ при митральной недостаточности, аортальном стенозе или недостаточности, а также заболевания миокарда). Изредка поражение сердца при карциноидном синдроме, инфильтративные поражения сердца, а также гипоплазия ПЖ могут привести к формированию хронической сердечной недостаточности преимущественно правожелудочкового типа. Клинические признаки хронической сердечной недостаточности преимущественно ПЖ схожи с таковыми при острой форме с присоединением недостаточности ЛЖ, поражением аортального или митрального клапанов, а также появлением легочной гипертензии; иногда можно обнаружить электрокардиографические признаки увеличения правого и левого предсердий и гипертрофии правого и левого желудочков.

В то же время хроническая правожелудочковая недостаточность может и не сопровождаться специфическими изменениями на ЭКГ. На рентгенограмме грудной клетки обычно отмечают выраженную кардиомегалию, которой может сопутствовать расширение легочной артерии.

2. Исследование функции правого желудочка эхокардиографическими методами, а также с помощью радиоизотопной ангиографии либо рентгеноконтрастной ангиографии выявляет дилатацию ПЖ со снижением фракции выброса ПЖ. Констатация снижения систолической функции ПЖ, однако, не дает информации об этиологии преимущественно ПЖН. Доплерокардиографическое исследование позволяет определить выраженность недостаточности трикуспидального клапана и легочной гипертензии.

3. Нарушения гемодинамики при острой или хронической сердечной недостаточности преимущественно ПЖ заключаются вначале в диспропорциональном повышении давления в правом предсердии (Рпп) по сравнению с изменением легочного капиллярного давления заклинивания (Ркз), измеряемого в легочной артерии при помощи плавающего катетера. В тяжелых случаях ПЖН нередко наблюдается выравнивание диастолических давлений (Рпп = Ркз). Подобные гемодинамические нарушения неспецифичны для ПЖН и встречаются также при тампонаде сердца, констриктивном перикардите и рестриктивной кардиомиопатии. Для установления правильного диагноза большое значение имеет определение систолической функции ПЖ. При тампонаде или констриктивном перикардите размеры ПЖ обычно не изменены, а его систолическая функция не нарушена; напротив, преимущественно правожелудочковая недостаточность характеризуется угнетением систолической функции ПЖ, а также его дилатацией.

4. Снижение системного выброса при преимущественной недостаточности правого желудочка является следствием уменьшения преднагрузки ЛЖ. Основной причиной снижения преднагрузки является ограничение ударного выброса ПЖ при его недостаточности. В то же время повышение внутриперикардиального давления вследствие дилатации ПЖ и правого предсердия на фоне интактного перикарда приводит к ограничению заполнения ЛЖ и способствует снижению преднагрузки ЛЖ. Повысить сердечный выброс можно одним из следующих способов: 1) повышением преднагрузки ЛЖ с помощью в/в введения жидкости, увеличивая таким образом ударный выброс ПЖ, что приводит в свою очередь к пассивному наполнению ЛЖ; 2) снижением сопротивления легочных сосудов в/в введением нитропруссида или нитроглицерина, повышая, таким образом, ударный выброс ПЖ; и 3) улучшением сократимости ПЖ с помощью в/в введения добутамина или амринона, которые также увеличивают ударный выброс ПЖ.

Реже приходится прибегать к таким методам, как баллонная контрапульсация в легочной артерии.

Пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность

При­чи­ны пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

1. За­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых име­ет ме­сто сис­то­ли­че­ская пе­ре­груз­ка пра­во­го же­лу­доч­ка:

– за­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых на­блю­да­ет­ся по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния;

– сте­ноз устья ле­гоч­ной ар­те­рии.

2. За­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых про­ис­хо­дит уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния и сис­то­ли­че­ская пе­ре­груз­ка пра­во­го же­лу­доч­ка:

– не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

– не­дос­та­точ­ность кла­па­на ле­гоч­ной ар­те­рии.

3. За­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых про­ис­хо­дит умень­ше­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния пра­во­го же­лу­доч­ка:

Ос­нов­ные па­то­фи­зио­ло­ги­че­ские сдви­ги, про­ис­хо­дя­щие в сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­ме при пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти:

– ос­лаб­ле­ние ра­бо­ты пра­во­го же­лу­доч­ка из-за его не­дос­та­точ­но­го за­пол­не­ния (при три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе);

– умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма пра­во­го же­лу­доч­ка;

– реф­лек­тор­ное уча­ще­ние ра­бо­ты серд­ца (реф­лекс Бейн­брид­жа);

– за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ве­ноз­ной сис­те­ме боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния;

– про­по­те­ва­ние жид­кой час­ти кро­ви за пре­де­лы со­су­дов в тка­ни раз­лич­ных ор­га­нов;

– уве­ли­че­ние ко­ли­че­ст­ва вос­ста­нов­лен­но­го ге­мо­гло­би­на в ве­ноз­ной кро­ви;

– на­ру­ше­ние фильт­ра­ци­он­ной и ре­аб­сорб­ци­он­ной функ­ций по­чек.

Ост­рая пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность.

Ост­рая пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность (ОПСН) ха­рак­те­ри­зу­ет­ся от­но­си­тель­но бы­ст­рым, не­ред­ко вне­зап­ным раз­ви­ти­ем па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний, пред­став­ляю­щих не­по­сред­ст­вен­ную уг­ро­зу для жиз­ни боль­но­го. Она ча­ще все­го воз­ни­ка­ет при тром­бо­эм­бо­лии круп­ной вет­ви ле­гоч­ной ар­те­рии, ино­гда – при об­шир­ном ин­фарк­те мио­кар­да меж­же­лу­доч­ко­вой пе­ре­го­род­ки с анев­риз­мой или раз­ры­вом ее, при там­по­на­де серд­ца.

Про­ве­ди­те рас­спрос боль­но­го.

Для ост­рой пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти ха­рак­тер­ны, в пер­вую оче­редь, сим­пто­мы ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния, при­вед­ше­го к ее раз­ви­тию. На фо­не этих сим­пто­мов по­яв­ля­ет­ся ост­рая да­вя­щая боль за гру­ди­ной, ино­гда она ир­ра­дии­ру­ет в шею и ру­ки, час­то со­про­во­ж­да­ет­ся стра­хом смер­ти, в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев но­сит крат­ко­вре­мен­ный ха­рак­тер. Бо­ли обу­слов­ле­ны функ­цио­наль­ной ко­ро­нар­ной не­дос­та­точ­но­стью. Ха­рак­тер­но по­яв­ле­ние одыш­ки. При­зна­ком ост­рой пра­во­же­лу­доч­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти яв­ля­ет­ся так­же боль в об­лас­ти пра­во­го под­ре­бе­рья, обу­слов­лен­ная уве­ли­че­ни­ем пе­че­ни и рас­тя­же­ни­ем глис­со­но­вой кап­су­лы.

Про­ве­ди­те об­щий ос­мотр боль­но­го.

При ост­рой пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти на­блю­да­ют­ся:

– на­бу­ха­ние шей­ных вен, свя­зан­ное с за­сто­ем кро­ви в ве­ноз­ной сис­те­ме боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния;

– влаж­ные кож­ные по­кро­вы, хо­лод­ный пот;

– блед­ность ко­жи, циа­ноз;

– оте­ки в свя­зи с за­сто­ем кро­ви в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы.

При ОПСН вы­яв­ля­ют:

– сме­ще­ние пра­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца кна­ру­жи;

– рас­ши­ре­ние по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет пра­во­го ком­по­нен­та;

– ос­лаб­ле­ние I то­на в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции (из-за сла­бо­сти пра­во­го же­лу­доч­ка стра­да­ет мы­шеч­ный ком­по­нент I то­на);

– ритм га­ло­па в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции, по­яв­ле­ние ко­то­ро­го свя­за­но с тя­же­лым по­ра­же­ни­ем мио­кар­да пра­во­го же­лу­доч­ка и сни­же­ни­ем его то­ну­са;

– сис­то­ли­че­ский шум в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции, уси­ли­ваю­щий­ся на вдо­хе (сим­птом Ри­ве­ро-Кор­вал­ло), воз­ни­каю­щий в свя­зи с раз­ви­ти­ем от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти три­кус­пи­даль­но­го кла­па­на;

– час­тый, арит­мич­ный, сла­бо­го на­пол­не­ния, ма­лый пульс;

– по­ни­же­ное ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти.

У боль­ных с ОПСН пе­чень уве­ли­че­на, бо­лез­нен­на, край ее мяг­ко­эла­сти­че­ской кон­си­стен­ции, ров­ный. При на­дав­ли­ва­нии на пе­чень про­ис­хо­дит на­бу­ха­ние шей­ных вен из-за по­вы­ше­ния ве­ноз­но­го дав­ле­ния (сим­птом Пле­ша).

Оце­ни­те дан­ные ЭКГ-ис­сле­до­ва­ния.

На ЭКГ об­на­ру­жи­ва­ют сле­дую­щие из­ме­не­ния:

– та­хи­кар­дия, воз­мож­но на­ру­ше­ние рит­ма;

– при­зна­ки пе­ре­груз­ки пра­во­го пред­сер­дия: за­ост­ре­ние и уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца Р в от­ве­де­ни­ях I, II, aVF, V_1–2;

– при­зна­ки пе­ре­груз­ки пра­во­го же­лу­доч­ка: от­кло­не­ние элек­три­че­ской оси серд­ца впра­во, уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца R в от­ве­де­ни­ях V_1–2, уг­луб­ле­ние зуб­ца S в V_5–6, умень­ше­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца Т и ин­тер­ва­ла ST в V_1–2;

– из­ме­не­ния, ха­рак­тер­ные для ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния.

Хро­ни­че­ская пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность.

Хро­ни­че­ская пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность (ХПСН) раз­ви­ва­ет­ся по­сте­пен­но, в те­че­ние не­сколь­ких ме­ся­цев, при хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ни­ях, ко­то­рые про­те­ка­ют с на­груз­кой на пра­вый же­лу­до­чек, и ха­рак­те­ри­зу­ет­ся ве­ноз­ным за­сто­ем в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния. Ча­ще все­го она при­сое­ди­ня­ет­ся к ле­во­же­лу­доч­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти вслед­ст­вие глу­бо­ких на­ру­ше­ний ле­гоч­но­го кро­во­об­ра­ще­ния, по­вы­ше­ния дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии и пе­ре­груз­ки пра­вых от­де­лов серд­ца. Изо­ли­ро­ван­ная хро­ни­че­ская пра­во­же­лу­доч­ко­вая не­дос­та­точ­ность мо­жет воз­ник­нуть при хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ни­ях ор­га­нов ды­ха­ния (ле­гоч­ное серд­це), при по­ро­ках серд­ца, при­во­дя­щих к пе­ре­груз­ке пра­во­го же­лу­доч­ка (не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на, сте­ноз и не­дос­та­точ­ность кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии) или пра­во­го пред­сер­дия (три­кус­пи­даль­ный сте­ноз), при кон­ст­рик­тив­ном или вы­пот­ном пе­ри­кар­ди­те и др.

Про­ве­ди­те рас­спрос боль­но­го.

Важ­ным при­зна­ком хро­ни­че­ской пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти яв­ля­ют­ся оте­ки. Ос­нов­ной ме­ха­низм раз­ви­тия сер­деч­ных оте­ков – по­вы­ше­ние гид­ро­ста­ти­че­ско­го дав­ле­ния в ка­пил­ля­рах и за­мед­ле­ние кро­во­то­ка, что обу­слов­ли­ва­ет транс­су­да­цию жид­ко­сти в тка­ни. В про­ис­хо­ж­де­нии оте­ков иг­ра­ют роль и дру­гие фак­то­ры: на­ру­ше­ние нор­маль­ной ре­гу­ля­ции вод­но-элек­тро­лит­но­го об­ме­на из-за ак­ти­ва­ции сис­те­мы «аль­до­сте­рон–ан­ти­диу­ре­ти­че­ский гор­мон», что при­во­дит к за­держ­ке во­ды и на­трия; рас­строй­ство функ­ции пе­че­ни, со­про­во­ж­даю­щее­ся на­ру­ше­ни­ем син­те­за аль­бу­ми­на, из-за че­го сни­жа­ет­ся он­ко­ти­че­ское дав­ле­ние. Сер­деч­ные оте­ки вна­ча­ле мо­гут быть скры­ты­ми. За­держ­ка жид­ко­сти (ино­гда до 5 лит­ров) не сра­зу про­яв­ля­ет­ся ви­ди­мы­ми оте­ка­ми, а вы­ра­жа­ет­ся в бы­ст­ром уве­ли­че­нии мас­сы те­ла и умень­ше­нии вы­де­ле­ния мо­чи. Ви­ди­мые оте­ки обыч­но по­яв­ля­ют­ся вна­ча­ле на сто­пах и го­ле­нях (к кон­цу дня), а по ме­ре на­рас­та­ния сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти ста­но­вят­ся все бо­лее стой­ки­ми, зна­чи­тель­ны­ми, рас­про­стра­ня­ют­ся на бед­ра, по­яс­ни­цу, брюш­ную стен­ку. Сер­деч­ный отек скло­нен к сме­ще­нию вниз, по­это­му у боль­ных, ко­то­рые си­дят или хо­дят, боль­ше оте­ка­ют но­ги, у ле­жа­щих на спи­не – об­ласть кре­ст­ца, у ле­жа­щих пре­иму­ще­ст­вен­но на пра­вом бо­ку – пра­вая сто­ро­на.

При тя­же­лой не­дос­та­точ­но­сти про­ис­хо­дит ско­п­ле­ние жид­ко­сти и в се­роз­ных по­лос­тях. Гид­ро­то­ракс (ско­п­ле­ние жид­ко­сти в плев­раль­ной по­лос­ти) мо­жет быть пра­во­сто­рон­ним или двух­сто­рон­ним. Гид­ро­пе­ри­кард (ско­п­ле­ние жид­ко­сти в по­лос­ти пе­ри­кар­да) ред­ко бы­ва­ет зна­чи­тель­ным. Ас­цит (ско­п­ле­ние жид­ко­сти в брюш­ной по­лос­ти) на­блю­да­ет­ся обыч­но при дли­тель­ном су­ще­ст­во­ва­нии пра­во­же­лу­доч­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти и ве­ноз­ном за­стое в пе­че­ни.

Серд­це­бие­ние при пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти воз­ни­ка­ет реф­лек­тор­но, вслед­ст­вие по­вы­ше­ния дав­ле­ния в устье по­лых вен (реф­лекс Бейн­брид­жа).

Боль­ные жа­лу­ют­ся так­же на тя­жесть, ре­же – на бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье (из-за ве­ноз­но­го за­стоя в пе­че­ни про­ис­хо­дит ее уве­ли­че­ние и рас­тя­же­ние глис­со­но­вой кап­су­лы), уве­ли­че­ние жи­во­та из-за ас­ци­та.

Бы­ст­рая утом­ляе­мость, сни­же­ние фи­зи­че­ской и ум­ст­вен­ной ра­бо­то­спо­соб­но­сти, по­вы­шен­ная раз­дра­жи­тель­ность, рас­строй­ство сна, де­прес­сив­ное со­стоя­ние обу­слов­ле­ны низ­ким сер­деч­ным вы­бро­сом, умень­ше­ни­ем кро­во­снаб­же­ния го­лов­но­го моз­га, на­ру­ше­ни­ем функ­ции цен­траль­ной нерв­ной сис­те­мы.

Из­ме­не­ния со сто­ро­ны же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та (тош­но­та, ино­гда рво­та, по­те­ря ап­пе­ти­та, ме­тео­ризм, склон­ность к за­по­рам и др.) свя­за­ны с раз­ви­ти­ем за­стой­но­го га­ст­ри­та, а так­же с на­ру­ше­ни­ем функ­ции пе­че­ни.

Оли­гу­рия (умень­ше­ние су­точ­но­го ко­ли­че­ст­ва мо­чи), ник­ту­рия (пре­об­ла­да­ние ноч­но­го диу­ре­за над днев­ным) раз­ви­ва­ют­ся из-за ве­ноз­но­го за­стоя в поч­ках.

Про­ве­ди­те об­щий ос­мотр боль­но­го.

При ХПСН на­блю­да­ют­ся:

– ак­ро­циа­ноз, ино­гда жел­туш­ный от­те­нок ко­жи, что свя­за­но с на­ру­ше­ни­ем функ­ции пе­че­ни из-за ве­ноз­но­го за­стоя;

– оте­ки под­кож­ной клет­чат­ки сер­деч­но­го про­ис­хо­ж­де­ния, ко­то­рые сле­ду­ет диф­фе­рен­ци­ро­вать от по­чеч­ных оте­ков;

– на­бу­ха­ние шей­ных вен, свя­зан­ное с за­сто­ем кро­ви в ве­ноз­ной сис­те­ме боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния;

– сер­деч­ная ка­хек­сия (вы­ра­жен­ное ис­то­ще­ние), раз­ви­ваю­щая­ся при тя­же­лой про­грес­си­рую­щей хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти на позд­ней ста­дии; обу­слов­ле­на дис­пеп­ти­че­ски­ми рас­строй­ства­ми и об­мен­ны­ми на­ру­ше­ния­ми (на­ру­ше­ние вса­сы­ва­ния в свя­зи с раз­ви­ти­ем за­стой­но­го га­ст­ри­та, на­ру­ше­ние функ­ции пе­че­ни), ко­то­рые при­во­дят к по­те­ре мас­сы те­ла;

– тро­фи­че­ские яз­вы го­ле­ней (в позд­ней ста­дии тя­же­лой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти).

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы.

При­зна­ки ХПСН, вы­яв­ляе­мые при ис­сле­до­ва­нии сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы:

– сме­ще­ние пра­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца кна­ру­жи;

– рас­ши­ре­ние по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет пра­во­го ком­по­нен­та;

– ос­лаб­ле­ние I то­на в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции;

– ритм га­ло­па в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции;

– сис­то­ли­че­ский шум в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции, уси­ли­ваю­щий­ся на вдо­хе (сим­птом Ри­ве­ро-Кор­вал­ло);

– пульс час­тый, арит­мич­ный, сла­бо­го на­пол­не­ния, ма­лый;

– сис­то­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние по­ни­же­но, диа­сто­ли­че­ское – в нор­ме или по­вы­ше­но, пуль­со­вое – по­ни­же­но;

– ве­ноз­ное дав­ле­ние по­вы­ше­но.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти.

При­зна­ки ХПСН, вы­яв­ляе­мые при ис­сле­до­ва­нии ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти:

– на­ли­чие сво­бод­ной жид­ко­сти в брюш­ной по­лос­ти;

– пе­чень уве­ли­че­на, бо­лез­нен­на, край ее мяг­ко­эла­сти­че­ской кон­си­стен­ции, ров­ный. При на­дав­ли­ва­нии на пе­чень про­ис­хо­дит на­бу­ха­ние шей­ных вен из-за по­вы­ше­ния ве­ноз­но­го дав­ле­ния (сим­птом Пле­ша). Дли­тель­ная и тя­же­лая пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность при­во­дит к раз­ви­тию фиб­ро­за пе­че­ни (кар­ди­аль­но­го цир­ро­за). При этом край ее ста­но­вит­ся плот­ным, ост­рым, а раз­ме­ры бо­лее по­сто­ян­ны­ми.

Оце­ни­те дан­ные ЭКГ-ис­сле­до­ва­ния.

При ЭКГ ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся:

– та­хи­кар­дия, ино­гда на­ру­ше­ние рит­ма;

– при­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го пред­сер­дия: за­ост­ре­ние и уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца Р в от­ве­де­ни­ях I, II, aVF, V_1–2;

– при­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка: от­кло­не­ние элек­три­че­ской оси серд­ца впра­во, уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца R в от­ве­де­ни­ях V_1–2, уг­луб­ле­ние зуб­ца S в V_5–6, умень­ше­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца Т и ин­тер­ва­ла ST в V_1–2;

– из­ме­не­ния, ха­рак­тер­ные для ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния.

При про­ве­де­нии ЭхоКГ от­ме­ча­ют­ся:

– ди­ла­та­ция по­лос­тей пра­во­го же­лу­доч­ка и пра­во­го пред­сер­дия;

– умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма пра­во­го же­лу­доч­ка;

– ЭхоКГ-при­зна­ки ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния.

Правожелудочковая недостаточность: виды, причины, симптомы, диагностика и лечение

Правожелудочковая недостаточность встречается гораздо реже левожелудочковой, но представляет не меньшую опасность для здоровья больного. В результате нарушения тока крови в малом круге кровообращения развиваются серьезные осложнения, которые требуют срочной медицинской помощи. Прогноз при патологии чаще неблагоприятный, но его можно улучшить правильным лечением.

Особенности патологии

Правожелудочковой недостаточностью является патология, для которой характерно снижение функций правого желудочка сердца. Это происходит, если мышечная ткань правого отдела подверглась повреждению или при тяжелых патологиях бронхов и легких.

Нормальная работа камер сердца зависит от поочередных сокращений, при этом происходит движение крови к правым отделам, после этого к легким, и после насыщения в альвеолах кислородом кровь поступает в левую часть сердца.

В связи с патологическими процессами в артериальных сосудах, тканях легких или сердечной мышце кровь не полностью выходит из правого предсердия в легочное артерию, из-за чего его стенки растягиваются, и наблюдается переполнение желудочка кровью.

При этом происходит повышение давления крови в мелких и крупных сосудах легких, в легочной артерии, которая отходит от правого предсердия.

Таким образом, сердце старается проталкивать кровь в легочную артерию с высоким давлением, но у него не получается. Это приводит к застою венозной крови в головном мозге, печени, подкожно-жировой клетчатке, почках и других внутренних органах.

Правожелудочковая сердечная недостаточность имеет специфические признаки. Но этой проблемой в качестве отдельного заболевания интересуются не так давно. Изучать ее начали после появления новых технологий для исследования сердца.

Патология может быть вызвана болезнями легких, сосудов и самого правого желудочка. Это говорит о том, что у тех, кто страдает заболеваниями легких, возникает легочное сердце.

Первичное течение болезни встречается очень редко. Обычно это связано с патологиями врожденного характера.

Недостаточность правого желудочка может протекать в двух формах:

1. Острой. Она характеризуется резким развитием в течение нескольких дней, а чаще часов. Больной при этом находится в тяжелом состоянии и требует срочной помощи врача.
2. Хронической. Такое течение правожелудочковой недостаточности возможно, если пациент на протяжении длительного времени страдает хроническими патологиями органов дыхательной системы, а также перенес определенные заболевания сердца.

Острая правожелудочковая недостаточность резко нарушает кровообращение и ухудшает состояние больного. При хроническом процессе постепенно ослабевают силы организма, в правом желудочке развивается гипертрофия, которая затем распространяется на правое предсердие и застаивается кровь в левом отделе сердца. Происходит развитие хронической формы сердечной недостаточности, осложненной поражением камер сердца.

Человек в такой ситуации не может сохранить нормальное самочувствие даже с помощью лекарств, поэтому желательно обратиться за помощью врачей на ранних стадиях развития заболевания.

Отсутствие терапии сердечной недостаточности и основного заболевания рано или поздно приведет в гибели человека. Как быстро это случится, зависит от особенностей организма больного.

Причины развития

Развитие острого легочного сердца само по себе невозможно. Это состояние вызывается другими патологическими процессами в организме. Оно обычно связано с:

• массивной тромбоэмболией легочной артерии;
• клапанным напряженным пневмотораксом;
• тяжелым приступом бронхиальной астмы;
• тотальной острой пневмонией;
• инфарктом правого желудочка;
• миокардитом;
• разрывом перегородки между желудочками.

Хроническое течение недостаточности правого желудочка наблюдается в результате:

1. Патологий дыхательной системы в виде эмфиземы, астмы, бронхита, саркоидоза, бронхоэктазы.
2. Болезней позвоночника, которые ограничивают подвижность грудной клетки. Это происходит при сколиозе, болезни Бехтерева.
3. Полиомиелита, аутоиммунных заболеваний, которые нарушают работу нервно-мышечной системы.
4. Патологических процессов в малом круге кровообращения. Недостаточность возникает при высоком давлении в легочной артерии, закупорке тромбом, васкулитах, опухолевых процессах, аневризме аорты.
5. Врожденных пороков сердца, при которых правый желудочек страдает от повышенной нагрузки. Это может быть связано с недостаточностью трикуспидального клапана и другими.
6. Выраженного ожирения, приводящего к снижению амплитуды движения грудной клетки.

Также в случае левожелудочковой недостаточности возможно присоединение правожелудочковой. Это возможно, если тяжелые расстройства легочного кровообращения привели к повышению давления в легочной артерии, чем вызвали перегрузку правого отдела сердца.

Характерные симптомы

Острая правожелудочковая сердечная недостаточность вызывает легочную гипертензию, которая постепенно уменьшает выброс крови левым желудочком.

Пациент в таких условиях страдает от различных симптомов:

• увеличивается частота сокращений сердца;
• снижаются показатели давления в артериях;
• беспокоит проблема нехватки воздуха;
• повышается проницаемость капилляров, что приводит к отеку легких;
• набухают и пульсируют яремные вены;
• синее кожный покров в связи с недостаточным кровоснабжением мелких сосудов. По этой же причине снижается температура кожи.

Постепенно нарушается ток крови и в большом круге кровообращения, из-за чего:

• печень увеличивается в размере и ее капсула натягивается, что сопровождается болями справа под ребрами;
• отекают нижние конечности, а позже и передняя брюшная стенка;
• скапливается жидкость в грудной полости и животе;
• нарушается поступление крови к почкам;
• уменьшается выработка мочи.

Так как возникает нарушение оттока крови из сосудов головного мозга, развиваются психические нарушения. Правожелудочковая недостаточность может иметь симптомы, связанные с развитием гастрита и гипертонии.

Постановка диагноза

Правожелудочковая сердечная недостаточность диагностируется с учетом:

• изменений, выявленных на внешнем осмотре;
• наличия расширений сердечных границ;
• систолического шума, усиливающегося во время вдоха;
• тахикардии;
• ослабления пульса;
• изменений в показателях электрокардиограммы;
• характерного затемнения на рентгене.

Необходимость в радикальных методах лечения определяют с помощью:

• пробы шестиминутной ходьбы;
• эхокардиографии;
• измерения давления в легочной артерии;
• допплерографии;
• компьютерной и магнитно-резонансной томографии;
• мониторинга функционирования правого желудочка.

Также проводят дифференциальную диагностику с патологиями легких, обладающими похожи механизмом развития.

Острая форма болезни требует срочного вмешательства врачей. Неотложная помощь при острой правожелудочковой недостаточности заключается в немедленной ликвидации причины проблемы:

• растворяют или удаляют хирургическим путем тромб, в случае закупорки им легочной артерии;
• снижают давление, применяя Эуфиллин или ганглиоблокаторы;
• лечат шоковое состояние с помощью симпатомиметиков и внутривенных растворов;
• восстанавливают ток крови по коронарным артериям в случае инфаркта миокарда;
• при воспалении легких назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия;
• во время напряженного пневмоторакса дренируют плевральные полости;
• для устранения астматического статуса применяют большие дозы глюкокортикостероидов.

При хронической форме правожелудочковой недостаточности лечение будет несколько другим. Чтобы уменьшить выраженность застойных процессов применяют диуретическую терапию.

Если у больного имеются врожденные пороки, то необходимо срочно выполнить оперативное вмешательство с пересадкой сердца или комплекса сердце-легкие.

Стабилизации давления в легочной артерии добиваются:

1. Антагонистами кальция вроде Нифедипина или Дилтиазема. Они способствуют расслаблению гладкой мускулатуры сосудов и бронхов и повышают устойчивость сердечной мышцы к недостаточному поступлению кислорода.
2. Ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Проводят лечение Капотеном, Эналаприлом. Их воздействие основано на уменьшении нагрузки на правый желудочек объема циркулирующей крови и сопротивления в легочной артерии.
3. Нитратами в виде изосорбида-динитрата. С их помощью уменьшают количество венозной крови, возвращающейся к правому предсердию.
4. Альфа-адреноблокаторами. Препараты способствуют расслаблению артерий и вен, снижению периферического сопротивления сосудов.

Если к хронической правожелудочковой недостаточности присоединилась мерцательная аритмия, то не обойтись без сердечных гликозидов.

Спрогнозировать последствия патологии можно в зависимости от сопутствующих заболеваний и поражений внутренних органов. Хуже всего протекает болезнь, при которой наблюдается первичная легочная гипертензия и повторяются тромбоэмболии.

При хронической недостаточности в стадии декомпенсации продолжительность жизни больного около трех лет.

Часто патологический процесс имеет неблагоприятный исход. При отсутствии своевременной помощи вероятность гибели больного очень высока. Даже если приступ удалось купировать, развиваются неблагоприятные осложнения, которые связаны с недостаточным поступлением крови к органам и тканям. Это сопровождается необратимыми изменениями в них.

При правильной и своевременной помощи можно добиться увеличения продолжительности жизни больного и улучшения ее качества. Хоть избавиться от патологии и невозможно, но благодаря возможностям современной медицины можно значительно улучшить самочувствие.