Гормоны при сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность: виды, лечение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – исход различных по этиологии заболеваний сердечнососудистой системы, который характеризуется неспособностью сердца обеспечить метаболические потребности организма, недостаточностью кровоснабжения органов и венозным застоем. В двух случаях из трех этиологическими причинами развития ХСН являются артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца.

Диагностика

Большинство пациентов поступают на лечение в больницу с уже поставленным диагнозом. Диагностика ХСН может быть весьма сложной у больных с ожирением, нарушенным сознанием, хронической легочной патологией.

При ХСН отмечают задержку жидкости и перегрузку объемом. Застойные явления в легких приводят к ортопноэ – одышка, которая усиливается в положении лежа, возникает обычно при выраженной дисфункции левого желудочка. При более тяжелой сердечной недостаточности у человека возникают ночные приступы сердечной астмы и дыхание Чейна-Стокса. Влажные хрипы в легких говорят о кардиогенном отеке легких. Набухание вен шеи в полусидячем положении — специфичный признак повышения диастолического давления в правом желудочке.

Фибрилляция предсердий, которую больные ощущают как сердцебиение, может переноситься очень плохо. Обмороки и внезапная смерть могут возникать по причине тахи- или брадиаритмий. Ожирение и артериальная гипертония часто сопутствуют диастолической сердечной недостаточности и могут приводить к ее декомпенсации. Может быть также увеличение живота за счет отека и асцита. Размеры печени могут быть больше нормы за счет застоя в ней. У лежачих больных отеки крестца нередко преобладают над отеками ног.

Очень интересные данные может дать пальпация отеков в области лодыжек и стоп. Для ХСН в большинстве случаев характерна влажная кожа – в отличие от отеков другой этиологии. Теплая и влажная кожа предполагает достаточный органный кровоток и относительно благоприятный прогноз. Холодная и влажная кожа предполагает резко сниженный сердечный выброс и выраженную органную дисфункцию.

Медикам следует помнить, что почти все симптомы и признаки, в том числе «классическая триада» — одышка, отеки нижних конечностей и влажные хрипы в легких, а также такие признаки как утомляемость и сердцебиении, могут отмечаться также и при других болезнях или «стираются» из-за проводимого лечения, потому при диагностике на них могут не обратить внимания. На основании одного лишь клинического осмотра бывает невозможно прогнозировать эффективность какой-либо терапии. Поэтому в каждом случае предварительный диагноз ХСН нужно подтвердить объективными методами, и прежде всего теми, которые позволяют оценить состояние сердца.

Варианты хронической сердечной недостаточности

По преобладающему механизму нарушению сердечного цикла выделяют несколько вариантов ХСН:

• Систолическая СН
• Систолическая сердечная недостаточность (ССН), вызвана нарушением сократимости левого желудочка. Мерой сократимости служит фракция выброса левого желудочка. При снижении фракции выброса ниже 50% (при норме 50-70%) говорят о ССН.

Если фракция выброса левого желудочка более 40%, медики говорят о сравнительно сохраненной систолической функции левого желудочка.

Диастолическая сердечная недостаточность

Диастолическая сердечная недостаточность (ДСН) – когда есть клинические признаки сердечной недостаточности, но фракция выброса левого желудочка находится в норме (от 50 до 70%). В России доля пациентов с ДСН более 50%. Считается, что диастолическая сердечная недостаточность появляется при повышении сопротивления наполнению желудочков, при этом для поддержания нормального сердечного выброса требуется повышение давления в левом предсердии. Строго говоря, только инвазивные методы диагностики, в том числе катетеризация левого желудочка сердца, позволяют достоверно разделить патологию релаксации и патологию пассивных эластических свойств его.

Правожелудочковая сердечная недостаточность

О ней говорят, если у больного отмечается значительный застой в большом круге кровообращения и нет признаков венозного застоя в легких. При этом фракция выброса левого желудочка не страдает.

Тяжесть ХСН

Для систематизации тяжести симптомов ХСН чаще всего используется классификация New York Heart Association (NYHA). Выделено 4 функциональных класса (ФК) больных:

• I ФК Есть заболевание сердца, но оно не ограничивает физическую активность человека. Умеренная физическая нагрузка не приводит к сильной усталости, сердцебиению, одышке и стенокардии;
• II ФК Болезнь сердца приводит к легкому ограничению физической активности. В покое симптомов не наблюдается. Обычная физическая активность приводит к усталости, сердцебиению, одышке или стенокардии;
• III ФК Заболевание сердца приводит значительно ограничивает физическую активность. В покое симптомов не наблюдается. Активность менее обычной вызывает сердцебиение, усталость, одышку или стенокардию;
• IV ФК Заболевание сердца вызывает тяжелое ограничение любой физической активности. Клиника сердечной недостаточности и стенокардия появляются в состоянии покоя. При любой активности симптомы усиливаются.

Смертность в течение года пациентов с ХСН III-IV ФК достигает 30%.

Обследование

• Общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов);
• Креатинин крови;
• Электролиты крови (Na+, K+, Mg+);
• Ферменты печени;
• Глюкоза крови;
• Общий анализ мочи.

Натрийуретические гормоны. При низкой концентрации натрийуретических гормонов у нелеченных пациентов предсказательная ценность отрицательного результата очень высока, что позволя-ет исключить сердечную недостаточность как причину имею-щихся симптомов. Высокий уровень натрийуретических гормонов, сохраняющийся вопреки полноценному лечению, указывает на плохой прогноз.

Эхокардиография

Эхокардиография — основной метод подтверждения диагноза сердечной недостаточности и/или дисфункции сердца, и при подозрении на СН человек без промедления должен быть направлен для проведения ЭхоКГ.

Рентгенография органов грудной клетки

Главное внимание при подозрении на ХСН медикам следует уделять кардиомегалии и венозному легочному застою. Кардиомегалия свидетельствует о вовлеченности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть применены для характеристики тяжести болезни и служить объективным критерием эффективности терапии.

Медикаментозное лечение ХСН

Заметим, что лечение при систолической и диастолической ХСН, во многом схоже. Наиболее существенная разница: препараты с положительным инотропным действием и сердечные гликозиды назначаются при систолической форме ХСН, и их нельзя применять при диастолической форме ХСН.

Лекарства, эффект которых доказан в плане снижения летальности и улучшения качества жизни больных, включают 7 классов:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
• Ингибиторы АПФ назначают всем больным с хронической сердечной недостаточностью вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

При исходно низком САД (85-100 мм рт. ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их нужно назначать, снижая стартовую дозу в 2 раза (для всех иАПФ). Только 5 иАПФ (каптоприл, лизиноприл, эналаприл, периндоприл и фозиноприл) могут быть без нюансов рекомендованы для профилактики и лечения ХСН.

Дозировки ингибиторов АПФ для лечения хроническом сердечной недостаточности в мг × кратность приема. В скобках – допустимая кратность приема.

Повышение уровня креатинина может быть у 5-15% больных ХСН и связано с основным механизмом действия иАПФ – блокадой влияния ангиотензина на уровень почечной фильтрации, при этом может развиваться функциональная почечная недостаточность, что несет особенную угрозу больным с гипонатриемией. В этих случаях рекомендуется применять иАПФ, имеющие два пути выведения из организма (почки и печень): – фозиноприл (50/50) и спираприл (50/50) и трандолаприл (30/70).

Лечение ингибиторами АПФ необходимо прекратить при уровне калия больше 6,0 ммоль/л, повышении уровня креатинина более чем на 50%, или больше 3 мг/дл (250 ммоль/л).

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) используются в основном в случаях непереносимости иАПФ в качестве средства первой линии у больных с клинически выраженной декомпенсацией. А также дополнительно к иАПФ у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна, хотя большинство врачей не считают такой подход рациональным.

Дозировки антагонистов рецепторов ангиотензина II для лечения ХСН в мг × кратность приема в сутки.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы (Б-АБ) должны быть включены в терапию тех пациентов, кому диагностировали СН и ФВ (менее 40%), не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Тяжесть декомпенсации, возраст, пол, уровень исходного давления (если САД более 85 мм рт. ст.) и исходная частота сердечных сокращений не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов.

При обычных клинических ситуациях Б-АБ должны применяться дополнительно к иАПФ и у больных со стабильным состоянием. Стоит учесть, что Б-АБ не относятся к числу средств «скорой помощи». На сегодня доказана 2-фазность влияния Б-АБ на центральную гемодинамику у больных ХСН: в первые две недели лечения этими препаратами сердечный выброс может снижаться, а симптомы ХСН в какой-то нарастать. Но затем гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс.

Лечение Б-АБ при хронической сердечной недостаточности нужно начинать с дозы, которая показана в таблице как стартовая. Дозы рекомендуется увеличивать медленно (не чаще 1 раза в 2 недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении артериального давления – 1 раз в месяц) до достижения оптимальной, терапевтической.

Минимум 2 кардиоселективных Б-АБ: бисопролол и метопролол сукцинат с замедленным высвобождением препарата, а также неселективный Б-АБ с дополнительными свойствами альфа адреноблокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства — карведилол являются доказанно эффективными и не несущими опасности, имеющими способность улучшать прогноз больных ХСН.

Антагонисты альдостероновых рецепторов

Антагонисты альдостерона, которые применяются вместе с иАПФ и Б-АБ у пациентов с выраженной ХСН (III-IV ФК) и пациентов, перенесших в прошлом острый инфаркт миокарда. Для длительного лечения больных с ХСН III-IV ФК используют малые (25-50 мг) дозы спиронолактона дополнительно к иАПФ и Б-АБ в качестве нейрогуморального модулятора.

Диуретики

Эти лекарства показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с излишней задержкой натрия и воды в организме. Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности) представляется следующим:

• I ФК – не лечить мочегонными;
• II ФК (без застоя) – малые дозы торасемида (2,5-5 мг);
• II ФК (застой) – тиазидные (петлевые) диуретики;
• III ФК (поддерживающая терапия) – петлевые диуретики (рекомендуется торасемид) ежедневно в дозах, которые достаточны для поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон + ацетазоламид (по 0,25 мг х 3 раза/сут курсом 3-4 дня раз в 2 недели);
• IV ФК – петлевые (иногда 2 раза в сутки или внутривенно капельно в высоких дозах) + тиазидные + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 мг х 3 раза в сутки на протяжении 3-4 дней раз в две недели) + при наличии соответствующих показаний изолированная ультрафильтрация и/или механическое удаление жидкости.

Дигоксин

Дигоксин при фибрилляции предсердий способен затормаживать атриовентрикулярную проводимость, он снижается частоту сердечных сокращений. При синусовом ритме дигоксин медики приписывают при III-IV ФК, чтобы дополнить действие иАПФ (АРА), Б-АБ, антагонистов альдостерона и мочегонных средств. Дигоксин у больных хронической сердечной недостаточности нужно давать больным в малых дозах. В таких дозировках он действует в основном как нейрогормональный модулятор.

Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот

Омакор дают больным внутрь, вместе с пищей по 1 капсуле (1 тыс мг) в сутки.

Какие они, гормоны сердца?

Деятельность сердечной мышцы зависит от регуляции частоты и силы сокращений под влиянием гормонов и электролитов. Клетки миокарда способны самостоятельно вырабатывать ряд гормональных соединений, которые оказывают местное и системное действие. Под влиянием гормонов сердца изменяется количество жидкости в сосудистом русле, а также уровень артериального, внутриглазного и внутричерепного давления.

Читайте в этой статье

Вырабатывает ли сердце гормоны

Наиболее изученными эндокринными функциями клеток сердца считают синтез предсердного гормона (атриопептида), атриопептинов и релаксила. Помимо этого, обнаружены внутри кардиомиоцитов и такие вещества, как гормоны роста, стресса, окситоцин.

А здесь подробнее о тиреотоксикозе и сердце.

Предсердный гормон

Он синтезируется миоцитами и поступает в кровь при растяжении предсердий большим объемом крови. На этот процесс также действуют: концентрация натрия, вазопрессина, ангиотензина 2, высокая активность симпатической нервной системы. Иными словами, любые факторы, увеличивающие артериальное давление крови, а, следовательно, и нагрузку на сердце, способствуют образованию и поступлению в сосуды предсердного гормона.

Под его влиянием:

• расслабляются стенки сосудов;
• снижается давление;
• вода из крови переходит в тканевую жидкость;
• почти в 90 раз увеличивается выделения натрия, поэтому этот гормон называют натрийуретическим, он гораздо сильнее любого известного мочегонного;
• повышается объем мочи;
• тормозится образование ренина и превращение ангиотензина в ангиотензин 2 (мощный фактор сужения сосудов);
• возрастает скорость фильтрации в почках;
• замедляется синтез альдостерона.

При нормальной секреции этого гормона предотвращается гипертрофия миокарда, отложение амилоида в сердце, расслабляются стенки кишечника, стимулируется распад жира и снижается масса тела. Он регулирует давление при внутриглазной и внутричерепной гипертензии.

Уровень содержания натрийуретического предсердного гормона может быть диагностическим признаком – он повышается при сердечной недостаточности пропорционально ее тяжести. Имеются данные исследований о замедлении прогрессирования рака поджелудочной железы под влиянием инъекций этого белка.

Атриопептины

Эти гормоны повышают давление крови, регулируют жажду, желание есть соленую пищу. Некоторые из этих веществ, также образующихся в предсердиях, тормозят выведение воды из организма, повышают выделение вазопрессина. Обнаружено влияние атриопептинов на обоняние, сон и продолжительность бодрствования, память и общую возбудимость нервной системы.

По структуре он похож на инсулин – имеет две цепочки, связанные дисульфидным мостом. Его синтезируют и секретируют клетки мышечного слоя правого предсердия. Под действием гормона повышается частота пульса и давление крови, а при родовой деятельности он способствует раздвиганию тазовых костей для облегчения продвижения плода.

Гормоны стресса

Собственные адренергические клетки сердца способны образовывать катехоламины, которые увеличивают частоту сокращений, коронарный кровоток, энергетический обмен. Основными соединениями, которые обнаружены в миокарде, является норадреналин и дофамин. Они активизируют сердечных деятельность и повышают готовность сердца к высоким нагрузкам.

Выделение этого гормона повышает такие функции мозга, как стремление к познанию, адаптацию к изменению социального окружения, терпимость к людям. Окситоцин усиливает тонус матки, уровень сексуального возбуждения, стимулирует выведение натрия почками, но тормозит выход воды, способствует восстановлению мышц при их старении.

Какие гормоны влияют на миокард

Практически все вещества, содержащееся в крови, в том числе и лекарства, введенные извне, в какой-то степени изменяют деятельность сердца. Но только некоторые из них можно признать регуляторами сердечной деятельности.

Замедляют работу

Основным гормоном, тормозящим функции сердца, является ацетилхолин. Он считается медиатором парасимпатической нервной системы, то есть поступает в кровь при повышении тонуса вагусного (блуждающего) нерва. Он подавляет основные действия проводящей системы:

• снижает частоту образования электрических сигналов;
• уменьшает возбудимость миоцитов;
• тормозит прохождение импульсов по миокарду.

Это приводит к замедлению и ослаблению сердечных сокращений. Этот гормон отрицательно влияет на скорость движения ионов кальция и калия, а также понижает обменные процессы в миокарде. Помимо ацетилхолина, тормозящим эффектом на сердце обладают брадикинин, простагландин F 2 альфа, серотонин (в умеренном количестве).

Усиливают работу

Наиболее ощутимое действие на сердечный ритм и силу миокарда оказывают гормоны надпочечников. Также кортикостероиды повышают чувствительность адренорецепторов к действию других стимулирующих гормонов – глюкагона (из поджелудочной железы), тироксина и трийодтиронина, вырабатываемых щитовидной железой, вазопрессина (гипофиз), ангиотензина.

Известно активирующее и защитное воздействие на клетки сердечной мышцы половых гормонов – эстрогена и тестостерона.

Гормоны щитовидной железы и сердце

Тиреоидные гормоны могут действовать непосредственно на гладкие мышцы сосудов, а также опосредованно, через гормоны, относящиеся к катехоламинам. Тироксин и трийодтиронин оказывают такое влияние на сердечную деятельность:

• увеличивают объем сердечного выброса и величину систолического показателя давления крови;
• повышают частоту сердечных сокращений;
• усиливают сократимость миокарда;
• задерживая натрий в организме, способствуют возрастанию объема циркулирующей крови.

Как на сердце действуют гормоны надпочечников

Адреналин, кортизол, норадреналин и дофамин увеличивают частоту сокращений желудочков, повышают возбудимость проводящей системы сердца, стимулируют расщепление гликогена и окисление молекул глюкозы для образования АТФ. Таким образом возрастает энергетический потенциал клеток миокарда и готовность к усиленной работе.

Точкой приложения хронотропного действия этих гормонов являются клетки синусового узла. Катехоламины приводят к активизации кардиомиоцитов этой зоны, импульсы вырабатываются в более частом режиме.

Влияние гормонов на сердце при заболеваниях

При болезнях, сопровождающихся повышением тонуса парасимпатического отдела (выброс ацетилхолина) и снижением симпатической активности (недостаток адреналина), работа сердца снижается. В таких случаях у пациентов диагностируется брадикардия, миокардиодистрофия, возникает гипотония, связанная с недостаточным объемом сердечного выброса. К подобным патологическим состояниям относятся:

• панкреатит;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• желчнокаменная болезнь;
• недостаточная функция надпочечников;
• гипотиреоз;
• тяжелые болезни печени;
• черепно-мозговые травмы.

Также существуют заболевания, при которых сердце работает в усиленном режиме и быстро изнашивается. В механизме развития тахикардии, гипертонии и сердечной недостаточности при таких патологиях ведущую роль играют гормоны стресса. Болезни с избыточной гормональной активностью, стимулирующей сердечную мышцу:

• тиреотоксикоз;
• феохромоцитома;
• опухоли гипофиза, надпочечников;
• гиперальдостеронизм;
• синдром Иценко-Кушинга;
• поликистоз яичников.

А здесь подробнее о дисметаболической миокардиодистрофии.

Клетки сердца обладают способностью синтезировать и выделять в кровь гормоны. Предсердный натрийуретический фактор образуется при повышении давления и растяжения мышечных волокон предсердия. Он способствует выделению натрия и воды из организма. Атриопептины отвечают за ощущение жажды и потребление соли. Релаксил облегчает родовую деятельность.

Работа сердечной мышцы подчиняется гормонам, вырабатываемым эндокринной системой. Ацетилхолин тормозит ритм и силу сокращений, а гормоны надпочечников, щитовидной железы и гипофиза их активируют.

Полезное видео

Смотрите на видео о том, как работает сердце человека:

Если подозревается аритмия, анализы помогут точно поставить диагноз. Какие нужно сдать анализы для определения диагноза, кроме крови?

Под действием определенных заболеваний возникают частые экстрасистолы. Они бывают разных видов — одиночные, очень частые, суправентрикулярные, мономорфные желудочковые. Причины различные, в т.ч. заболевания сосудов и сердца у взрослых и ребенка. Какое назначат лечение?

Учащенное, нерегулярное сердцебиение при климаксе встречается довольно часто. Дополнительно может прыгать давление, сердце стучать чаще ночью. Если ситуация не критична, то вместо препаратов проводится лечение народными средствами.

Если выявлен тиреотоксикоз, и сердце начинает шалить, стоит пройти обследование. Учащенное сердцебиение, аритмия, кардиомиопатия при щитовидке — частое явление. Почему возникает поражение сердца?

Патология сердечной мышцы дисгормональная миокардиодистрофия может поражать человека в любом возрасте. Миокардиодстрофия вегетативно-дисгормонального генеза поддается лечению, если вовремя заметить симптомы. Важна и этиология заболевания для постановки диагноза.

Из-за тренировок сердце спортсмена отличается от обычного человека. Например, по ударному объему, ритму. Однако у бывшего спортсмена или же при приеме стимуляторов могут начаться заболевания — аритмия, брадикардия, гипертрофия. Чтобы этого не допустить, стоит пить специальные витамины и препараты.

Из-за чрезмерной работы щитовидной железы, гипофиза или надпочечников могут развиться артериальные гипертензии. Они бывают и просто эндокринного генеза, и с дополнительными отклонениями, например, при синдроме Конна.

Важную роль в нормальной работе сердца и желудочков играет сократительная способность миокарда. При проведении УЗИ может быть определено снижение, повышение, а также то, что функция сохранена.

Выявить МАРС сердца можно у детей до трех лет, подростков, взрослых. Обычно такие аномалии проходят практически незамеченно. Для исследований применяют УЗИ и другие методы диагностики строения миокарда.

Сердечная недостаточность

Вопреки расхожему мнению, сердечная недостаточность не означает прекращение работы сердца. Состояние сигнализирует о том, что насосная функция сердца ослаблена; кровоток замедлен, а давление крови внутри сердца повышено.

Как результат – недостаток кислорода и питательных веществ в организме. Чтобы увеличить объем крови, поступающей к органам и тканям, камеры сердца растягиваются. Это позволяет поддержать кровоток, но ненадолго: повышенная нагрузка еще сильнее ослабляет сердечную мышцу.

Почки тоже реагируют на уменьшение объема циркулирующей крови – начинают задерживать воду и натрий. Это приводит к тому, что жидкость начинает скапливаться в области рук, бедер, лодыжек, ступней, а также в легких. В организме развиваются застойные явления. Вот почему для описания этого состояния используют термин «застойная сердечная недостаточность».

Симптомы сердечной недостаточности

При сердечной недостаточности изменения происходят как в сердце, так и в организме в целом. Симптомы сердечной недостаточности:

• Застойные явления в легких. При физической нагрузке может появиться отдышка, в покое – трудности с дыханием. Возможны также сухой кашель или свистящее дыхание.
• Задержка жидкости в организме. Происходит из-за уменьшения притока крови к почкам. При этом появляются отеки в области лодыжек, бедер и живота, а также увеличивается вес. Кроме того, возникает потребность в частом мочеиспускании по ночам, а сопутствующее вздутие желудка приводит к уменьшению аппетита и тошноте.
• Головокружение, утомляемость и слабость. Симптомы появляются вследствие недостаточного кровоснабжения важных органов и мышц. При уменьшении притока крови к головному мозгу возникает головокружение или спутанность сознания.
• Ускорение сердечного ритма. Сердце бьется чаще, чтобы обеспечить достаточный объем крови, поступающей в организм. Пульс при этом учащается, возникают нарушения сердечного ритма.

Сердечная недостаточность может сопровождаться появлением всех описанных выше нарушений, а может протекать бессимптомно. Следует отметить, что по количеству симптомов не всегда удается определить, насколько ослаблена сердечная мышца. Так, при наличии сразу нескольких признаков заболевания функция сердца может быть лишь незначительно ослаблена. И наоборот, более тяжелые формы сердечной недостаточности могут протекать бессимптомно.

Как лечить сердечную недостаточность?

На сегодняшний день известно большое количество способов лечения сердечной недостаточности. В качестве терапии первой линии больным назначают регулярный прием лекарственных препаратов и рекомендуют изменить образ жизни. Пациенты во время такой терапии находятся под наблюдением врача. При дальнейшем развитии болезни могут быть показаны и другие методы терапии, например, хирургическое вмешательство.

Препараты для лечения сердечной недостаточности

Залог успеха при лечении сердечной недостаточности – строгое соблюдение режима приема лекарственных препаратов. Чем больше больному известно о лекарствах, тем проще ему следовать указаниям врача.

Чаще всего для лечения сердечной недостаточности используют следующие группы лекарственных препаратов:

• Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ)
• Блокаторы ангиотензиновых рецепторов II типа (БАР)
• Бета-блокаторы
• Дигоксин
• Диуретики
• Сосудорасширяющие средства
• Калий или магний
• Антагонисты альдостерона (например, Альдактон)
• Блокаторы кальциевых каналов
• Препараты для поддержания насосной функции сердца

Хирургические методы лечения сердечной недостаточности

Хирургические методы используют для предотвращения дальнейшего повреждения сердца и улучшения его функции. К ним относятся:

· Шунтирование. Чаще всего при сердечной недостаточности делают шунтирование, которое позволяет направить кровяное русло в обход заблокированной артерии.

· Установка устройства для механической поддержки левого желудочка. Устройство для механической поддержки левого желудочка помогает сердцу перекачивать кровь по организму. Больные могут поддерживать нормальный образ жизни в ожидании трансплантации сердца.

· Операции на клапанах сердца. По мере развития сердечной недостаточности сердечные клапаны, направляющие кровоток от сердца к другим органам, деформируются. В результате кровь начинает «просачиваться» в обратном направлении. В таких случаях хирургическая операция может потребоваться для восстановления формы или замены сердечного клапана.

· Хирургическое вмешательство для исключения возможности инфаркта (модифицированная операция Дора, или операция Дора). После инфаркта левого желудочка (нижней левой камеры сердца) на сердечной мышце остается шрам. Область вокруг шрама становится тонкой и растягивается при каждом сокращении сердца – образуется аневризма. Кардиохирурги во время операции удаляют мертвый участок сердечной ткани или аневризму.

· Пересадка сердца. Если сердечная недостаточность становится настолько тяжелой, что другие способы лечения не помогают, а человек по всем остальным показателям здоров, врачи принимают решение о возможной пересадке сердца.

Как остановить прогрессирование сердечной недостаточности?

Чтобы болезнь не прогрессировала необходимо:

• Не допускать повышения артериального давления. Выброс гормонов при сердечной недостаточности приводит к сужению просвета или уплотнению стенок кровеносных сосудов. Сердцу требуется гораздо больше усилий, чтобы проталкивать кровь по суженному кровеносному руслу. Поэтому артериальное давление должно оставаться предельно низким, чтобы сердце могло выполнять свою насосную функцию без лишней нагрузки.
• Контролировать проявление симптомов сердечной недостаточности. Количество жидкости в организме можно проверять самостоятельно по изменению веса и появлению отеков.
• Регулярно посещать врача. Во время осмотров врач контролирует состояние больного и оценивает, насколько прогрессирует заболевание. Ему могут потребоваться записи о колебаниях веса и список назначенных лекарственных препаратов. При появлении вопросов, их следует зафиксировать и показать врачу. Любой врач, к которому вы попали на прием, должен знать о вашем диагнозе, принимаемых лекарствах и рекомендованных ограничениях. О препаратах, прописанных другими врачами, следует всегда сообщать своему кардиологу. Также полезно вести дневник состояния и приносить его на прием.

Как предотвратить еще большее повреждение сердца?

Чтобы не допустить еще большего повреждения сердечной мышцы следует:

• Отказаться от курения
• Поддерживать нормальную массу тела
• Держать под контролем артериальное давление, уровень холестерина и сахара
• Регулярно выполнять физические упражнения
• Не употреблять спиртные напитки
• Постараться избавиться от сердечной недостаточности хирургическими или другими методами
• Выявить причину развития заболевания

Каких лекарственных препаратов нужно избегать при сердечной недостаточности?

Больным с сердечной недостаточностью следует избегать приема следующих препаратов:

• Некоторые обезболивающие препараты, такие как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например, Мотрин
• Большинство антиаритмических препаратов
• Большинство блокаторов кальциевых каналов (Калан, Кардизем, Ковера, Прокардиа и Изоптин) при систолическом типе сердечной недостаточности
• Некоторые пищевые добавки и гормоны роста
• Антацидные препараты, содержащие натрий (соль)
• Противозастойные средства, такие как Судафед (так как они увеличивают нагрузку на сердце)

Целесообразность приема этих препаратов необходимо обсудить с врачом. Очень важно, чтобы больной знал, как называются назначенные ему лекарственные средства, для чего они применяются, как часто и в каких ситуациях их нужно принимать. Список используемых препаратов пациент должен приносить на каждый прием. Без предварительной консультации нельзя прекращать прием того или иного средства. Даже если симптомы заболевания на данный момент отсутствуют, лекарственные препараты делают работу сердца более эффективной.

Как улучшить качество жизни?

• Придерживаться принципов здорового питания. Количество ежедневно употребляемого натрия (соли) должно быть ограничено до 2000 мг (2 г). Пища должна содержать большое количество волокон и калия, а содержание жиров, холестерина и сахара нужно свести к минимуму. Для того, чтобы снизить вес, следует уменьшить количество потребляемых калорий.
• Регулярно выполнять физические упражнения. Регулярное выполнение назначенной врачом сердечнососудистой гимнастики не только уменьшает выраженность симптомов болезни, улучшает общее состояние и замедляет развитие сердечной недостаточности.
• Избегать переутомления. Нагрузку и часы отдыха в течение дня следует тщательно планировать. Также необходимо помнить, что некоторые виды деятельности, которые сопровождаются тяжелыми физическими нагрузками, могут усугубить сердечную недостаточность.
• Избегать респираторных инфекций. О целесообразности вакцинации от гриппа и пневмонии необходимо проконсультироваться с врачом.
• Соблюдать режим приема препаратов. Нельзя прекращать прием лекарственных препаратов без предварительной консультации с врачом.
• Обращаться, при необходимости, за психологической помощью. Диагноз сердечной недостаточности может стать тяжелым испытанием не только для самого больного, но и для всей его семьи. Практические вопросы всегда можно обсудить с врачом или медсестрой. Если же вам потребуется эмоциональная поддержка, врач посоветует вам, куда обратиться за помощью: в социальные или психологические службы, духовные объединения или группы по поддержке больных с сердечной недостаточностью.

Жизнь с диагнозом «сердечная недостаточность»

Прогноз на будущее при сердечной недостаточности зависит от того, насколько сохранена функция сердечной мышцы, насколько выражены симптомы болезни, насколько эффективно лечение, и насколько точно соблюдается назначенная схема терапии.

Что такое кардиореабилитация?

Программы кардиореабилитации помогают больным поддерживать способность к физической нагрузке и здоровый образ жизни. Обычно они включают специально подобранный комплекс физических упражнений, обучающий курс и методики устранения факторов риска (например, отказ от курения и смену рациона).

Сколько соли можно употреблять?

При сердечной недостаточности можно употреблять не больше 2000 мг (2 г) натрия в день.

При каких симптомах звонить врачу?

При появлении необычных симптомов больному с сердечной недостаточностью не следует ждать, когда подойдет срок следующего визита к врачу. Следует немедленно связаться с доктором, если вы заметили:

• Необъяснимое увеличение веса – около 1 кг в день или 2,5 кг в неделю
• Появление более выраженных, чем обычно, отеков в области лодыжек, ступней, ног или живота
• Появление более выраженной или более частой, чем обычно, одышки, особенно утром
• Чувства вздутия желудка
• Сильная утомляемость
• Респираторные (легочные) инфекции или усиление кашля
• Учащение пульса (больше 100 ударов в минуту)
• Появление нарушений сердечного ритма
• Боль или дискомфорт в груди при физической нагрузке
• Затруднение дыхания
• Нарушение сна, в том числе проблемы с засыпанием или сонливость
• Редкое мочеиспускание
• Чувство беспокойства, спутанности сознания
• Постоянные головокружения
• Тошнота или снижение аппетита

Когда звонить в «скорую»?

• Немедленно набирайте номер «скорой», если:
• В груди сильные боли или чувство дискомфорта, которое сопровождается одышкой, потоотделением, тошнотой или слабостью
• Пульс участился до 120-150 ударов в минуту, особенно на фоне одышки
• Появилась одышка, которая не проходит в покое
• Появилась внезапная слабость в конечностях или они стали полностью неподвжины
• Появилась резкая головная боль
• Если пациент потерял сознание.

Сердечная недостаточность: симптомы, лечение, причины

Сердечной недостаточностью принято считать патологическое состояние, которое связано с ослаблением силы, частоты или регулярности сердечных сокращений.

Подобные нарушения работы сердца ведут к недостаточному кровотоку в тканях и органах, их кислородному голоданию и проявляются определенной совокупностью симптомов, свидетельствующих о застое в кругах кровообращения. Симптомы сердечной недостаточности у женщин встречаются столь же часто, как у мужчин.

Почему слабеет сердце

При самых разных кардиальных патологиях к сердцу может притекать слишком много крови, оно может быть слабым или затрудняется качать кровь против повышенного давления в сосудах (см. также причины боли в сердце). В любом из этих случаев основное заболевание может осложниться сердечной недостаточностью, об основных причинах которой стоит рассказать.

Миокардиальные причины

Они связаны с непосредственной слабостью сердечной мышцы в результате:

• воспаления (миокардит)
• некроза (острый инфаркт миокарда)
• расширения полостей сердца (дилятационная миокардиопатия)
• истощения мышцы (миокардиодистрофии)
• нарушений питания миокарда (ишемическая болезнь, атеросклероз венечных сосудов, сахарный диабет).

• сдавление сердца воспалительным выпотом в сердечной сумке (перикардит)
• кровью (при ранениях или разрывах сердца)
• фибрилляции на фоне поражений током
• мерцательная аритмия
• пароксизмальная тахикардия
• фибрилляция желудочков
• передозировка сердечных гликозидов, антагонистов кальция, адреноблокаторов
• алкогольная миокардиопатия

Перегрузка объемом также приводит к симптомам недостаточности сердца

В ее основе — ухудшение условий кровотока при увеличении венозного возврата к сердцу при недостаточности сердечных клапанов, дефектах перегородок сердца, гиперволемии, полицитемии или сопротивление тока крови сердечному выбросу при артериальной гипертензии, врожденных и приобретенных (ревматических) пороках сердца со стенозом клапанов и крупных сосудов, констриктивной миокардиопатии. Еще перегрузка может быть при тромбэмболии легочной артерии, пневмонии, обструктивных болезнях легких и бронхиальной астме.

Комбинированные варианты развиваются при слабости сердечной мышцы и возрастании нагрузки на сердце, например, при сложных пороках сердца (тетраде Фалло)

Как быстро развивается проблема

В зависимости от того, как быстро нарастают симптомы сердечной недостаточности, говорят об остром или хроническом ее вариантах.

• Острая сердечная недостаточность нарастает в течение нескольких часов или даже минут. Ей предшествуют различные сердечные катастрофы: острый инфаркт миокарда, тромбэмболия легочной артерии. При этом в патологический процесс может вовлекаться левый или правый желудочек сердца.
• Хроническая недостаточность сердца – это результат длительных заболеваний. Она прогрессирует постепенно и утяжеляется от минимальных проявлений до тяжелой полиорганной недостаточности. Она может развиваться по одному из кругов кровообращения.

Острая недостаточность левого желудочка

Острая недостаточность левого желудочка – это ситуация, которая может развиваться по двум вариантам (сердечной астме или отеку легких). Оба они характеризуются застойными явлениями в сосудах малого (легочного) круга.

Основа их – нарушенный коронарный кровоток, который боле менее адекватным остается только в момент расслабления сердечной мышцы (диастолу).

В момент сокращения (систолу) кровь не полностью поступает в аорту, застаиваясь в левом желудочке. Нарастает давление в левых отделах сердца, а правые переполняются кровью, провоцируя легочный застой.

Сердечная астма

Сердечная астма это, по сути, сердечно-легочная недостаточность. Симптомы ее могут нарастать исподволь:

• Патология проявляется на ранних стадиях одышкой. Возникает вначале при физической нагрузке, толерантность к которой постепенно снижается. Одышка носит инспираторный характер и при ней, в отличие от бронхиальной астмы, затруднен вдох. При дальнейшем развитии процесса, одышка появляется в покое, заставляя пациентов спать на более высоких подушках.
• Затем одышка сменяется эпизодами удушья, которые часто сопровождают ночной сон. При этом пациенту приходится садиться в кровати, занимать вынужденное положение со спущенными с кровати ногами и опорой на руки, чтобы дать возможность работать вспомогательной дыхательной мускулатуре.
• Часто приступы сочетаются со страхом смерти, сердцебиениями и потливостью.
• Кашель при сердечной недостаточности — со скудной, трудно отделяемой мокротой. Если посмотреть на лицо человека в момент приступа, то можно увидеть посинение носогубного треугольника на фоне бледной ли сероватой кожи. Также отмечаются и частые дыхательные движения грудной клетки, синюшность пальцев. Пуль чаще неритмичный и слабый, артериальное давление снижено.

Сравнительная характеристика удушья при сердечной и бронхиальной астме

Отек легкого

Отек легкого – это значительный выпот жидкой части крови в ткань легкого. В зависимости от того, куда попадает эта жидкость, отек легкого делят на интерстициальный и альвеолярный. При первом выпот занимает всю легочную ткань, при втором – преимущественно альвеолы, которые забиваются кровянистой мокротой. Развивается отек легкого в любое время дня или ночи, как приступ резкого удушья. Состояние пациента быстро прогрессивно ухудшается:

• нарастает нехватка воздуха, одышка,
• синюшность конечностей и лица,
• отмечается сердцебиение, холодный пот
• нарушения сознания от двигательного и речевого возбуждения вплоть до обморока.
• хриплое клокочущее дыхание слышно на расстоянии.
• при альвеолярном отеке выделяется большое количество розовой пены.
• если отек развивается на фоне снижения сердечного выброса (при инфаркте миокарда, миокардите), то есть риск развития кардиогенного шока.

Острая недостаточность правого желудочка

Это острое легочное сердце, которое приводит к застойным явлениям в большом круге кровообращения. Наиболее вероятные причины ее возникновения:

• тромбэмболия крупной ветви легочной артерии
• пневмоторакс
• ателектаз легкого
• астматический статус

Также так может осложниться инфаркт миокарда или острый миокардит. Повышенное давление в легочном круге кровообращения увеличивает нагрузку на правый желудочек и уменьшение притока крови к левым отделам сердца, что снижает сердечный выброс. В результате страдает коронарный кровоток и падает легочная вентиляция.

При такой острой сердечной недостаточности, симптомы следующие:

• Пациента начинает беспокоить одышка и чувство нехватки воздуха.
• У него надуваются вены шеи, что более заметно на вдохе.
• Лицо и пальцы приобретают синюшность.
• Далее присоединяется пульсация в надчревье, увеличение печени и тяжесть в правом подреберье.
• Развивается пастозность, а затем и отеки голеней, лица и передней брюшной стенки.

Как разделяют хроническую сердечную недостаточность

Во всех случаях, когда сердечная недостаточность (симптомы и органные нарушения) развиваются медленно, говорят о ее хронической форме. По мере нарастания симптомов этот вариант разделяют на стадии. Так, по Василенко-Стражеско их три.

• Начальная стадия
  • I – в покое проявлений патологии нет.
  • IA – доклиническая стадия, выявляющаяся только функциональными пробами.
  • IB – симптомы сердечной недостаточности проявляют себя при физической нагрузке и полностью проходят в покое.

• Стадия вторая
  • II характеризуется наличием признаков патологии в покое.
  • IIA – застой по большому или малому кругу с умеренными проявлениями в покое.
  • IIB- нарушения выявляются по обоим кругам кровообращения.

• Стадия третья
  • III – дистрофические изменения в органах и тканях на фоне расстройств кровообращения по обоим кругам.
  • IIIA – Органные расстройства поддаются лечению.
  • IIIB- Дистрофические изменения необратимы.

Современная классификация хронической сердечной недостаточности учитывает переносимость физических нагрузок и перспективность терапии. Для этого используются функциональные классы, которые могут меняться при успешной терапии.

• I класс – это отсутствие ограничений при привычной физической нагрузке. Повышенная нагрузка может сопровождаться минимальными проявлениями одышки.
• II класс предполагает незначительное ограничение физической активности: в покое симптомов нет, а привычная нагрузка может сопровождаться одышкой или сердцебиением.
• III класс – это появление симптомов при минимальной нагрузке и отсутствие их в покое.
• IV функциональный класс не позволяет выдерживать даже минимальную нагрузку, симптомы есть и в покое.

Симптомы хронической сердечной недостаточности

Такой вариант сердечной недостаточности – это, зачастую, исход многих хронических сердечных заболеваний. Он протекает по право- или левожелудочковому типу, а может быть тотальным. Механизмы ее развития аналогичны острым формам, но растянуты во времени, за счет чего на первое место выступает кислородное голодание и дистрофия органов и тканей.

Недостаточность правых сердечных камер

приводит к нарушениям в малом круге кровообращения и проявляется легочной симптоматикой. На первое место среди жалоб пациентов выступает:

• одышка, которая прогрессирует и снижает качество жизни
• появляется потребность спать с приподнятой головой, занимать периодически положение ортопноэ (сидеть с опорой на руки).
• постепенно к одышке присоединяется покашливание с отделением малого количества прозрачной мокроты.
• по мере прогрессирования сердечной недостаточности могут возникать эпизоды удушья.
• для пациентов характерен серовато-синюшный цвет кожи, синюшность в области носогубного треугольника, кистей и стоп. Пальцы приобретают форму барабанных палочек. Ногти становятся чрезмерно выпуклыми и утолщенными.

Левожелудочковая слабость ведет к изменениям в большом круге

• Пациентов беспокоят сердцебиения (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолии), слабость и утомляемость.
• Появляется отечный синдром. Постепенно отеки при сердечной недостаточности нарастают, распространяясь на ноги, переднюю брюшную стенку, поясницу и половые органы. Массированные отеки носят название анасарки.
• Сначала это пастозность стоп и голеней и скрытые отеки, выявляемые при взвешивании.
• Нарушения кровотока в почках становятся причиной снижения количества отделяемой мочи вплоть до анурии.
• Увеличением печени проявляется длительная застойная сердечная недостаточность. Симптомы ее — это тяжесть и боль в правом подреберье из-за натяжения отечной печенью своей капсулы.
• Проблемы с мозговым кровообращением ведут к нарушениям сна, памяти и даже расстройствам мышления и психики.

Сравнительные особенности сердечных и почечных отеков

MedGlav.com

Медицинский справочник болезней

Главное меню

Сердечная недостаточность. Классификация, стадии и лечение сердечной недостаточности.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Хроническая сердечная недостаточность — это одно из самых частых осложнений болезней сердечно-сосудистой системы. Любая болезнь сердца приводит к снижению способности сердца обеспечивать организм достаточным притоком крови. Т.е. к уменьшению его насосной функции. Нарастающая сердечная недостаточность с течением времени превышает по опасности для жизни больного то заболевание, которое вызвало это сердечную недостаточность.
Чаще хроническую сердечную недостаточность вызывают ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, пороки клапанов сердца. Во многих случаях именно сердечная недостаточность становится причиной смерти и по данным американских исследователей снижает качество жизни пациента на 81%. Обычно сердечная недостаточность развивается медленно.

Механизм ее развития включает много этапов.
Имеющиеся у пациента заболевания сердца приводят к увеличению нагрузки на левый желудочек. Чтобы справиться с повышенной нагрузкой мышца сердца гипертрофируется (увеличивается в объеме, утолщается) и некоторое время поддерживает нормальное кровообращение.
Однако в самой гипертрофированной сердечной мышце нарушается питание и доставка кислорода, потому что сосудистая система сердца не рассчитана на его увеличивающийся объем. Происходит склероз мышечной ткани и целый каскад других изменений, которые, в конце концов, приводят к нарушению функции мышца сердца, в первую очередь к нарушению его сокращения, что вызывает недостаточность выброса крови в сосуды, и расслабления, что вызывает ухудшение питания самого сердца.
Какое-то время организм пытается помочь сердцу: изменяется количество гормонов в крови, сжимаются мелкие артерии, изменяется работа почек, легких и мышц.
При дальнейшем течении болезни запас компенсаторных возможностей организма истощается. Сердце начинает биться чаще. Оно не успевает перекачивать всю кровь сначала из большого круга кровообращения (потому что более нагруженный левый желудочек страдает первым), а затем из малого.

Типичные симптомы сердечной недостаточности.
1) Появляются одышка , особенно ночью в положении лежа. Это следствие застоя крови в легких.
2) Из-за застоя крови в большом круге кровообращения у больного мерзнут руки и ноги, появляются отеки. Сначала они бывают только на ногах, к вечеру могут стать общими.
3) Увеличивается печень и появляются боли в правом подреберье.
4) При осмотре у пациента выявляют цианоз – голубой оттенок окраски кистей и стоп.
5) При выслушивании сердца вместо двух тонов сердца выслушивают три. Это называется «ритм галопа».

На электрокардиограмме наблюдаются признаки заболевания, которое привело к хронической сердечной недостаточности: инфаркт миокарда, нарушение ритма или признаки увеличения левых отделов сердца.
На рентгенограмме выявляют увеличение размеров сердца, отек легких.
На эхокардиограмме находят перенесенный инфаркт миокарда, пороки сердца, кардиомиопатии, поражение наружной оболочки сердца (перикардит). Эхокардиограмма позволяет оценить степень нарушения работы сердца. ХСН развивается постепенно, поэтому различают несколько стадий этого заболевания.

Стадии сердечной недостаточности.

Существуют разные принципы деления сердечной недостаточности на стадии, одна из наиболее удобных и понятных классификаций разработана Нью-Йоркской сердечной ассоциацией.

В ней выделяют четыре функциональных класса больных с ХСН.

• I ФК — больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
• II ФК — умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.
• III ФК — выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
• IV ФК — неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Цель лечения сердечной недостаточности увеличить продолжительность жизни больного и улучшить качество его жизни. Прежде всего, пытаются лечить основное заболевание, которое привело к этому состоянию. Часто применяются хирургические методы. В лечении собственно сердечной недостаточности важно снизить нагрузку на сердце и увеличить его сократительную способность. Пациенту рекомендуют уменьшить физическую нагрузку, больше отдыхать. Уменьшить количество соли и жира в пище. Вести здоровый образ жизни. Раньше у всех пациентов применялись сердечные гликозиды (дигоксин). Сейчас их используют реже.

• Сердечные гликозиды(дигоксин, дигитоксин, строфантин, целанид и пр.) усиливают работу мышцы сердца, увеличивают переносимость физической нагрузки.
  Прием сердечных гликозидов, длительность их приема, дозировка обязательно должны быть под постоянным контролем врача.
  Больной должен знать, что при применении сердечных гликозидов происходит кумуляция (накопление лекарства в организме). Если лекарства накапливается много, может наступить отравление сердечными гликозидами. Признаки отравления: уменьшение аппетита, тошнота, замедление пульса, иногда перебои в сердце. В этих случаях необходимо срочно обратиться к врачу.

• Второй класс лекарств – это Диуретики (мочегонные).
  Они назначаются при признаках задержки жидкости в организме (отеки ног, легких, резкое увеличение массы тела, резкое увеличение размера живота). Это препараты фуросемид, гипотиазид, диакарб, верошпирон и др.

• В течение последних лет основными препаратами для лечения сердечной недостаточности считаются Ингибиторыангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, каптоприл, берлиприл, лизиноприл).
  Эти препараты вызывают расширение артерий, уменьшают периферическое сопротивление сосудов, облегчая работу сердца по проталкиванию в них крови. Они восстанавливают нарушенную функцию внутренней оболочки сосудов. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента назначают почти всем больным.

• У некоторых больных применяются Бета-блокаторы (метопролол, конкор, карведилол).
  Они урежают частоту сердечных сокращений, уменьшают кислородное голодание сердечной мышцы, снижают давление.
  Применяются и другие классы препаратов. Очень важно, чтобы больной вовремя обращался к врачу, постоянно находился под наблюдением.