Ишемия глаза симптомы

Ишемические заболевания сетчатки глаза и зрительного нерва

Патологии сосудистой системы глаза признаны одним из основных факторов слабовидения, слепоты, а значит и ограничения трудоспособности по зрению у лиц различных возрастных категорий. За последние годы отмечен рост ишемических болезней глаз, что обусловлено широким распространением атеросклероза, гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета.

Классификационная система ишемии глаза, до настоящего времени не разработана. Прослеживается тесная взаимосвязь между поражениями отдельных звеньев кровеносной системы и механизмами, ответственными за развитие ишемии. В этой связи, ишемические заболевания глаз отличаются полиэтиологичностью, отсутствием единого патогенеза и разнообразием клинической картины.

Так, клиническая картина при ишемическом поражении заднего отрезка глаза, в значительной степени, обусловлена особенностями кровообращения в зоне зрительного нерва и сетчатки.

Процессы ишемии, происходящие в глазу, принято разделять на острые и хронически текущие. Для острой ишемии заднего глазного отрезка, характерны нарушения кровообращения центральной артерии сетчатки (ЦАС) или ее центральной вены (ЦВС), передняя или задняя ишемическая и острая токсическая нейропатии.

Острая ишемия становится следствием возникшей хронической ишемии глаза (диабетической или гипертонической ангиоретинопатии, дегенеративных изменений сетчатки, стенозов сонной или глазничной артерий, височного артериита). Основа ишемии — это общие ангиоспастические заболевания, травматические поражения глаза и головы. Отмечены случаи возникновения ишемических нейропатий с нарушением кровотока в ЦАС и ЦВС, а также в их ветвях, при гипотонии, приеме определенных медикаментозных средств и после хирургических операций, если предрасполагающими факторами становились: микроэмболизация, анемия, нарушения свертывающей или противосвертывающей системах крови.

Острые нарушения кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва в подавляющем большинстве случаев вызывают частичную потерю зрения или слепоту. Прогноз состояния всегда серьезный, но зачастую не безнадежный. Нередко под влиянием лечения, наступает улучшение либо стабилизация процесса. Довольно часто необходимы повторные курсы лечения.

Зачастую ишемический оптиковаскулярный синдром, это предвестник ишемических коронарных и церебральных приступов. В этой связи, продолжительного тщательного лечения требуют не только заболевания глаз, но и сопутствующие заболевания.

Острое нарушение кровообращения сосудов сетчатки

При окклюзии ЦАС (ОЦАС) возникает непроходимость центральной артерии сетчатки или ее ветвей, обусловленная тромбозом, эмболией либо спазмом сосуда. Спазм проявляется вегетососудистыми расстройствами или органическим изменением сосудистой стенки вследствие гипертонической болезни, атеросклероза и пр., что характерно, в частности, для пожилых людей. У пациентов с ОЦАС системные заболевания распределяются следующим образом: склеротические поражения сердечно-сосудистой системы – 35%, гипертоническая болезнь — 25%, пороки сердца – 8%, височный артериит — 3%. И почти в 25% случаев причина ОЦАС так и не устанавливается.

ОЦАС является преимущественно односторонним заболеванием, без четко ограниченной возрастной категории больных (20 — 85 лет). Заболеванию чаще подвержены мужчины.

Клинические признаки

Как правило, больные отмечают внезапное и стойкое снижение зрения или секторальное выпадение полей зрения. До развития характерной картины ОЦАС, полная слепота отмечается приблизительно в 15% случаев.

Снижение остроты зрения значительное: в 10% случаев наступает слепота, в 50% случаев, различают пальцы у лица, в 20% — острота зрения составляет 0,1—0,2. При поражении какой-то из ветвей ЦАС, возможно сохранение остроты зрения, однако в поле зрения возникают дефекты.

У молодых людей, чаще наблюдается эмболия ЦАС или ее ветвей. Это происходит вследствие эндокринных и септических заболеваний, острых инфекций, ревматизма, травм.

При исследовании глазного дна, типично выявление серо-белого диффузного помутнения сетчатки, сужение отдельных или всех веточек ЦАС. В зоне центральной ямки обнаруживается участок яркой гиперемии, выделяющийся на фоне побледнения сетчатки, получивший название симптома «вишневой косточки». Это объясняется истончением сетчатки и просвечиванием в указанном месте ярко-красной оболочки сосуда. В начале заболевания диск зрительного нерва сохраняет розовую окраску и только потом постепенно бледнеет, вследствие его атрофии.

Иногда характерная офтальмоскопическая картина может отсутствовать: зона отека сетчатки локализуется только парамакулярно либо в виде разрозненных участков. В таких случаях, артерии сужены незначительно, что говорит о небольшой степени окклюзии. Наличие дополнительной цилиоретинальной артерии нередко нивелирует симптом «вишневой косточки» и обеспечивает высокую остроту зрения благодаря сохранности центрального зрения.

При эмболии ЦАС прогноз всегда пессимистический. У молодых людей после спазма, зрение может вернуться практически полностью, прогноз у пожилых людей — значительно хуже.

Закупорка какой-либо из ветвей ЦАС снижает зрение частично, при этом возникает выпадение только соответствующего сектора поля зрения.

В случае острой непроходимости ЦАС или ее ветвей, необходимо немедленно ввести общие и местные сосудорасширяющие средства: таблетку нитроглицерина под язык, вдыхание амилнитрита (несколько капель на ватке), 0,5мл раствора атропина 0,1% ретробульбарно, внутривенно 0,3—0,5мл раствора ксантинола никотината 15%, внутривенно 10мл раствора эуфиллина, внутримышечно или внутривенно 1—2мл раствора папаверина или раствора ксантинола никотината 15%.

При тромбозе ЦАС рекомендована антикоагулянтная терапия, контроль свертываемости крови и протромбинового времени: фибринолизин с гепарином ретробульбарно (5-10тыс. ЕД), гепарин до 10тыс. ЕД подкожно 6 раз в сутки, затем применять непрямого действия антикоагулянты — финилин до 4 раз в сутки по 0,03мг первые несколько дней, затем один раз в сутки.

Дополнительно применяется антисклеротическая и витаминная терапия (мисклерон, метионин, витамины А и С, В6, В12).

Обратившись в Московскую Глазную Клинику, каждый пациент может быть уверен, что за результаты хирургического вмешательства будут ответственны высококвалифицированные рефракционные хирурги – одни из лучших российских специалистов в данной области. Уверенности в правильном выборе, безусловно, прибавит высокая репутация клиники и тысячи благодарных пациентов. Самое современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний глаз, одни из лучших специалистов и индивидуальный подход к проблемам каждого пациента – гарантия высоких результатов лечения в Московской Глазной Клинике.

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Почему возникает ишемическая нейропатия зрительного нерва и как её лечить

Одной из самых распространённых офтальмологических патологий, возникающих у людей в возрасте от 40 до 60 лет, считается ишемическая нейропатия зрительного нерва. Поражение возникает из-за дисфункции местного кровообращения в глазном яблоке. Для заболевания свойственна быстрая потеря зрения и сужение угла обзора. Ишемическая нейропатия проявляется как симптом системных заболеваний, который при отсутствии терапии может спровоцировать тяжёлые необратимые осложнения.

Характер заболевания

Ишемическая нейропатия или нейрооптикопатия – основная причина развития слепоты. Патология чаще развивается у пациентов после 50 лет и преимущественно обнаруживается у представителей сильного пола. Недуг сопровождается выраженным ухудшением зрения и при отсутствии терапии может вызвать полную слепоту. Так как поражение является осложнением других заболеваний глаз или внутренних органов, его изучением занимается не только офтальмология, но также кардиология, неврология и ревматология. При подозрении на нейрооптикопатию назначается комплексное обследование с целью выявления общей клинической картины и определения причины поражения зрительных волокон.

Разновидности ишемической нейропатии

В международной медицине ишемическую нейропатию классифицируют на 2 формы:

В зависимости от локализации очага поражения, заболевание может быть передним или задним. Передняя нейропатия развивается на фоне патологических изменений, вызванных сбоем циркуляции крови в интрабульбарном отделе. Чаще всего в роли первоисточника выступают сосудистые поражения: формирование тромбов, эмболия, спазмы. Эта форма заболевания более распространена и диагностируется в 70% случаев. Задняя нейропатия встречается не так часто и связана с нарушениями, возникающими за глазным яблоком.

Обычно нейрооптикопатия затрагивает только один глаз, поражение сразу двух глазных яблок наблюдается только в 30% случаев. В медицинской практике нередко встречались случаи, когда симптоматика переходила с одного глаза на другой. Такой процесс диагностируется примерно у трети пациентов и практически не поддаётся прогнозированию. При этом стоит учитывать, что ишемия может затронуть второй глаз как через пару недель после проявления первичной симптоматики, так и не давать о себе знать на протяжении долгих лет.

Причины возникновения

При нарушении кровотока нервные ткани глазного яблока не получают вещества и микроэлементы, необходимые для полноценного функционирования. В результате этого развивается атрофия зрительного нерва, что при отсутствии терапии увеличивает вероятность развития слепоты.

Чаще всего заболевание диагностируется как осложнение системных патологий, которые негативно отражаются на циркуляции крови в органах зрения. Также в роли провоцирующего фактора могут выступать местные нарушения: спазмы, формирование тромбов, склеротизация.

Основные причины развития нейрооптикопатии:

• повышенное артериальное давление;
• атеросклероз;
• сахарный диабет первого или второго типа;
• тромбоз;
• системная красная волчанка;
• артериальная гипертензия.

Также в группу риска по развитию поражения попадают люди, которые постоянно испытывают стресс и частые нервные нагрузки. Спровоцировать возникновение передней ишемической нейропатии могут такие заболевания:

• сифилис;
• аллергический васкулит;
• поражение сонных артерий окклюзионного характера;
• гигантоклеточный височный артериит;
• глаукома;
• тяжёлая форма анемии;
• дископатия шейного отдела;
• сильные кровопотери (в том числе вследствие проведения хирургического вмешательства).

Что касается задней нейрооптикопатии, то эта форма чаще развивается при патологиях шейного отдела позвоночника и поражении сонных артерий.

Клиническая картина

Обычно нейрооптикопатия носит односторонний характер. Поражение сразу двух глаз встречается не более чем у трети пациентов и чаще наблюдается у людей, которые своевременно не обратились за профессиональной помощью.

Признаки патологии проявляются внезапно. На начальном этапе большинство пациентов жалуются на возникновение следующих симптомов:

• стремительное ухудшение зрения;
• повышенная восприимчивость света;
• слепота (только при тотальной форме заболевания).

Подобные симптомы носят временный характер и через несколько часов проходят самостоятельно, зрительная функция при этом восстанавливается. У некоторых пациентов их возникновению предшествуют следующие проявления:

• туманность и помутнения перед глазами;
• дискомфорт и болезненность в задней части глазных яблок;
• головная боль.

Вне зависимости от формы поражения, нейрооптикопатия всегда влечёт снижение качества периферического зрения, что сопровождается такими симптомами:

• появление слепых пятен в области видения;
• сужение угла обзора;
• отсутствие восприятия в височной, боковой или нижней области зрения.

Острая форма заболевания держится на протяжении 4–5 недель, после чего отёк зрительного нерва уменьшается. Это свидетельствует о начале атрофии нервных волокон разной степени выраженности. Острота зрения при этом не восстанавливается. Нередко после завершения острого периода болезнь начинает прогрессировать.

Поскольку ишемическая нейропатия отличается стремительным развитием, большинство пациентов помнят точное время, когда началось снижение зрения. Но первые этапы проходят абсолютно бессимптомно.

Диагностика

Так как развитие нейрооптикопатии не всегда связано с глазными заболеваниями, постановкой диагноза занимается не только офтальмолог, но и врачи других специализаций: эндокринолог, кардиолог, невролог, гематолог. При подозрении на патологию обычно назначаются следующие инструментальные обследования:

• Осмотр глазного дна при помощи офтальмоскопа (процедура позволяет оценить выраженность отёка и локализацию поражения).
• Ультразвуковое исследование структур глаза.
• Электрофизиологическое исследование.
• Рентген.

Также в обязательном порядке назначаются функциональные тесты. Если этих процедур недостаточно и общая клиническая картина остаётся смазанной, пациенту могут назначить дополнительные обследования:

• Дуплексное сканирование сонных артерий.
• Биопсию височных артерий.
• Магниторезонансную томографию головного мозга.

Также может быть назначено проведение ангиографии капилляров сетчатки, что поможет определить характер поражения.

Методы лечения

Если пациенту диагностирована нейрооптикопатия, приступать к лечению нужно как можно скорее. Продолжительный сбой кровообращения станет причиной отмирания нервных волокон. Этот процесс необратимый и не поддаётся корректированию даже посредством хирургического вмешательства.

Основная задача терапии – добиться ремиссии и минимизировать риск перехода нейропатии на второй глаз. Обычно терапия проводится в условиях стационара и включает в себя:

• инъекции Эуфиллина;
• применение нитроглицерина;
• ингаляции нашатырным спиртом.

После завершения острой стадии назначаются процедуры для стабилизации кровообращения. Чаще всего пациентам выписывают внутривенные или внутримышечные инъекции препаратов следующих фармкатегорий:

• средства для расширения капилляров (Папаверин, Никошпан);
• препараты, снижающие свёртываемость крови и препятствующие формированию тромбов (Гепарин натрия, Надропарин кальция);
• антиагреганты (ацетилсалициловая кислота);
• гемокорректоры – препараты, предназначенные для восстановления и нормализации кровяных функций (Декстран).

В качестве вспомогательных методов назначается применение средств для стабилизации внутриглазного давления, антиоксиданты и осмотические средства. Одновременно с этими лекарствами назначается приём витаминов B, E и C.

Для лечения задней ишемической нейропатии применяется другая схема лечения. Чаще всего пациентам выписывают использование спазмолитических и тромболитических средств, а также препаратов для снятия отёчности.

После окончания курса медикаментозной терапии проводятся физиопроцедуры: электростимуляция, магнитотерапия, лазерная стимуляция. Сеансы помогают восстановить проводимость зрительного нерва. Чтобы добиться положительного результата и свести к минимуму риск прогрессирования болезни, необходимо одновременно проводить лечение сопутствующих патологий.

Медикаментозную терапию нередко дополняют хирургическим вмешательством. Обычно операции проводятся с целью устранения стеноза или тромбоза артерий.

Прогноз и профилактические меры

При нейрооптикопатии зрительного нерва прогноз чаще всего неутешительный. Даже при своевременной терапии и строгом выполнении всех врачебных рекомендаций более чем у 75% пациентов сильно ухудшается зрение, возникают слепые зоны и уменьшаются углы обзора. Подобные изменения связаны с атрофированием нервных волокон и предотвратить их практически невозможно. Если же поражение затрагивает сразу оба глаза, существует высокий риск развития слепоты.

Поскольку ишемическая нейропатия – серьёзная патология, которая нередко приводит к плачевным последствиям, намного разумнее попытаться предотвратить её развитие, чем потом заниматься лечением. Для этого необходимо своевременно проводить терапию сосудистых и системных заболеваний, следить за обменными процессами. Также в качестве профилактики врачи советуют раз в полгода проходить осмотр у офтальмолога.

Ишемическая нейропатия – поражение, плохо поддающееся лечению и нередко ведущее к полной слепоте. Чтобы минимизировать риск нежелательных последствий и осложнений, при появлении первых сомнительных симптомов пациенту необходимо незамедлительно посетить офтальмолога и пройти полноценное обследование. Только после этого медик подскажет, какие меры необходимо предпринять в конкретном случае.

Ишемия сетчатки глаза: виды, симптоматика и лечение

Уровень остроты зрения прежде всего зависит от функциональности сосудистой системы не только глаза и сетчатки. Различные сосудистые патологии могут провоцировать развитие ишемических заболеваний глаз, среди которых особенно выделяется ишемия сетчатки глаза. Эта патология приводит к резкой потере зрения, и требует обязательного своевременного лечения.

Классификация

В современной медицинской практике ишемические заболевания глаз не имеют специфической классификации. Но с помощью множественных исследований была доказана связь между процессом развития ишемии и деструкцией разных звеньев кровеносной системы.

Это обстоятельство позволяет утверждать, что ишемические заболевания глаз входят в категорию полиэтиологических патологий, имеют множественные клинические симптомы, и не объединяются общим патогенезом.

В офтальмологии принята условная классификация ишемии глаза. Согласно ей, выделяется острая и хроническая форма патологии.

Ишемия сетчатки глаза: острое течение

Провоцируют развитие ишемии сетчатки глаза в острой форме следующие факторы:

• Нарушение кровотока в центральной вене сетчатки.
• Патологический кровоток в центральной артерии сетчатки.
• Ишемический процесс в глазном яблоке.

Также она появляется на фоне диабетической либо гипертонической ангиоретинопатии, дегенеративных поражений сетчатки, стеноза сонной или глазничной артерии. Нередко развивается вследствие хронической формы патологии либо после тяжелых черепно-мозговых травм.

Клиническая симптоматика острой ишемии сетчатки проявляется следующими симптомами:

1. Резкое ухудшение зрение.
2. Внезапная частичная потеря зрения.
3. Ограничение зрительного поля.
4. Полная слепота.

Данные признаки могут появляться на одном либо на двух глазах одновременно.

Хроническое течение ишемии сетчатки глаза

Ишемические процессы нарушают нормальный кровоток в сетчатке, что приводит к ее недостаточному снабжению питательными веществами. Хроническая форма патологии развивается на фоне различных патологий. Среди них особенно выделяются:

• Системные заболевания.
• Травмирование головы и глазного яблока.
• Склерозирование сетчатки.
• Стеноз артерий.
• Гипотония.
• Анемия.
• Сахарный диабет.
• Хориоретинальные дегенерации.

Нередко причиной развития хронической ишемии сетчатки являются эндокринные заболевания.

Эта форма патологии имеет характерную симптоматику:

1. Постепенно ясность зрения.
2. Развивается частичная слепота.
3. Сетчатка приобретает сероватый оттенок и становится мутной.
4. В центре сетчатки появляется красное пятнышко.

В начальной стадии патологии диск зрительного нерва имеет розовый оттенок. С развитием патологии он становится более бледным и полностью атрофируется.

Как поставить диагноз?

Диагностировать ишемию сетчатки глаза может только офтальмолог. Для этого врач проводит физикальный осмотр и назначает специальное обследование.

Чтобы своевременно выявить наличие данного заболевания, и определить его стадию развития проводится:

Обычно диагностика ишемии сетчатки глаза не требует специальной подготовки и обследование можно проводить в день обращения к врачу. Метод подбирается в каждом случае индивидуально.

С какими патологиями дифференцируется

Для точного диагностирования ишемии сетчатки глаза часто используется комплексное обследование. Его результаты позволяют дифференцировать данную патологию от таких заболеваний как:

1. Блокада центральной ретинальной артерии.
2. Нарушение кровотока в вене сетчатки и ее ветвей.
3. Ишемия переднего отрезка зрительного нерва.
4. Повреждение ретробульбарной части зрительного нерва.
5. Токсическое повреждение зрительного нерва под воздействием химических соединений.

Своевременное диагностирование ишемии сетчатки глаза позволяет быстро подобрать адекватное лечение. Это значительно снижает риск развития необратимых изменений в тканях глазного яблока, которые приводят к тотальной слепоте.

Терапевтические методы

Современная медицина позволяет проводить лечение ишемии сетчатки глаза консервативным и оперативным методом. Консервативный курс включает в себя назначение спазмолитиков, антикоагулянтов, витаминов и препаратов с антисклеротирующим свойством.

Оперативное вмешательство проводится с помощью лазера и микроинвазивных методов. В сложных формах патологии является единственным способом восстановления зрения. Также рекомендуется при неэффективности консервативных методов.

В качестве вспомогательной терапии могут назначаться терапевтические курсы для лечения сопутствующих заболеваний, которые провоцируют развитие ишемии сетчатки глаза. Обычно это комплекс, включающий в себя прием медикаментозных лекарств и прохождение физиотерапевтических процедур. В некоторых случаях для ликвидации таких патологий рекомендуется оперативное вмешательство.

Лечение ишемии сетчатки глаза требует тщательного контроля. Поэтому терапевтический курс лучше проходить в стационаре. В таких условиях можно тщательно отслеживать динамику выздоровления и при необходимости проводить коррекцию лечения.

Лекарственная терапия

При остром течении ишемии сетчатки глаза лечение необходимо начинать незамедлительно. Для этого офтальмологами рекомендуется прием следующих медикаментозных средств:

1. Нитроглицерина в таблетках: одно драже под язык. Данный препарат оказывает антиангинальное воздействие. Его средняя цена 37 р.
2. Атропина в форме раствора 0,1%. Его используют для ретробульбарного введения. Одноразовая дозировка 0,5 мл. Средняя стоимость препарата 70 р.
3. Раствора эуфиллина 2,4%. Используется для инфузионного введения. Одноразовая дозировка препарата 10 мл. Является доступным лекарством средней ценовой категории. Его стоимость не превышает 120 р.
4. Папаверина в форме раствора. Используется для внутримышечных инъекций и внутривенного введения. Одноразовая дозировка 1-2 мл. Цена препарата в пределах 570 р.
5. Для снижения уровня холестерина и улучшения питания тканей назначается систематический прием витаминных комплексов. Они должны включать в себя ретинол, аскорбиновую кислоту, витамины В6 и В12. Средняя стоимость таких препаратов варьируется от 150 р до 370 р.
6. Фибринолизина. Раствор используется для ретробульбарного введения по 5-10 единиц. Цена препарата в пределах 270 р.

Подбор препарата, его дозировка и схема применения назначается только офтальмологом после тщательного осмотра и проведения обследования. Самолечение данной патологии категорически недопустимо.

Операции в лечении ишемии сетчатки

Данная методика направлена на улучшение кровоснабжения и питания сетчатки. Все операции подразделяются на три основные группы:

1. Реваскуляризация ретробульбарного отдела глаза с задействованием глазной мускулатуры, эписклеральной ткани, имплантатов в эписклеральное пространство. В зависимости от вида, стоимость операции составляет 14000-48000 р.
2. Оперативные вмешательства на крупных и мелких сосудах, которые участвуют в процессе кровоснабжения глазного яблока. Цена такого оперативного лечения в пределах 60 000 р.
3. Декомпрессионные операции на зрительном нерве. Стоимость таких операций составляет 27000-39000 р.

Способ оперативного разрешения является наиболее эффективным методом лечения ишемии сетчатки глаза. Метод и вид операции в каждом случае подбирается индивидуально.

Для проведения любого оперативного вмешательства и во время восстановительного периода требуются специализированные условия и контроль врача. Такое лечение проводится только в условиях стационара.

Последствием ишемии сетчатки глаза любой формы является снижение уровня остроты зрения, частичная или тотальная слепота. Прогноз на восстановление не очень благоприятный. Полностью вернуть зрение возможно только в относительно молодом возрасте. Поэтому важно следить за состоянием глаз и при малейшем снижении уровня зрения обращаться к офтальмологу.

На видео офтальмологи рассказывают про симптомы, диагностику и лечение тромбоза артерии сетчатки глаза, дают советы по

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Ишемическая нейропатия зрительного нерва

Ишемическая нейропатия зрительного нерва – поражение зрительного нерва, обусловленное функционально значимым расстройством кровообращения в его интрабульбарном или интраорбитальном отделе. Ишемическая нейропатия зрительного нерва характеризуется внезапным снижением остроты зрения, сужением и выпадением полей зрения, монокулярной слепотой. Диагностика ишемической нейропатии требует проведения визометрии, офтальмоскопии, периметрии, электрофизиологических исследований, УЗДГ глазных, сонных и позвоночных артерий, флюоресцентной ангиографии. При выявлении ишемической нейропатии зрительного нерва назначается противоотечная, тромболитическая, спазмолитическая терапия, антикоагулянты, витамины, магнитотерапия, электро- и лазерстимуляция зрительного нерва.

Общие сведения

Ишемическая нейропатия зрительного нерва обычно развивается в возрасте 40-60 лет, преимущественно у лиц мужского пола. Это серьезное состояние, которое может вызывать значительное снижение зрения и даже слепоту. Ишемическая нейропатия зрительного нерва не является самостоятельным заболеванием органа зрения, а служит глазным проявлением различных системных процессов. Поэтому проблемы, связанные с ишемической нейропатией, изучаются не только офтальмологией, но и кардиологией, ревматологией, неврологией, эндокринологией, гематологией.

Классификация

Поражение зрительного нерва может развиваться в двух формах – передней и задней ишемической нейропатии. Обе формы могут протекать по типу ограниченной (частичной) или тотальной (полной) ишемии.

При передней ишемической нейропатии зрительного нерва патологические изменения обусловлены острым расстройством кровообращения в интрабульбарном отделе. Задняя нейропатия развивается реже и связана с ишемическими нарушениями, возникающими по ходу зрительного нерва в ретробульбарном (интраорбитальном) отделе.

Передняя ишемическая нейропатия патогенетически обусловлена нарушением кровотока в задних коротких ресничных артериях и развивающейся вследствие этого ишемией ретинального, хориоидального (преламинарного) и склерального (ламинарного) слоев ДЗН. В механизме развития задней ишемической нейропатии ведущая роль принадлежит расстройству кровообращения в задних отделах зрительного нерва, а также стенозам сонных и позвоночных артерий. Локальные факторы острого нарушения кровообращения зрительного нерва могут быть представлены как функциональными расстройствами (спазмами) артерий, так и их органическими изменениями (склеротическими поражениями, тромбоэмболиями).

Этиология ишемической нейропатии зрительного нерва мультифакторная; заболевание обусловлено различными системными поражениями и связанными с ними общими гемодинамическими нарушениями, локальными изменениями в сосудистом русле, расстройствами микроциркуляции. Ишемическая нейропатия зрительного нерва наиболее часто развивается на фоне общих сосудистых заболеваний – атеросклероза, гипертонической болезни, височного гигантоклеточного артериита (болезни Хортона), узелкового периартериита, облитерирующего артериита, сахарного диабета, дископатий шейного отдела позвоночника с нарушениями в вертебробазилярной системе, тромбоза магистральных сосудов. В отдельных случаях ишемическая нейропатия зрительного нерва возникает вследствие острой кровопотери при желудочно-кишечных кровотечениях, травмах, хирургических вмешательствах, анемии, артериальной гипотонии, болезнях крови, после наркоза или гемодиализа.

При ишемической нейропатии зрительного нерва чаще поражается один глаз, однако у трети больных могут наблюдаться двусторонние нарушения. Нередко второй глаз вовлекается в ишемический процесс спустя некоторое время (несколько дней или лет), обычно в течение ближайших 2-5 лет. Передняя и задняя ишемическая нейропатия зрительного нерва часто сочетаются между собой и с окклюзией центральной артерии сетчатки.

Оптическая ишемическая нейропатия, как правило, развивается внезапно: часто после сна, физического усилия, горячей ванны. При этом резко снижается острота зрения (вплоть до десятых долей, светоощущения или слепоты при тотальном поражении зрительного нерва). Резкое падение зрения происходит в период от нескольких минут до часов, так что пациент четко может указать время ухудшения зрительной функции. Иногда развитию ишемической нейропатии зрительного нерва предшествуют симптомы-предвестники в виде периодического затуманивания зрения, боли за глазом, сильной головной боли.

При данной патологии в том или ином варианте всегда нарушается периферическое зрение. Могут отмечаться отдельные дефекты (скотомы), выпадения в нижней половине поля зрения, выпадения височной и носовой половины поля зрения, концентрическое сужение полей зрения.

Период острой ишемии продолжается в течение 4-5 недель. Затем постепенно спадает отек ДЗН, рассасываются кровоизлияния, наступает атрофия зрительного нерва различной степени выраженности. При этом дефекты полей зрения сохраняются, но могут значительно уменьшаться.

Диагностика

Для выяснения характера и причин патологии пациенты с ишемической нейропатией зрительного нерва должны быть обследованы офтальмологом, кардиологом, эндокринологом, неврологом, ревматологом, гематологом.

Комплекс офтальмологического обследования включает проведение функциональных тестов, осмотра структур глаза, ультразвуковых, рентгенологических, электрофизиологических исследований.

Проверка остроты зрения выявляет его снижение от незначительных величин до уровня светоощущения. При обследовании полей зрения определяются дефекты, соответствующие повреждению тех или иных участков зрительного нерва.

При офтальмоскопии выявляется бледность, ишемический отек и увеличение ДЗН, его проминация в стекловидное тело. Сетчатка вокруг диска отечна, в макуле определяется «фигура звезды». Вены в зоне сдавления отеком узкие, на периферии, напротив, полнокровные и расширенные. Иногда выявляются очаговые кровоизлияния и экссудация.

Ангиография сосудов сетчатки при ишемической нейропатии зрительного нерва выявляет ретинальный ангиосклероз, возрастной фиброз, неравномерный калибр артерий и вен, окклюзию цилиоретинальных артерий. При задней ишемической нейропатии зрительного нерва офтальмоскопия в остром периоде не выявляет никаких изменений в ДЗН. При УЗДГ глазных, надблоковых, сонных, позвоночных артерий нередко определяются изменения кровотока в данных сосудах.

Электрофизиологические исследования (определение критической частоты слияния мельканий, электроретинограмма и др.) демонстрируют снижение функциональных порогов зрительного нерва. При исследовании коагулограммы обнаруживаются изменения по типу гиперкоагуляции; при определении холестерина и липопротеидов выявляется гиперлипопротеинемия. Ишемическую нейропатию зрительного нерва следует отличать от ретробульбарного неврита, объемных образований орбиты и ЦНС.

Терапия ишемической нейропатии зрительного нерва должна быть начата в первые часы после развития патологии, поскольку длительное нарушение кровообращение вызывает необратимую гибель нервных клеток. Неотложная помощь при резко развившейся ишемии включает немедленное внутривенное введение раствора эуфиллина, прием нитроглицерина под язык, вдыхание паров нашатырного спирта. Дальнейшее лечение ишемической нейропатии зрительного нерва проводится стационарно.

Последующее лечение направлено на снятие отека и нормализацию трофики зрительного нерва, создание обходных путей кровоснабжения. Важное значение имеет терапия основного заболевания (сосудистой, системной патологии), нормализация показателей свертывающей системы и липидного обмена, коррекция уровня АД.

При ишемической нейропатии зрительного нерва назначается прием и введение мочегонных препаратов (диакарба, фуросемида), сосудорасширяющих и ноотропных средств (винпоцетина, пентоксифилина, ксантинола никотината), тромболитических препаратов и антикоагулянтов (фениндиона, гепарина), кортикостероидов (дексаметазона), витаминов групп В, С и Е. В дальнейшем проводится магнитотерапия, электростимуляция, лазерстимуляция волокон зрительного нерва.

Прогноз и профилактика

Прогноз ишемической нейропатии зрительного нерва неблагоприятен: несмотря на лечение, часто сохраняется значительное снижение остроты зрения и стойкие дефекты периферического зрения (абсолютные скотомы), обусловленные атрофией зрительного нерва. Повышения остроты зрения на 0,1-0,2 удается добиться лишь у 50% пациентов. При поражении обоих глаз возможно развитие слабовидения или тотальной слепоты.

Для профилактики ишемической нейропатии зрительного нерва важное значение имеет терапия общих сосудистых и системных заболеваний, своевременность обращения за медицинской помощью. Пациентам, перенесшим ишемическую нейропатию зрительного нерва одного глаза, необходимо диспансерное наблюдение офтальмолога и проведение соответствующей профилактической терапии.

Ишемия сетчатки глаза — причины и лечение

Снижение остроты зрения, слепота, приводящая к инвалидности, довольно часто связаны с сосудистыми заболеваниями глаз. В последнее время количество пациентов с ишемической патологией оптической системы неуклонно растет, что можно объяснить высокой заболеваемостью гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, атеросклерозом.

Классификация

Единой классификации ишемических болезней глаз в настоящее время не разработана. При этом имеется прямая связь между механизмом развития ишемии и повреждением различных звеньев кровотока. В связи с этим обстоятельством, можно сказать, что ишемические заболевания глаз носят полиэтиологическую природу, имеют разнообразные клинические проявления, а также у них отсутствует единый патогенез.

На развитие ишемии в области заднего отрезка глаза большое влияние оказывают анатомические особенности кровотока в зоне диска зрительного нерва и сетчатой оболочки.

Условно можно разделить ишемию глаза на острую и хроническую.

Причины острой ишемии

При острой ишемии заднего отрезка глаза возникают проблемы с кровотоком в центральной артерии сетчатке или центральной вене сетчатки. Кроме того, при этом имеется передняя или задняя ишемическая нейропатия и острая токсическая нейропатия. Острая ишемия может возникать на фоне длительно существующей хронической гипоксии глазного яблока (ангиоретинопатия диабетической или гипертоничекой природы, дегенеративные процессы в сетчатке, стеноз сонной или глазничной артерии, височный артериит).

Ишемия глаза чаще всего связана с ангиоспазмом, травмой головы или глаза. Иногда ишемическая нейропатия и нарушение кровотока в центральных сосудах сетчатки связана с гипотонией, возникшей на фоне приема некоторых лекарств, в результате хирургического вмешательства. Факторами риска ишемической болезни глаза является анемия, дисбаланс в свертывающей и противосвертывающей системах крови, микроэмболизация.

Симптомы и лечение

При острых нарушения кровотока практически всегда возникает полная или частичная потеря зрения, которая вызвана острой гипоксией сетчатки и зрительного нерва. В ряде случаев на фоне лечения процесс стабилизируется и зрение улучшается. Однако, чаще всего требуется проведение повторных курсов терапии.

Довольно часто ишемический оптоваскулярный синдром является первым проявлением ишемических событий в коронарных и церебральных сосудах. В связи с этим необходимо лечить не только ишемию глаза, но и основное заболевание, вызвавшее нарушение кровотока.

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Окклюзия центральной артерии сетчатки или ее ветвей может быть связана со спазмом, тромбозом сосудов или эмболией. Спазм артерий связан с вегетососудистыми нарушениями, а у пожилых пациентов — с органическим поражением стенки сосудов на фоне атеросклероза, гипертонии и т.д. Если проследить частоту системных заболеваний, которые привели к окклюзии артерий сетчатки, то получится, что в 25% имелась гипертоническая болезнь, в 7% — ревматические пороки сердца, в 3% — височный артериит, в 35% — атеросклероз сосудов и сердца. Около 25% окклюзий в сосудах сетчатки оказались идиопатическими, то есть причину установить не удалось.

Окклюзия артерий сетчатки в большинстве случаев носит односторонний характер, при этом мужчины среди заболевших преобладают. Средний возраст пациентов составляет 55-60 лет (от 20 до 85 лет).

Клинические признаки и симптомы острой окклюзии сетчатки

Пациенты с окклюзией сетчатки жалуются на внезапно возникшее стойкое снижение зрение. Иногда (при поражении только ветвей центральной артерии) происходит только секторальное выпадение зрения. В 10-15% случаев отмечается кратковременное выпадение зрения, которое предшествует окончательным ишемическим событиям в сосудах сетчатки.

Примерно у 10% пациентов возникает полная слепота, у половины пациентов зрение снижается до счета пальцев у лица, в 20% случаев острота зрения составляет 0,1-0,2. Если окклюзия возникла только в одной из ветвей центральной артерии, то зрение может быть сохранено, однако имеются выпадения полей зрения.

Эмболия центральной артерии развивается преимущественно у молодых пациентов с острыми инфекциями, сепсисом, эндокринными нарушениями, травмами и ревматизмом.

Диагностика

Чтобы выявить проявления острой ишемии, нужно провести офтальмоскопию, при которой отмечается появление серо-белого диффузного помутнения сетчатки, а также сужение центральной артерии сетчатки и ее ветвей. Область центральной ямки содержит зону гиперемии ярко-красного цвета, которая на фоне бледной сетчатки выглядит как вишневая косточка. Этот диагностический признак связан с просвечиванием сосудистой оболочки в области истончения вещества сетчатки. На начальных стадиях заболевания диск зрительного нерва имеет розовую окраску, но в дальнейшем он также бледнеет из-за атрофических процессов.

Бывают случаи, когда характерных офтальмоскопических признаков выявить не удается. При этом отек сетчатки может располагаться только парамакулярно или в виде отдельных участков. Диаметр артерии уменьшается незначительно, так как степень окклюзии небольшая. Если имеется анатомическая особенность в виде дополнительной цилиоретинальной артерии, то симптом вишневой косточки при офтальмоскопии может отсутствовать. За счет сохранения кровотока в центральной зоне острота зрения обычно сохраняется.

Прогноз для пациентов с эмболией центральной артерии неблагоприятный. Если был спазм артерии у молодых пациентов, то зрение может восстановиться практически полностью, однако у пожилых пациентов процент восстановления зрительной функции намного ниже.

При поражении только ветви центральной артерии, то зрение утрачивается лишь частично, что проявляется выпадением участка поля зрения.

Клинические рекомендации

При остром нарушении кровотока по центральной артерии сетчатки в результате спазма необходимо немедленно начать лечение, которое включает:

• Нитроглицерин (1 таблетка под язык);
• Амил-нитрит (2-3 капли на ватке нужно вдыхать);
• Атропин (0,1 % раствор вводится ретробульбарно по 0,5 мл);
• Ксантинола никотинат (15% раствор вводится ретробульбарно по 0,3-0,5 мл);
• Эуфиллин (2,4% раствор по 10 мл вводится внутривенно);
• Папаверин (по 1-2 мл вводится внутримышечно или внутривенно).

Если возник тромбоз центральной артерии, то следует провести антикоагулянтную терапию:

• Фибринолизин и гепарин (5-10 т.ед.) вводят ретробульбарно;
• Гепарин (5-10 т.ед.) вводят подкожно 4-6 раз в сутки;
• Финилин (0,03 мг) вводят 4 раза в день на протяжении первых нескольких суток заболевания, после этого кратность введения уменьшают до 1 раза в день.

При использовании антикоагулянтов, нужно контролировать показатели свертывающей системы крови, в том числе и протромбиновое время.

Помимо этого для лечения пациентов с окклюзией артерии следует назначить витамины В 6 и 12, С, А, мисклерон, метионин.