Ишемия нижних конечностей 2 б степени

Хроническая ишемия нижних конечностей

Состояние, при котором поступление кислорода к тканям нижних конечностей недостаточно вследствие нарушенного кровотока в артериях. В >97 % случаев причиной является атеросклероз артерий нижних конечностей; другие причины хронической ишемии нижних конечностей →Дифференциальная диагностика.

В зависимости от интенсивности симптомов различают стадии течения болезни →табл. 2.27-1. Часто сосуществуют симптомы атеросклероза других артерий: коронарных, черепных или почечных; иногда аневризма брюшной аорты.

1. Субъективные симптомы: на начальном этапе без жалоб, со временем появляется быстрая утомляемость конечностей, повышенная чувствительность к холоду, парестезии. Больные чаще всего обращаются к врачу по поводу перемежающейся хромоты — боли, появляющейся с достаточно постоянной регулярностью после выполнения определённой мышечной работы (прохождения определённой дистанции). Боль (иногда описываемая больными как онемение, затвердение мышц) в мышцах ниже места стеноза/окклюзии артерии, не иррадиирующая, заставляющая больного остановиться и самостоятельно исчезающая через несколько десятков секунд или несколько минут отдыха. Чаще всего боль локализирована в мышцах голени. Хромота стопы (глубокая боль в срединной части стопы [короткие мышцы стопы]) выступает редко, чаще всего при облитерирующем тромбангиите (болезни Бюргера) и сахарном диабете. У больных с окклюзией аорты или бедренных артерий возможно появление синдрома Лериша — перемежающаяся хромота, отсутствие пульсации в паху, нарушения эрекции.

2. Объективные симптомы : кожа стоп бледная или цианотичная (особенно в вертикальном положении тела), холодная, на запущенных стадиях с трофическими изменениями (депигментация, потеря оволосения, изъязвления и некроз); атрофия мышц, слабая, отсутствующая или асимметрическая пульсация артерий ниже места стеноза/окклюзии, иногда сосудистый шум над крупными артериями конечностей. Больной с сильной болью старается уложить ишемизированную конечность как можно ниже (обычно свешивая её с кровати). На нижних конечностях пульсацию оценивают на таких артериях: артерии тыльной поверхности стопы (на тыльной поверхности между I и II костью плюсны; у 8% здоровых людей не прощупывается), задней большеберцовой (позади медиальной лодыжки), подколенной (в подколенной ямке), бедренной (в паху, несколько ниже Пупартовой связки).

Дополнительные методы исследования

1. Лодыжечно -плечевой индекс (син. индекс лодыжка-плечо, ЛПИ ): соотношение значений систолического давления, измеренного на стопе с помощью доплеровского детектора непрерывной волны, и систолического давления на плече (при различных значениях на обоих плечах, следует брать во внимание высшее); правильный 8,9–1,15; 1,3 говорит о патологической жёсткости сосудов (напр. у больных с сахарным диабетом). При невозможности прижатия артерий голени из-за их жесткости → пальце-плечевой индекс (ППИ): принцип измерения идентичен измерению ЛПИ, измерение систолического давления проводится на большом пальце; давление, измеренное на большом пальце, в норме ниже на ≈10 мм рт. ст. от давления, измеренного на уровне лодыжек; в норме ППИ >0,7 — меньшие значения свидетельствуют о возможной ишемии нижней конечности.

2. Маршевый тест на беговой дорожке: при диагностических сомнениях, особенно при граничных величинах ЛПИ, а также для объективной оценки дистанции прохождения, вызывающей хромоту, перед нагрузкой и на пике нагрузки измеряется ЛПИ; если причиной боли, заставляющей прервать тест, является ишемия, то давление на уровне лодыжек должно быть значительно ниже, чем перед нагрузкой (часто 1,40 → необходимо использовать альтернативные методы (напр. ППИ или анализ доплеровской волны). Критическая ишемия конечности диагностируется у больного с хронической ишемией при наличии боли в состоянии покоя, некроза или изъязвления (III/IV стадия по Фонтейну).

1. Другие причины хронической ишемии нижних конечностей, за исключением атеросклероза : облитерирующий тромбангиит, коарктация аорты, болезнь Такаясу, перенесённая механическая травма артерии, радиационное повреждение артерии (особенно бедренных артерий после радиотерапии опухолей брюшной полости или таза), периферические эмболии (эмболический материал может происходить из сердца [фибрилляция предсердий, порок митрального клапана] или из проксимального отдела артериальной системы [напр. из аневризмы аорты]; обычно возникает острая ишемия), синдром захвата подколенной артерии, сдавление подколенной кистой (киста Бейкера), аневризма подколенной артерии (с вторичной периферической эмболией), фиброзная дисплазия наружной бедренной артерии, pseudoxanthoma elasticum , открытая седалищная артерия, синдром бедренного сустава у велосипедистов.

2. Дифференциальная диагностика перемежающейся хромоты (табл. 2.27-2): невралгия седалищного нерва, коксартроз, заболевание вен (боль в состоянии покоя, нарастает в вечернее время и часто исчезает во время небольшой мышечной нагрузки).

1. Стратегия лечения подбирается индивидуально, в зависимости от степени тяжести заболевания, общего состояния и возраста пациента, уровня его активности (в т. ч. вида профессиональной деятельности) и сопутствующих заболеваний. наверх

2. Лечение включает:

1) вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний;

2) лечение, увеличивающее дистанцию прохождения до возникновения хромоты — нефармакологические, фармакологические и инвазивные методы.

1. Изменения образа жизни, соответствующие вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний →разд. 2.3; чрезвычайно важным является прекращение курения.

2. Регулярные маршевые тренировки : удлиняют дистанцию прохождения до возникновения хромоты; интенсивность марша должна подбираться соответственно жалобам (не может провоцировать боли); можно порекомендовать больному напр. каждодневные прогулки по 3 км или езду на велосипеде по 10 км; положительный эффект исчезает после прекращения тренировок, поэтому их следует выполнять непрерывно.

1. Для профилактики сердечно-сосудистых событий каждый больной должен постоянно принимать антитромбоцитарное ЛС — ацетилсалициловую кислоту 75–150 мг/сут, в случае противопоказаний — клопидогрель 75 мг/сут (препараты →табл. 2.5-9) или тиклопидин 250 мг × в день, а также статин , который дополнительно может удлинить дистанцию прохождения, вызывающую хромоту.

2. Эффективность ЛС в удлинении дистанции прохождения, вызывающей хромоту, невысока (напр. цилостазол и нафтидрофурил) или данные относительно эффективности имеют низкий уровень достоверности (L-карнитин, пентоксифиллин).

3. При критической ишемии нижних конечностей у больных, которые не были отобраны к инвазивной реваскуляризации или у которых инвазивное лечение оказалось неэффективным, можно использовать стабильный аналог простациклина — илопрост или простагландин Е 1 — алпростадил альфадекс 40–60 мкг/сут. в/в.

1. Показания: критическая ишемия нижних конечностей (III и IV стадия по Фонтейну), изменения в проксимальных отделах артерий во II стадии по Фонтейну, короткая дистанция прохождения до возникновения хромоты, при которой выполнение профессиональной деятельности или самообслуживание невозможно, а консервативное лечение оказалось неэффективным.

2. Методы лечения: чрескожные внутрисосудистые вмешательства (с имплантацией стента или без), оперативное лечение (вшивание обходного шунта, реже эндартерэктомия).

3. После операции : после имплантации металлического стента ниже паха рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (АСК + клопидогрель) в течение ≥1 мес. При повышенном риске тромбоза в шунте (напр., перенесенные случаи тромбоза, полицитемия) показано длительное антикоагулянтное лечение АВК (аценокумарол или варфарин). Клинический контроль и УЗИ проводят через 1, 3 и 6 мес. после вмешательства, в последующем через каждые 6 мес.

Ишемия сосудов нижних конечностей

Местное малокровие – иное и очень верное название этого заболевания. Недостача крови, и, как следствие, острое кислородное голодание сосудов ног, приводят к опасному и очень травматичному диагнозу — ишемия нижних конечностей.

Поражение болезнью сосудов и артерий, прежде всего, сказываются на самых нижних точках нисхождения кровеносной системы – голеностопе.

Скудное снабжение питательными веществами, попадающих сюда с кровотоком, рано или поздно приводит к хроническому ощущению усталых ног. Затем – к навязчивым болям во время ходьбы, и в динамике, при отсутствии лечения – к полному отмиранию тканей голеностопа.

Данная ступень заболевания считается нижним пределом – спасти жизнь человека на этой стадии, можно только ампутацией пораженных некрозом нижних конечностей. В противном случае, развитие ишемии нижних конечностей приводит к гангренозному состоянию и человек умирает.

За основу ишемии ног врачи, обычно засчитывают одну из следующих причин:

Атеросклеротическое поражение сосудов на базе накопления никотиновых смол (курение табака);
Диабетическая ангиопатия сосудов ног;
Разновидность нарушения работы аутоимунной системы.

Здоровый сосуд и поврежденный атеросклеротическими бляшками

Также, причиной ишемии нижних конечностей может стать направленный сильный удар (травма) в место пролегания крупного сосуда, и, соответственно, его ущемление.

Круг предрасположенностей к местному малокровию, довольно широк. Рискуют заболеть люди:

Страдающие артериальной гипертензией на любой из трех стадий заболевания;
Страдающие избыточным весом;
Перенесшие обморожение нижних конечностей. Иногда – с частичной ампутацией пальцев ног, либо с потерей их чувствительности;
Заядлые курильщики;
Имевшие в анамнезе (или на текущий момент) атеросклероз сосудов, кроме ног.

Развитие ишемии нижних конечностей, начиная от зарождения на стадии застоя венозной крови, проходит следующие этапы:

Отекание тканей нижних конечностей;
Ослабление кровотока в место отека;
Сдавливание артерий;
Острая нехватка питательных веществ, кислородное голодание сосудов ног;
Образование некроза;
Возникновение трофических язв;
Начало воспалительного процесса чувствительных нервов;
Сильная, непрекращающаяся боль.

Главным симптомом ишемии нижних конечностей считается:

Перемежающаяся хромота.
Неприятные ощущения, переходящие в навязчивую боль, наблюдаются при ходьбе.
Боль сосредоточивается в области икр, поясничной, бедренной, ягодичных мышцах. Возникает чувство давления на эти участки, скованности.
Непродолжительная пауза, когда человек прерывает путь, чтобы несколько минут отдохнуть, приносит облегчение.

Исходя из расстояния, которое может преодолеть больной без чувства боли, медики составили определенный динамический график развития ишемии ног, который включает в себя четыре стадии:

1 стадия. Больной в состоянии преодолеть не менее пятисот метров безболезненной прогулки. После этого потребуется 3-5 минут отдыха, во время которого человеку желательно присесть. Ишемия нижних конечностей этого периода легко поддается лечению медикаментозными препаратами.
2А стадия. Проблемы не возникают на расстояниях от 200 до 500 метров;
2Б стадия – расстояние сокращается до 200 метров. Если до этого момента больной еще не обратился к хирургу, то 2Б стадия – крайняя возможность срочно начать лечение с минимальными негативными последствиями.
3А, 3Б стадии – порог критической отметки заболевания, подразумевающий точку невозврата к нормальному состоянию без скорейшего оперативного вмешательства. Боли на этих стадиях преследуют больного постоянно, прием обезболивающих препаратов облегчения не приносит. Несколько приглушает острое состояние положение человека сидя, когда пораженная нога или ноги спущены с кровати. 3Б стадия, при переходе в 4ую, характеризуется сильным отеком. На этом этапе заболевания, из двенадцати человек, трое умирают от инфаркта миокарда, не выдерживая постоянных мучений. Более половины из оставшихся, всерьез готовы совершить самостоятельный уход из жизни, чтобы не продлевать страдания.
4 стадия – это почти однозначная ампутация, если больной доживает до этого периода.

Читать еще: История болезни бронхиальная астма ибс сердечная астма гипертония

Острое состояние ишемии продолжается около двух недель и приводит к двум состояниям – гангрене ног или стремительному развитию дальнейших разрушающих последствий.

Критическую ишемию опытный специалист распознает сразу, так как больной, начиная от 3 стадии заболевания, уже не может игнорировать ярко выраженные болевые симптомы. Нога его все время опущена, лицо выражает страдание. Больной постоянно пытается возобновить нормальное кроводвижение в пораженной конечности, растирая и массируя ее. Это приносит частичное облегчение.

Кроме этого, характерен внешний вид больной ноги ниже коленного сустава – кожные покровы бледные, отечные, холодные на ощупь. Так как кровь, на данном этапе, уже почти перестает снабжать ступни питанием, любая потертость или царапина принимают формы ранок. Волос на конечности, обычно нет, пульс в этой области прощупать невозможно. Если случай достаточно запущен, то кожа поражена незаживающими язвами и имеет характерный синюшный цвет.

Стадии ишемии сосудов на ногах

Осложнения

Такое серьезное заболевание, как ишемия нижних конечностей, не может не повлечь за собой ряд осложнений в виде сопутствующих заболеваний.

Такими осложнениями могут быть:

Сепсис крови;
Ацидоз;
Тяжелое отечное состояние;
Выброс токсичных веществ в организм;
Олигурия;
Развитие почечной недостаточности;
Шоковое состояние;
Ишемические контрактуры;
Гангренозный процесс.

Осложнения ишемии нижних конечностей обычно уходят по мере излечивания основного заболевания и требуют только симптоматического лечения.

Критическая ишемия и ганргрена

Диагностика

При первых признаках местного малокровия, например – быстрой усталости ног с возникновением болей, следует записаться на прием к сосудистому хирургу. Диагностика ишемии нижних конечностей начинается с подробного опроса пациента, внешнего первичного осмотра и изучения анамнеза по медицинской карточке.

Есть причины постановки этого диагноза, если доктор выявил такие факты:

В истории болезни присутствуют: атеросклероз, сахарный диабет, облитерирующий эндартериит.
Пациент мужского пола жалуется на проявление полового бессилия, связанного с возникновением общего ухудшения состояния ног;
Имеются жалобы на быструю утомляемость ног, сопровождаемую болями.
Наличие в отделе голеностопа «вспыхивающих», либо постепенно нарастающих болей, плохо поддающихся обезболиванию.
Пациент говорит, что ноги, опущенные с кровати на пол, болят гораздо меньше;
Кожные покровы ниже коленного сустава видоизменены;
Имеются трофические язвы, плохо заживающие ранки.

Первичный осмотр пациента включает: пальпационное обследование, оценку температурных расхождений, оценку наличия чувствительности, измерение пульса, путем прощупывания его на поврежденной конечности. Для того, чтобы выделить проблемную область, доктор попросит пациента в течение нескольких секунд сгибать и разгибать ногу. По степени и площади побледневших покровов, делается вывод о состоянии болезни на текущий момент.

Аппаратные методы диагностики подразумевают:

Проведенные в совокупности, либо в том объеме, в котором назначит врач, эти исследования могут достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз и обозначить его текущий этап.

Общие рекомендации при лечении ишемии нижних конечностей, не отличаются от тех, что дают при ишемических заболеваниях вообще. Это, и полный отказ от курения табака, и исключение из ежедневного рациона жирных, сладких, искусственных продуктов, и обязательное выполнение комплекса упражнений для ног.

Важно помнить, что начатое лечение ишемии ног прерывать нельзя ни в коем случае, более того – оно должно постоянно меняться, корректироваться лечащим врачом.

Стандартные терапевтические средства, рекомендуемые при диагностике ишемии ног:

Дезагреганты: «Курантила», «Тромбоасса»;
Антиоксиданты: «Дибикор», «Коэнзим Q 10»;
Фибринолитики «Фибринолизин», «Стрептокиназ»;
Средства, отвечаещие за липидный обмен: «Ловастатин», «Фенофибрат»;
Медикаменты, стабилизирующие микроциркуляцию: «Пентоксифиллин», «Трентал», «Кавинтон»;
Спазмолитики: «Папаверин», «Новокаин».

Возможно назначение аппаратного обследования, включающего в себя:

Диадинамические ток;
Магнитотерапия;
Регионарная баротерапия.

Заболевание, пресеченное в самом начале, является полностью обратимым при лечении обычными медикаментозными средствами. Более запущенные стадии требуют оперативного вмешательства.

Лечение критической стадии

При лечении ишемии стадии 3А – 4, человеку, прежде всего, дают возможность отдохнуть от постоянных болей. Сделать это нужно обязательно, так как иначе, организм может воспринять лечение в искаженном виде. Эффективнее всего с болью справляется эпидуральная анестезия. Она предусматривает введение обезболивающего препарата непосредственно через катетер прямо в спину пациента. Это позволяет больному некоторое время отдыхать в естественном лежачем положении с вытянутыми нижними конечностями.

В исключительно редких случаях, от ампутации могут спасти препараты алпростан или вазапростан, вводимые внутривенно в виде капельниц. Этот результат достигается путем нахождения кровотоком новых путей для снабжения поврежденных конечностей необходимым питанием.

Однако главным средством лечения запущенной ишемии, как было, так и остается, оперативное вмешательство. Под операцией, иногда понимается ампутация.

Для врачей огромное принципиальное значение имеет сохранение как можно большей функциональности больной конечности. Поэтому, если представляется хоть малейшая возможность, ампутация предусматривает сохранение коленного сустава. Это обуславливает возвращение пациента к относительно-привычному образу жизни после лечения, так как протезирование носит минимальный характер.

Исходя из того, что ампутация носит характер необратимости, ее стараются, по возможности, избежать, изыскивая обходные возможности восстановления нормального кровотока.

Оперативные методы, направленные на возобновление работы кровеносной системы, это:

Протезирование сосудов, шунтирование, пластика – для восстановления нормального кровотока;
Баллонная ангиопластика — для расширения сосудистого просвета;
Эндартерэктомия – устранение из зашлакованных сосудов атеросклеротических бляшек.

Подобные оперативные методы способны снять угрозу потери конечности только при своевременном проведении. В случае упущенного времени, ампутация будет однозначна.

Балонная ангиопластика

Значительно усложняет лечение ишемии присутствие тяжелых основных заболеваний – диабетического, либо аутоиммунного. В этих случаях требуется хирургическое вмешательство для расширения сосудов. Если кровоток по основному пути затруднен, придется задействовать сосуды второстепенного порядка, что, к сожалению, в России практически не делают, так как данная операция имеет статус крайней сложности.

Народные средства

Лечение народными средствами ишемии нижних конечностей:

Чеснок – первое средство при лечении атеросклеротических заболеваниях.

5 ст.л. мелко нарезанного чеснока залить 1 стак. водки. Настоять в течении недели в темном прохладном месте, периодически взбалтывая бутыль с настойкой. Принимать трижды в день, капая по 10 капель на половину стакана воды. Лечение продолжать, пока средство не закончится. Курс повторяется каждые три месяца в течение года.

8-9 зубчиков чеснока выдавить через пресс. Смешать с лимоном, пропущенным через мясорубку вместе с кожурой. Залить смесь ½ литра охлажденной кипяченой воды и настоять в темном прохладном месте четыре дня. Принимать по 2 ст. ложки 3 раза в день.

Смешать липовый мед, свежее подсолнечное масло и лимонный сок в соотношении 1:1:1. Пить утром натощак по 1 ст. ложке.

Профилактика ишемии нижних конечностей неотделима от ведения здорового образа жизни и активного занятия спортом. Но соблюдение даже всех пунктов общих рекомендаций не даст никаких гарантий здоровья, если полностью не исключить из жизни такую вредную привычку, как табакокурение.

Чем опасна ишемия нижних конечностей, как ее лечить

Ишемия нижних конечностей очень коварная патология, которая при несвоевременном начале лечения может привести к ампутации. Но ведь в сутолоке обычной жизни мы не обращаем внимания на возникающие симптомы.

Длительно текущее атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей сопровождается нарушением кровотока в органах малого таза и ногах. Отсутствие достаточного притока насыщенной кислородом крови приводит к хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) и тяжелым трофическим изменениям в тканях.

Крайним проявлением ХИНК является критическая ишемия нижних конечностей (КИНК), приводящая к появлению глубоких, обширных трофических язв и гангрене ног.

ХИНК, развившаяся на фоне атеросклероза или диабетической стопы, является основной причиной высоких ампутаций конечности.

Что такое ХИНК и КИНК

При атеросклерозе артерий, образующаяся в сосудистой интиме бляшка, закупоривает просвет сосуда, создавая препятствие на пути тока крови, а также способствует нарушению гемодинамики и образует благоприятные условия для тромбообразования.

Кроме сужения просвета сосуда, атеросклероз также приводит к нарушению эластических свойств сосудистой стенки, усиливая расстройство кровоснабжения. Помимо развития хронической ишемии нижних конечностей, опасность атеросклероза заключается в высоком риске острых неотложных состояний, обусловленных отрывом бляшки или тромба.

ХИНК на первой стадии протекает бессимптомно, в дальнейшем, при прогрессировании ишемии появляются жалобы на боли в ногах при ходьбе, перемежающуюся хромоту, мышечную слабость.

Крайним проявлением ХИНК является критическая ишемия нижних конечностей, сопровождающаяся тяжелейшим нарушением артериального кровоснабжения. Приток крови к конечностям настолько снижен, что абсолютно не обеспечивает потребности тканей в кислороде, даже в состоянии покоя.

У пациентов с критической ишемией нижних конечностей появляются глубокие трофические язвы, конечности атрофированные, «высушенные», бледные, развивается ишемическая гангрена.

Ишемия нижних конечностей – классификация

Клиническая картина ишемии нижних конечностей в значительной степени будет зависеть от высоты и протяженности атеросклеротического поражения артерии, длительности ишемии, а также от тяжести ишемических расстройств.

По высоте окклюзии, поражение брюшного отдела аорты может быть:

низким, при котором поражается бифуркация брюшной аорты ниже НБА (нижняя брыжеечная артерия);
средним, сопровождающимся окклюзией аорты выше НБА;
высоким, характеризующимся окклюзией сразу ниже уровней почечных артерий, или до 2 см ниже.

Также существует международная классификация поражения периферических артерий TASC II. Эта классификация разделяет поражения по классам: А, В, С, Д. Для каждого класса рекомендованы различные типы, объемы и варианты хирургического вмешательства.

Эта классификация учитывает анатомические факторы, влияющие на проходимость и степень поражения сосуда (черным цветом на картинках отмечены уровни и объем окклюзии артерии, а также часть сосуда, на которой будет проводиться хирургическое вмешательство). В качестве примера классификация в классе C и B

Основные причины ишемии нижних конечностей

атеросклероз,
диабетическая стопа,
эндартериит.

Данная патология может приводить как к хронической, так и к острой ишемии. Острая ишемия НК может развиваться при отрыве атеросклеротических бляшек, с последующей закупоркой просвета сосуда и полным прекращением кровотока в конечности.

Функциональные причины ишемии нижних конечностей

ангиотрофоневрозы,
ангиоспазмы,
трофопараличи сосудов,
нейроциркуляторные дистонии.

Если атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты и нижних конечностей встречается в большинстве случаев у мужчин старше 40-ка лет, то функциональные патологии более характерны для молодых женщин с повышенной активностью симпатической нервной системы.

К данной категории причин ишемии относят:

синдром и болезнь Рейно,
акроцианоз,
холодовой эритроцианоз,
траншейная стопа.

Для синдрома Рейно (вазомоторного спазма, сменяющегося быстрым расширением артериол) специфичны изменения оттенка кожи под воздействием холода или стресса. Поражения всегда симметричны (пальцы кистей, стоп), цвет кожи может варьировать от беловатого (резкое побледнение) до синюшно-багрового.

Первые проявления болезни Рейно схожи с синдромом Рейно. Однако, в дальнейшем, симптоматика прогрессирует. Отмечается появление мертвенно-бледной окраски ног и рук (при их опускании вниз), возникновение длительно незаживающих язв, панарициев.

В результате длительных воздействий высокой влажности, в сочетании с умеренными или сниженными температурами, может развиваться синдром траншейной стопы. Это вариант ишемии нижних конечностей, сопровождающийся:

значительным цианозом кожи,
отсутствием пульса на периферических артериях стоп,
развитием трофических нарушений,
повышенным потоотделением,
постепенным развитием трофических язв и гангрены.

Факторы риска развития ишемии нижних конечностей

мужской пол;
возраст старше сорока лет;
курение;
наличие сахарного диабета с частыми эпизодами декомпенсации;
артериальную гипертензию;
нарушение баланса липидов и значительное увеличение уровня триглицеридов и «плохого» холестерина (липопротеинов НП и ОНП);
наличие аутоиммунных патологий;
коагулопатии, сопровождающиеся увеличением вязкости крови и склонностью к повышенному тромбообразованию;
хроническую почечную недостаточность;
наследственную гипергомоцистеинемию.

Ишемия нижних конечностей. Симптомы

Первыми симптомами ишемии нижних конечностей являются жалобы на зябкость стоп, ощущение ползания мурашек, жжения, боли в мышцах после ходьбы, быструю утомляемость при физ.активности. У мужчин возможны жалобы на возникновение эректильной дисфункции. При прогрессировании ишемии возможны судороги.

После небольшого перерыва боли ослабляются, и он снова может двигаться. Однако, после прохождения определенного расстояния (при легкой ишемии – более 500 метров, при тяжелой ХИНК – менее 20-50 метров), он снова вынужден делать перерыв.

Дифференциальный диагноз перемежающейся хромоты (ПХ)

Диагностика ишемии нижних конечностей

Важную роль в выставлении диагноза имеют жалобы больного и данные клинического осмотра. Для исключения других заболеваний, которые также могут сопровождаться перемежающейся хромотой, и для выявления причины развития ИНК, проводят неинвазивную диагностику:

пальпацию конечности и аускультацию магистральных сосудов;
электрокардиографию, ЭХОкардиографию; общий и биохимический анализ крови; С-реактивный белок , коагулограмму , сахар крови;
дуплексное и триплексное сканирование брахиоцефальных, подвздошных артерий, аорты и артерий нижних конечностей;
ультразвуковую допплерографию артерий НК, с определение сегментарного давления;
определение ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс);
реовазографию;
осциллограцию;
осмотр глазного дна;
рентгенографию костей стопы.

Данное исследование выполняют с целью детализации уровня и протяженности обтурации сосуда, характера изменения сосудистой интимы, а также проходимости коллатеральных сосудов.

Для определения показателей микроциркуляции могут использовать:

видеокапилляроскопию,
пальцевую плетизмографию,
радиоизотопную сцинтиграфию,
лазерную допплеровскую флоуметрию,
транскутанную оксиметрию.

Лодыжечно-плечевой индекс у пациентов с ХИНК

ЛПИ – это индекс соотношения показателей СД (систолическое давление) на стопе и СД на плече (если давление на руках разное, за истинное принимается большее).

Значения ЛПИ ниже 0.5 свидетельствуют о критической ишемии нижних конечностей. Показатель ниже 0.9 – о ХИНК, а значения выше 1.3 характерны для пациентов с СД (у них наблюдается патологическая жесткость сосудов).

ХИНК и критическая ишемия нижних конечностей. Лечение

Устранение болевого синдрома (обычно применяются не наркотические анальгетики, однако при стойкой КИНК, может применяться комбинация наркотических анальгетиков с нейролептиками и седативными средствами);
Купирование спазма сосудов (назначаются спазмолитики). Могут использоваться средства с непосредственным действием на мышечный компонент артериальной стенки (но-шпа, папаверин и т.д.;) центрально действующие ганглиоблокаторы (мидокалм, падутин); а2-адреноблокаторы (ницерголин).
Коррекцию расстройств гемодинами и реологических свойств крови (инфузионная, антиагрегантная и антикоагулянтная терапия).
Нормализацию микроциркуляции (вазопростан, илопростан, сулодексин).
Устранение метаболических расстройств (пропионил-L-карнитин, солкосерил, актовегин) и стабилизацию окислительных процессов (мексидол, витамин Е, С, эмоксипин).
Снижение уровня триглицеридов и «плохого» холестерина (гиполипидемическая терапия).

Дополнительно назначается лечебная гимнастика и физиотерапия. Помимо основных методов лечения, рекомендована коррекция образа жизни, отказ от курения, приема спиртных напитков, переход на гиполипидемическую диету и т.д.

Острая ишемия нижних конечностей, связанная с тромбозом или отрывом атеросклеротической бляшки, требует экстренного хирургического вмешательства.

Прогноз заболевания зависит от того, на какой стадии ишемии произошло первичное обращение в больницу, длительности ХИНК, обширности поражения сосуда, высоты окклюзии, а также наличие сопутствующих патологий.

При своевременном обращении в лечебное учреждение, прогноз благоприятный.

Видео: ТВ сюжет

Ишемия нижних конечностей — симптомы и лечение

Что такое ишемия нижних конечностей? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Захарова Д.С., сосудистого хирурга со стажем в 3 года.

Содержание статьи

Определение болезни. Причины заболевания

Ишемия нижних конечностей — это хроническое патологическое состояние, которое характеризуется дефицитом кислорода в тканях ног. Его основными признаками являются боль и дискомфорт в мышцах, вынуждающие человека делать передышки во время ходьбы.

Недостаток кислорода в тканях ног возникает в связи с нарушением кровотока в артериях.

На долю всех сердечно-сосудистых заболеваний 18 % приходится на патологии магистральных и периферических артерий нижних конечностей. Они встречаются примерно у 3-4 % населения, а в пожилом возрасте — у 5-10 % [7] .

Самыми частыми причинами ишемии являются такие заболевания артерий ног, как:

атеросклероз (хроническое прогрессирующее сужение просвета артерии атеросклеротическими бляшками);
эндартериит и тромбангиит (воспалительные заболевания артерий);
тромбоз (сужение или закупорка артерии сгустками крови);
травма стенки артерии.

Более чем в 97 % случаев основной причиной ишемии ног является атеросклероз артерий нижних конечностей [1] . Это заболевание развивается в результате воспаления и нарушения работы эндотелия — клеток внутреннего слоя артерий. Оно сопровождается появлением атеросклеротических бляшек (скоплением холестерина и других образований в слое артерии) и приводит к изменению движения крови по сосудам.

Естественное течение атеросклероза артерий ног приводит к локальным осложнениям — кровоизлиянию в ядро атеросклеротической бляшки, образованию язв, атероматозу (появлению «биологического мусора» в центре бляшки), кальцинозу, тромбозу, что клинически усугубляет ишемию, приводит к трофическим язвам и угрожает потерей конечности [2] .

Пусковым механизмом атеросклероза могут стать любые факторы риска:

табакокурение;
артериальная гипертензия;
повышенный уровень холестерина (более 5 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности (более 3 ммоль/л.);
сахарный диабет;
пожилой возраст (старше 60 лет);
повышенный уровень гомоцистеина и фибриногена в плазме крови;
постменопауза;
малоподвижный образ жизни и ожирение;
мужской пол;
нарушение рациона питания;
стресс, эмоциональное напряжение.

Морфологические признаки атеросклероза в разной степени есть у большинства людей. Наличие факторов риска усугубляет прогрессирование атеросклероза и ускоряет развитие ишемии.

Симптомы ишемии нижних конечностей

Симптомы ишемии ног зависят от степени тяжести состояния.

Бессимптомное течение

Ишемия не проявляет себя, если стенозы (сужения) и изменения кровообращения незначительны. Однако бессимптомное течение в клинической практике врача встречается редко, так как пациент приходит на осмотр уже при наличии проявлений.

При этом атеросклероз может оставаться бессимптомным в течение всей жизни человека, поэтому он может не подозревать о наличии атеросклеротических поражений в организме.

Перемежающаяся хромота

Перемежающаяся хромота — это дискомфорт или боль в ногах, которые возникают при ишемии во время физической нагрузки (например, ходьбы) и заставляют человека остановиться и передохнуть [11] .

К проявлением перемежающейся хромоты можно также отнести:

ороговение и ломкость ногтей;
отсутствие волосяного покрова;
онемение пальцев и стопы;
снижение температуры кожи.

При этом состоянии кровоток в зоне ишемии может обеспечить мышечные ткани кислородом, но только во время покоя — в условиях нагрузки кислорода уже не хватает [10] . При этом анатомические изменения значительны, объёмная скорость кровотока и перфузионное давление (разница между артериальным и внутричерепным давлением) снижены.

Критическая ишемия конечности

В связи со значимым поражением перфузионное давление в ноге критически снижено, а компенсаторные механизмы не в состоянии предотвратить дефицит кислорода в тканях. Это приводит к болевому синдрому. Он представлен выраженной болью в покое, которая плохо снимается наркотическими анальгетиками, особенно в ночное время. При диабетической нейропатии боль может быть незначительной.

На фоне этого состояния возникают язвы на ногтевых фалангах пальцев, в пяточной области и между пальцами. Они могут быть инфицированы и сопровождаться целлюлитом и воспалением лимфоузлов.

Язвы имеют рваные края. Их дно покрыто фибринозным налётом. Такие гангренозные изменения чаще поражают кончики пальцев, при отсутствии инфекции могут привести к мумификации и редко — к самопроизвольной ампутации [12] . В итоге при естественном течении, неадекватном лечении или его отсутствие критическая ишемия ведёт к потере конечности [13] .

Острая ишемия конечности

Это состояние характеризуется резким снижением кровоснабжения конечности, которое угрожает её жизнеспособности. Оно возникает внезапно на фоне мнимого «полного благополучия», часто приводит к гангрене.

Основные причины критической ишемии:

атеротромбоз — 41 % случаев;
эмболия (закупорка сосуда) — 36 % случаев;
тромбоз протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (операция на сосудах без выполнения разрезов) — до 16 % случаев [32] .

Читать еще: Инфаркт костного мозга

Первые признаки острой ишемии: боль в поражённой конечности, чувство онемения, похолодания, парестезии (мурашки). Кожа становится бледной, позже дополняется синюшным оттенком. При крайней степени ишемии наблюдается «мраморный рисунок». Температура кожи резко снижена, особенно в области стопы и голени. Возникают выраженные расстройства чувствительности, снижается мышечная сила в поражённой конечности (парез), или человек полностью теряет способность двигаться (паралич).

Болезненность при пальпации икроножных мышц является неблагоприятным признаком, который характерен для субфасциального отёка — признака тяжёлой ишемии.

Дальнейшее развитие мышечной контрактуры (болезненного сокращения мышц) свидетельствует о необратимом отмирании конечности и является предтечей гангрены [14] .

Патогенез ишемии нижних конечностей

Артерии несут обогащённую кислородом кровь к тканям. После газообмена кровь по венам обратно возвращается в сердце и лёгкие, где кровяные тельца вновь обогащаются кислородом.

Особым участником кровоснабжения является эндотелий. Он является высокоактивным эндокринным органом и контролирует кровоток. Выделяя определённые медиаторы, эндотелий влияет на тонус мышечной стенки сосудов, вязкость и свёртывание крови, отмирание и появление гладкомышечных клеток, растворение тромбов и процесс воспаления [3] . Его дисфункция приводит к появлению атеросклероза и, как следствие, к ишемии нижних коненостей.

Точная причина нарушения работы эндотелия пока неизвестна. В последние годы предпочтение отдаётся воспалительной теории. Так, признаки неспецифического воспаления прослеживаются, начиная с начальных стадий атеросклероза до момента дестабилизации бляшки и развития тромботических осложнений [6] .

Факторы риска, указанные в первом разделе, способствуют повреждению эндотелия и усиленному повреждению клеток в ходе окисления. В итоге нарушается баланс между защитными и повреждающими функциями, блокируется противовоспалительное действие молекул оксида азота [4] . Активируются рецепторы тромбоцитов, которые способствуют образованию тромбов. Свободные радикалы и цитокины лейкоцитов стимулируют пролиферацию (размножение) гладкомышечных клеток стенки артерии. Организму становится сложно препятствовать тромбообразованию, нарушается микроциркуляция.

Прогрессирование атероматозных бляшек (скоплений лишнего холестерина) увеличивает сосудистое сопротивление, снижает капиллярный кровоток и разницу между артериальным и внутричерепным давлением. Турбулентный (вихревой) поток крови приводит к дальнейшему развитию атеросклероза и полной закупорке артерии.

При полной закупорке артерии основная роль в компенсации кровотока переходит к мышечным коллатералям — обходным путям кровотока, которые обеспечивают переток крови к ниже расположенным тканям.

При снижении перфузионного давления ниже 20-30 мм рт. ст. наступает выраженная нехватка кислорода, в мышечных тканях накапливаются продукты метаболизма, кислотность среды увеличивается, тем самым разрушаются нервные окончания, приводя к болям и проблемам с питанием тканей [19] . С нарушением микроциркуляции крови и отсутствием газообмена в тканях наступает критическая ишемия [5] [16] .

Классификация и стадии развития ишемии нижних конечностей

Классификация хронической ишемии основывается на выраженности перемежающейся хромоты. В России принята классификация Покровского А.В. Она предусматривает наличие четырёх стадий заболевания [17] .

Как лечить ишемию сосудов нижних конечностей и какие симптомы ишемической болезни ног

Ишемия нижних конечностей — патологическое состояние, вызванное нарушением кровоснабжения. Недостаточное питание тканей приводит к нарушению функций ног, появлению осложнений в виде трофических язв и гангрены. При тяжелом течении заболевания может потребоваться ампутация.

Ишемия ног возникает под воздействием множества причин, наиболее распространенными среди которых являются следующие факторы:

Атеросклероз. Возникает на фоне повышения уровня холестерина в крови. На артериальных стенках появляются атеросклеротические бляшки, которые закупоривают просвет и нарушают кровообращение.
Артериальный тромбоз. При данной патологии сосуды закупориваются кровяными сгустками, затрудняющими доставку кислорода и питательных веществ в ткани, расположенные ниже пораженного участка. Наиболее опасным считается отрыв тромба, приводящий к закупорке просветов жизненно важных артерий.
Тромбофлебит. При этом заболевании кровяной сгусток формируется в вене. Несмотря на то что артериальный кровоток не нарушается, возникает венозный застой. Патологическое состояние сопровождается нарушением кровоснабжения тканей ноги.
Облитерирующий эндартериит. Воспаление сосудистой стенки вызывается спазмом, приводящим к сужению сосуда. Эти изменения становятся причиной снижения скорости кровотока. Воспаление быстро распространяется на здоровые артерии, вызывая стойкие ишемические поражения.
Диабетическая ангиопатия. Заболевание возникает при декомпенсации сахарного диабета. Из-за повышения содержания глюкозы в крови воспаляются и закупориваются сначала капилляры, а затем и артерии.
Травмы, характеризующиеся снижением проходимости сосудов (сдавливание артерий и вен гематомами и отеками, разрывы).

Классификация и стадии

Ишемия нижних конечностей, классификация которой осуществляется по нескольким признакам, по степени выраженности симптомов делится на следующие формы:

Заболевание, вызванное снижением проходимости сосудов ног, делится на следующие уровни:

нижний (в патологический процесс вовлекаются участки, расположенные ниже брыжеечной артерии);
средний;
высокий (закупориваются сосуды, расположенные выше уровня почечных артерий).

Развитие ишемического поражения нижних конечностей включает 4 стадии:

Непроходимость артерий на начальном этапе имеет слабую степень выраженности. На наличие заболевания указывает появление болевых ощущений при физических нагрузках.
На второй стадии нарушается чувствительность пораженной ноги. Заболевание проявляется болевыми ощущениями, онемением, жжением или покалыванием. Мягкие ткани отекают, кожные покровы приобретают бледный оттенок. Необратимых изменений в клетках не обнаруживается. Вторая стадия ишемии ног хорошо поддается консервативной терапии. При правильном лечении пациент может избежать опасных осложнений.
На третьей стадии наблюдается выраженное нарушение чувствительности. Сильная боль сохраняется даже после длительного отдыха. Пациенты становятся неспособными к длительной ходьбе. Наблюдается отечность тканей и снижение температуры кожи больной ноги.
На четвертой стадии скорость кровотока падает до критической отметки. В некоторых случаях кровоснабжение полностью отсутствует. Возникают патологические изменения в клетках и прогрессирующее омертвение кожных покровов. Развивается стволовой синдром, связанный с отмиранием нервных окончаний. Функция конечности нарушается, формируются глубокие трофические язвы. Опасным осложнением критической ишемии является гангрена, требующая ампутации ноги.

Симптоматика

При ишемии конечностей появляются следующие симптомы:

болевой синдром (на ранних стадиях наблюдается только при движениях, на поздних — неприятные ощущения присутствуют постоянно и имеют высокую степень выраженности);
снижение чувствительности (онемение сопровождается покалыванием, вызванным временным усилением кровотока);
отечность (место появления и выраженность отека определяются стадией заболевания, на ранних этапах в патологический процесс вовлекаются только ткани стопы);
снижение подвижности конечностей (характерно для запущенных форм ишемических поражений);
изменение цвета кожных покровов (на ранних стадиях наблюдается бледность, по мере нарастания проблем с кровообращением цвет кожи меняется на сине-багровый).

Скорость развития клинической картины зависит от формы заболевания:

При остром течении ишемии симптоматика нарастает в течение нескольких часов. Появляется острая боль, нога утрачивает подвижность. Кожные покровы теряют упругость и приобретают синюшный оттенок. Гангрена при острой критической ишемии развивается через несколько дней.
При хронической форме клиническая картина развивается медленно. С момента возникновения первых симптомов до развития трофических язв может пройти 10-15 лет.

Диагностирование

Для выявления ишемической болезни ног применяются следующие процедуры:

Осмотр. Первичной диагностикой занимается хирург или флеболог. Во время осмотра оценивается состояние кожных покровов и сосудистая пульсация.
ЭКГ. Используется для выявления сердечно-сосудистых патологий, способных вызвать нарушение кровообращения.
Допплерография сосудов нижних конечностей. Метод помогает определить проходимость артерий, измерить давление в голенях, стопах и пальцах.
Ангиография. Рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества направлено на определение локализации пораженного участка и степени закупорки сосуда.
Капилляроскопия. Исследование мелких сосудов помогает выявить нарушение кровоснабжение мягких тканей. В этих же целях проводится лазерная допплерография.

Начальные стадии ишемии сосудов нижних конечностей можно лечить консервативными методами. К таким способам относят прием лекарственных средств, физиотерапевтические процедуры и применение народных рецептов.

Консервативный метод

Схема медикаментозного лечения ишемии включает следующие средства:

Антиагреганты и антикоагулянты (Клопидогрел, Аспирин). Препараты снижают свертываемость крови, препятствуя образованию тромбов. Выбор лекарства осуществляется с учетом результатов анализов.
Аналоги простациклина (Илопрост). Средства подавляют агрегацию тромбоцитов, предупреждая тромбообразование. Препараты расширяют сосуды, улучшая кровообращение и устраняя признаки воспаления.
Нестероидные противовоспалительные средства (Кеторолак). Помогают быстро избавиться от выраженного болевого синдрома, вызванного воспалением артериальных стенок. Применяются в виде таблеток, уколов и мазей.
Статины (Аторвастатин). Применяются при ишемических поражениях, вызванных атеросклерозом. Лекарственные средства снижают уровень холестерина и растворяют жировые отложения на стенках сосудов. Статины в некоторых случаях приходится принимать пожизненно.
Препараты, нормализующие периферическое кровообращение (Актовегин). Помогают восстановить питание мягких тканей и предотвратить некроз.

Хирургическое вмешательство

Хирургические вмешательства направлены на очищение закупоренных артерий от тромбов и атеросклеротических бляшек, расширение сосудов и нормализацию кровотока. При ишемии ног применяются следующие операции:

Ангиопластика. В суженный участок вводится баллон, который расширяется, растягивая стенки артерии. Поддерживать нужный диаметр просвета помогает стент — синтетический протез, имеющий вид полой трубки.
Эндартерэктомия. На стенке пораженного сосуда делают разрез, через который удаляют тромбы и атеросклеротические бляшки.
Шунтирование. Во время операции создается обходной путь, восстанавливающий кровоток.

Если нормализовать кровообращение не удается, пораженную конечность ампутируют.

Рецепты народной медицины

Для нормализации кровотока используются следующие народные средства:

Лопух. Обработанные кипятком листья разминают и накладывают на пораженные места. Компресс закрывают теплой тканью и оставляют на ночь. Процедуры проводят до улучшения состояния кожных покровов. Листья лопуха нормализуют обмен веществ, препятствуя возникновению трофических язв
Горчица. 100 г порошка высыпают в таз с 5 л воды. Ножные ванночки принимают в течение 15 минут перед сном. Горчица усиливает кровообращение и восстанавливает питание тканей.

Профилактика

Профилактика ишемических поражений ног подразумевает исключение провоцирующих факторов. Необходимо сохранять физическую активность, заниматься гимнастикой, следить за массой тела. При появлении первых признаков болезни обращаются к хирургу.

Выявить ишемию на ранних стадиях помогает регулярная сдача анализа крови, прохождение электрокардиографии и допплерографии.

Прогнозы и осложнения

К осложнениям ишемической болезни нижних конечностей относятся следующие патологические состояния:

вторично инфицированные трофические язвы;
рецидив закупорки сосудов после операции;
паралич мышц, расположенных ниже пораженного участка артерии;
напряженный отек, сопровождающийся выраженным болевым синдромом;
интоксикация организма продуктами распада тканей;
нарушение функций почек;
септицемия (проникновение патогенных микроорганизмов в кровеносную систему);
шоковые состояния;
полиорганная недостаточность;
гангрена;
ишемическая контрактура.

При отсутствии лечения прогноз неблагоприятен. Через год после появления первых признаков выраженной ишемии развивается гангрена, из-за которой пациент лишается конечности. Эффект эндоваскулярного вмешательства сохраняется в течение 2 лет, после чего требуется повторная операция.