История болезни ибс стенокардия 2

История болезни
Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз

Клиническая история болезни

Больного Х, 46 лет.

Диагноз: основной: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94). Гипертоническая болезньII.

Осложнения: —

Сопутствующие заболевания: —

Дата поступления в клинику: 14.10.96.

Жалобы на момент курации: на боли за грудиной и вобласти сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку ( с онемением), возникающие после физической нагрузки ( подъем не более чем 2 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Головную боль ( в висках, тяжесть в затылке). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.

Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной,ивобластисердцасжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки ( подъем на второй этаж, длительная ходьба), а в последнее время ( 3-4 мес.) ночью; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением ( в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которой предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки ( до запястья, в большей мере по наружной поверхности).

Также предъявлял жалобы на головную боль ( тяжесть в затылке, висках), повышенное АД ( максимально 180/100, рабочее 130/100-90 ).

За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступов болей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки, головные боли, головокружение в настоящее время не беспокоят. Боли за грудиной быстро снимаются нитроглицерином.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больным с декабря 1994года,когда вовремянахождения в районной больнице г. Тосно по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено лечение ( какое точно не помнит). В конце января 1995 года был выписан из больницы с рекомендацией сменить работу ( работал литейщиком). Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. Хотя пациента часто беспокоили боли к врачу обратился примерно через полгода. Был направлен на ВТЭК где была дана вторая группа инвалидности, участковым кардиологом было назначено лечение: нитросорбид по 2 таблетки 4 раза в день, аспаркам по 1 таблетке 2 раза в день. С конца 1995 года по август 1996 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку. Перед приступом болей иногда отмечал появление пота, нарушение сознания, головокружения. Пациент старался ограничивать физическую нагрузку, и подобные приступы практически не беспокоили его, однако в апреле 1996 года во время работы в огороде почувствовал боль за грудиной, головокружение после чего потерял сознание, когда очнулся то обнаружил что лежал без сознания примерно 10 минут. По поводу этого к врачу не обращался. При начале подобных приступов больной всегда садился, отдыхал. В августе 1995 года проходил ВТЭК, для консультации был направлен к областному кардиологу. Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной, сжимающего характера, с иррадиацией в плечо ( плечо и рука “онемели”). После приема нитроглицерина несколько уменьшились, однако больной отмечал онемение руки. Эти боли продолжались около 2 дней, совпав с осмотром областного кардиолога, который направил больного в областной кардиологический диспансер для госпитализации. В настоящее время получает терапию нитратами, препаратами калия ( аспаркам), антиаггрегантами ( аспирин), противоаритмическими средствами ( анаприлин). Отмечает улучшение состояния, что проявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение и уменьшением физической нагрузки, головные боли не беспокоят, головокружения и нарушения сознания одновременно с приступами болей не отмечает.

Повышение АД отмечает ( до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 120/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1995 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в 1950 году в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии. С 1972 года по 1983 работал грузчиком в магазине, затем работал литейщиком на Ленинградском карбюраторном заводе в горячем цехе.

Семейный анамнез: женат с 1973 года имеет сына 22 лет. Разведен с 1992 года.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта ( страдали гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху ( температура 70-80 градусов). Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Читать еще: Датчик давления abs

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез : инвалидность 2 группы с января 1995 года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

История болезни по пульмонологии и кардиологии

Больной: Ванеева Антонина Исаковна

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК,

Гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.

факультета группы Л-317

Общие сведения о больном:

1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна

2.28.02.1923 год рождения.

5.место работы- не работает.

6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12

7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.

Данные расспроса больного:

I. Основные жалобы:

Больная жалуется на повышение АД до 300(рабочее давление 160/100), головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.

Боли в области сердца давящие, тупые. Во время приступа боли колющего характера, разлитые, долгие, интенсивные. Боли сопровождаются головокружением. После укола (какого, больная не знает) боли проходят примерно через 40 мин.

III. Со стороны других органов и систем жалоб нет.

С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами, слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и поступала в клинику на лечение.

Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией (смерть мужа).

За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол.

Поступила в клинику на лечение в период приступа.

Родилась в Свечинском районе, где жила до 1944 г. В семье было 8 детей, работать начала с 12 лет. С 1944 г живет в Кирове, работала бухгалтером. На момент курации не работает.

Семейное положение: вдова, имеет дочь.

Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома, регулярно.

Болела простудными заболеваниями, дизентерией.

Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрицает.

Младшая сестра имеет подобное заболевание.

Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсутствует.

История болезни стенокардия (стр. 1 из 2)

по пульмонологии и

Больной: Ванеева Антонина Исаковна

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК,

Гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.

факультета группы Л-317

Общие сведения о больном:

1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна

2.28.02.1923 год рождения.

5.место работы- не работает.

6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12

7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.

Данные расспроса больного:

I. Основные жалобы:

III. Со стороны других органов и систем жалоб нет.

1. С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами, слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и поступала в клинику на лечение.

2. Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией (смерть мужа).

3. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол.

4. Поступила в клинику на лечение в период приступа.

Семейное положение: вдова, имеет дочь.

Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома, регулярно.

Болела простудными заболеваниями, дизентерией.

Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрицает.

Читать еще: Врожденный порок сердца диагностика при беременности

Младшая сестра имеет подобное заболевание.

Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсутствует.

Гемотрансфузия ранее не проводилась.

Данные физикальных методов исследования.

I.Общий осмотр больного.

1.Общее состояние – удовлетворительное.

3.Положение больного – активное.

Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность снижена.

Физиологической окраски, чистые.

Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,

Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.

При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изгибы.

При пальпации в норме.

II. Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос.

Осмотр грудной клетки.

·форма грудной клетки –нормостеничная

·над- и подключичные ямки выражены незначительно;

·выраженность угла Людовицы;

·направление ребер умеренно косое;

·эпигастральный угол приблежается 90°;

·лопатки симметрично отстоят от грудной клетки.

·тип дыхания грудной;

·движение грудной клетки при дыхании равномерное;

·резистентность межреберных промежутков;

·голосовое дрожание не изменено;

·высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

·ширина полей Кренига – 8 см;

Расположение нижних границ легких.

Подвижность нижних краев легких

·над всей поверхностью легких — везикулярное дыхание.

·патологических хрипов нет.

·соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.

III Сердечно- сосудистая система:

Осмотр области сердца и переферических сосудов.

· видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей нет, венный пульс отсутствует.

· выпячиваний области сердца нет.

· видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет.

·верхушечный толчок располагается в межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.

·увеличения живота нет.

·состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме.

3)частота- 57; 7)высокий и скорый.

1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;

·дрожания грудной клетки нет.

·патологических пульсаций нет.

·трения перикарда нет.

·границы относительной сердечной тупости:

правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье;

левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье;

верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края III ребра;

талия сердцп- по парастернальной линии в 3 м/реберье;

границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины.

·границы абсолютной сердечной тупости:

правая- левый край грудины в 4 м/реберье;

левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 м/реберье;

верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной линии.

·тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм двучленный.

·патологических шумов нет.

Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст.

1. Синдром артериальной гипертензии(ведущий):

Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных механизмов.

·повышение АД более160/100

·пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и скорый(из-зи снижения эластичночти аорты)

·перкуторно- расширение границ сосудистого пучка,

·аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

2)Синдром поражения миокарда:

—боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые.

— аортальная конфигурация сердца

— ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”, смещение сегментаST и отрицательный T в V56, I, aVL.

3)Синдром сосудистой энцефалопатии:

—головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

4)Синдром коронарной недостаточности:

Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов.

·синдром коронарных болей:

—боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные;

— ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST , появление отрицательного T.

История болезни по терапии: ИБС ( стенокардия напряжения, атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.) Фон : АГ III стадии ,риск IV. Осл.: ХСН II A ФК II Соп.: ХОБЛ , вне обострения. Пневмосклероз.

1.Паспортная часть.

Возраст 54 года (14.02.1956)

Профессия и выполняемая работа:

Дата поступления: 31.01.2011

Дата курации: 4.02.2011-10.02.2011

2. Жалобы

на момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением ; возникшие после эмоционального стресса; слабость.

на момент курации: давящие боли за грудиной слабой интенсивности, неиррадиирующие, возникающие без предшествующих нагрузок ; одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при прохождении

3. Anamnesis morbi.

Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки (работа на дачном участке) появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. За медицинской помощью не обращался, не лечился.

Затем пациент стал отмечать учащение возникновения болей давящего характера в области сердца, неиррадиирующие. Интенсивность боли стала усиливаться. Пациент стал принимать по 1табл. Нитроглицерина под язык при возникновении боли — боль купировалась. За медицинской помощью не обращался.

С течением времени со слов пациента интенсивность боли сжимающего характера в области сердца усилилась, для купирования пациент стал принимать по 2табл. Нитроглицерина под язык. Частота возникновения боли увеличилась (до 1 раза в день). Боль возникала после небольших физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Приступ боли сопровождался сердцебиением. Присоединилась инспираторная одышка, возникающая после прохождения

430м. Пациент стал отмечать быструю утомляемость. За медицинской помощью обратился к участковому терапевту, назначено лечение (препараты назвать затрудняется). Но лекарственные средства применял нерегулярно.

В декабре 2010года после возращения с работы возникли сильные боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся сердцебиением , слабостью, потливостью, приёмом 2табл. Нитроглицерина не купировались. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован во 2ое отделение неотложной кардиологии, состояние было расценено как инфаркт миокарда. Проведено лечение (препараты назвать затрудняется) , наблюдалась положительная динамика: боли купировались. Пациент был выписан, назначено лечение (препараты назвать затрудняется) . Назначенные препараты принимал регулярно.

В течение января 2011года периодически отмечал возникновение боли сжимающего характера в области сердца средней интенсивности после эмоциональных стрессов , боли стали очень частыми (более 6 раз в день), продолжительность ангинозного приступа увеличилась, купировались приёмом 4табл. Нитроглицерина. Инспираторная одышка стала возникать после прохождения

Читать еще: Бланк для артериального давления

Приступ боли сопровождался сердцебиением.

Настоящее ухудшение состояния произошло вечером 30 января, когда появились ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие (максимальная интенсивность боли в 4 часа 31января); неиррадиирующие ; возникли после эмоционального стресса. Приём нитроглицерина не купировал приступ. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован в кардиологическое отделение КБСМП для дальнейшего обследования и лечения.

В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения.

4.История жизни.

Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Со слов больного отец страдал артериальной гипертензией. Женат, имеет двух детей. Члены семьи здоровы.

Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 34 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Со слов больного ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

В течение 30лет работает водителем.

Работа связана с повышенной проф. вредностью: постоянное эмоциональное напряжение, вынужденное сидячее положение, частые переохлаждения.

5.Status praesens

Рост 179 см. Масса тела 80кг (ИМТ= 24.97).

Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Отёки не выявлены.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Конституционный тип телосложения -нормостенический.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.

Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания.

Тип дыхания-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.

В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких –лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс (История болезни)

Страницы работы

Фрагмент текста работы

План обследования больного.

1. клинический анализ крови

2. клинический анализ мочи

3. анализ мочи по Ничепоренко

4. биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

5. анализ мочи на микрофлору и чувствительность к а/б.

8. холтеровское мониторирование

9. рентгенография грудной клетки в двух проекциях ( прямой и боковой)

10. консультация эндокринолога.

11. анализ крови на сахар

Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови от 23.04.10.

гемоглобин 146 гл

эритроциты 4.3 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 5.4 х 10 в 9 степени на литр

Анализ мочи 23.04.10.

удельный вес 1010

лейкоциты 18-20 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 4-5 в поле зрения

Биохимический анализ крови (23.04.10.):

мочевина 6.4 — норма

креатинин 0,07 — норма

холестерин 8.3 норма

билирубин 10.88 — норма

Анализ крови на сахар (23.04.10.).

Микробиологическое исследование от 26.04.10.- посев роста аэробной микрофлоры не дал.

Электрокардиография от 23.04.10.

Заключение: синусовый ритм, ЧСС 70 в минуту. Нормальное положение ЭОС. Полная блокада правой ножки пучка Гисса.

Эхокардиография от 26.04.10.

Заключение: Кальциноз аортального и митрального клапанов. Незначительный стеноз аортального клапана. Регургитация на митральном и трикуспидальном клапанах 2 степени, на аортальном клапане 2-3 степени. Диастолическая дисфункция. Контуры сердца не расширены.

09.00. 120/70 140/80

12.00. 120/70 130/70

15.00. 110/60 130/70

18.00. 120/70 130/70

21.00. 130/70 130/70

Диагноз и его обоснование.

На основании жалоб (боли в области сердца давящего характера, без иррадиации, без связи с физической нагрузкой, купируются приемом нитроглицерина. Также предъявлял жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, повышение давления до 240/100), анамнеза заболевания (Страдает АГ много лет. Регулярно лечится стационарно. Амбулаторно принимает эналаприл 20 мг 2 раза в день, кардикет 40 мг в сутки, дилтиазем 60 мг 2раза в день, а также беродуал, аспирин), данных объективного исследования (АД 135/105 мм рт. ст. на обеих руках) и лабораторных методов исследования можно поставить окончательный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Постинфарктный(2007) и атеросклеротический кардиосклероз. Недостаточность митрального клапана. Сочетаный аортальный порок без преобладания. Гипертоническая болезнь 3 степени, риск 4.

Дневники динамического наблюдения.

Состояние удовлетворительное; пациент предъявляет жалобы на незначительную боль в сердце, кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые; Температура 36,5°С, частота дыхания 17/мин, в легких аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет; артериальное давление 130/70 мм рт. ст. на обеих руках, пульс 76/мин, аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные; периферических отеков нет.

Живот мягкий, безболезненный.

Состояние удовлетворительное; пациент предъявляет жалобы на незначительную боль в сердце, кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые; Температура 36,7°С, частота дыхания 15/мин, в легких аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет; артериальное давление 130/70 мм рт. ст. на обеих руках, пульс 70/мин, аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные; периферических отеков нет.

Живот мягкий, безболезненный,

Лечение основного заболевания.

А.Нитросодержащие препараты: нитроглицерин 0,0005 (принимать при болях в сердце),

Б.Блокаторы бета-адренорецепторов : пропроналол 0.08 по 1 таблетке 3 раза в день.

В.Атагонисты кальция: верапамил 0,04 по 1 таблетке 4 раза в день

Пациент 73 лет находится в кардиологическом отделении с 22.04.10. Поступила в плановом порядке с жалобами: на боли в области сердца давящего характера, без иррадиации, без связи с физической нагрузкой, купируются приемом нитроглицерина. Также предъявлял жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, повышение давления