Аускультация плода акушерским стетоскопом

Запишите графическое изображение сокращений матки на партограмме.

93.79.221.197 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Аускультация плода акушерским стетоскопом

Выслушивают сердечные тоны плода во время беременности и во время родов. Аускультация во время беременности имеет практическое значение только во второй ее половине. Аускультацией определяют жизнь и состояние (угроза асфиксии) плода, а в некоторых случаях также предлежащую часть, позицию и вид плода и наличие одноплодной или многоплодной беременности. Выслушивание производится непосредственно ухом или специальным стетоскопом с широкой воронкой, которую следует прикладывать к оголенному животу. Выслушивание сердечных тонов плода с помощью стетоскопа является более ценным методом, чем аускультация ухом, так как стетоскоп позволяет изолировать посторонние слуховые впечатления, отдавливать околоплодные воды и т. д. Обычный медицинский стетоскоп не может заменить акушерский.

Рисунок: Акушерский стетоскоп.

В конце первой половины беременности в области живота женщины можно прослушать следующее:

1. материнские дующие шумы, возникающие от движения крови в изгибах маточной артерии, синхронные с пульсом матери; они возникают в середине четвертого месяца;

2. в начале пятого месяца, на 18—20-й, а иногда уже с 15—16-й недели, появляются сердечные тоны плода, имеющие двойной удар и частоту около 140 ударов в минуту;

3. на четвертом-пятом месяце прослушивается толчок плода, сопровождаемый небольшим шумом; он отражает такое движение плода, которое путем ощупывания еще не может быть определено. Независимо от срока беременности, иногда прослушиваются кишечные шумы, зависящие от передвижения газов по кишечнику при перистальтике его. Эти звуки не ритмичны и носят случайный характер.

Во второй половине беременности необходимо исследовать сердечные тоны плода и материнские шумы. Сердечные тоны наиболее ясно прослушивают в определенных участках живота матери, расположенных ближе к сердцу плода. При передних видах тоны выслушиваются наиболее отчетливо на передней стенке живота беременной, ближе к средней линии; при задних видах, чтобы услышать сердцебиение плода, следует несколько вдавить стетоскоп, при этом сердцебиение прослушивается более латерально, в боковых отделах матки. Сердцебиение плода наиболее отчетливо слышно со стороны спинки. При разгибательных предлежаниях, особенно лицевых, когда грудка перемещается ближе к брюшной стенке, выслушивание сердцебиения плода лучше удается со стороны грудки.

Рисунок: Места наиболее ясного сердцебиения плода.

а – при затылочном предлежании – со стороны спинки плода; б – при лицевом предлежании – со стороны грудки плода.

Определение места расположения наиболее ясных сердечных тонов плода, как уже сказано, помогает в определении позиции вида и предлежания. При головных предлежаниях наиболее ясное сердцебиение плода выслушивается ниже пупка и сбоку, при первой позиции — слева, при второй — справа; при задних видах сердцебиение плода от средней линии, приближаясь к сосковой. При тазовых предлежаниях ясное сердцебиение определяется выше пупка и сбоку, при первой позиции — слева, при второй — справа; при задних видах латеральнее, при передних медиальнее. При поперечных положениях тоны сердца плода прослушиваются только ниже пупка. Тоны сердца плода можно смешать с пульсацией маточной артерии; для различия необходимо сравнивать частоту прослушиваемых тонов с частотой пульса матери: частота пульса беременной или роженицы почти в два раза реже, чем сердцебиение плода. При двойнях сердцебиение каждого из плодов различно по частоте. Для аускультации сердечных тонов двойни поручают одному из исследующих громкий счет сердцебиения одного из плодов; другой исследующий сравнивает этот счет со счетом сердцебиения второго плода. Этим способом можно доказать наличие двойни.

Рисунок: Места наиболее ясного сердцебиения плода при типичных положениях его.

1 – при переднем виде первой позиции затылочного предлежания; 2 – при заднем виде первой позиции затылочного предлежания; 3 – при переднем виде первой позиции тазового предлежания; 4 – при заднем виде первой позиции тазового предлежания; 5, 6, 7, 8 – то же при второй позиции.

Материнские шумы во второй половине беременности выслушиваются в виде особых дующих плацентарных шумов, так как наиболее отчетливо они слышны около места прикрепления плаценты. При продольных положениях плода шумы выслушиваются обычно на стороне, противоположной спинке. А. П. Губарев считает выслушивание материнских шумов вспомогательным признаком для определения места расположения плаценты.

Под влиянием сокращений матки и изменения при этом плацентарного кровообращения сердечные тоны плода временно учащаются, а потом замедляются; на высоте же схватки тоны на несколько секунд могут исчезнуть совершенно.

Прежде замедление сердцебиение плода во время схваток объясняли действием плодоизгоняющих сил, вызывающим сжатие головки и повышение внутричерепного давления; в результате этого наступает раздражение центра блуждающего нерва, который посылает тормозящий импульс к сердцу плода. В противоположность этому, А. П. Николаев считает, что при повышении количества ацетилхолина во время схваток, особенно при бурной родовой деятельности, часть его может перейти через плацентарный барьер в кровь плода и вызвать у него торможение или даже временную остановку сердцебиения.

После отхождения околоплодных вод тоны сердца плода становятся более ясными. В процессе родов, по мере продвижения головки, сердечные тоны перемещаются книзу и перед прорезыванием головки прослушиваются ниже середины расстояния между пупком и лоном.

Иногда при аускультации живота беременной в матке прослушивается шум пуповины — дующий или свистящий, совпадающий с сердцебиением плода. Он возникает в штопорообразно извитых сосудах пуповины при надавливании стетоскопом, если петли пуповины находятся близ стенок матки.

Рефлекторные изменения кровообращения в матке, вызванные некоторыми врачебными назначениями, могут привести к значительным изменениям частоты сердцебиения плода. По экспериментальным данным (Н. Л. Гармашева), введение в организм матери хлористого кальция или питуитрина и подкожное введение кофеина, а также горячие и холодные влагалищные души вызывают временное замедление сердцебиения плода, внутривенное введение бромистого натрия — учащение его. Поэтому акушер, выслушивая сердцебиение плода, должен знать о тех лекарствах и манипуляциях, которые получает беременная (роженица).

Аускультация плода акушерским стетоскопом

Выслушивание живота беременной и роженицы производится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.

При аускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери; биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; «дующие» маточные шумы, которые возникают в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.

К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся сердечные тоны плода, шум сосудов пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода, Аускультацию производят главным образом для определения сердечных тонов плода, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов,

Рис. 4.24. Выслушивание сердечных тонов плода. а — со стороны спинки; б — со стороны грудной клетки

Сердечные тоны плода прослушиваются стетоскопом с начала второй половины беременности (реже с 18—20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке (рис. 4.24, а). Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка (рис. 4.24, б).

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй (рис. 4.24, в). При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка.

При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода.

Рис. 4.24. В зависимости от предлежания плода и его позиции: 1 — первая позиция, передний вид затылочного предлежания, 2 — вторая позиция, передний вид затылочного предлежания, 3 — первая позиция, передний вид тазового предлежания, 4 — вторая позиция, передний вид тазового предлежания.

При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки.

Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.

Самым достоверным методом определения жизни и смерти плода является УЗИ. Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности к двигательной активности. Определение сердечной деятельности эмбриона (пульсации сердца) возможно с 3—4 нед. Сердечную деятельность плода в ранние сроки удается определить у 50 % женщин до 6—7 нед беременности, у 95 % — на 8-й неделе и у 100 % — после 8-й недели беременности.

Используют и другие методы определения характера сердечных тонов плода; фонокардиография и кардиотокография.

Биение жизни. Контроль сердцебиения плода: Аускультация

Оценка сердцебиения плода может осуществляться с помощью аускультации (выслушивания) сердцебиения плода. Аускультация сердца плода — самый простой метод. Для этого нужен лишь акушерский стетоскоп. Он отличается от обычного стетоскопа широкой воронкой, которая прикладывается к животу беременной, а к другому концу врач прикладывает свое ухо. За многие годы форма стетоскопа почти не изменилась. Классический акушерский стетоскоп — деревянный, но сейчас встречаются и пластмассовые, и алюминиевые.

Сердцебиение плода, которое прослушивается через брюшную стенку, — один из самых важных показателей жизнедеятельности плода, поскольку по его характеру можно оценить состояние плода.

Сердечные тоны плода можно прослушать приблизительно с середины беременности, (с 20-й недели), реже — с 18-й недели. При увеличении срока беременности сердечные тоны выслушиваются более отчетливо. Акушер-гинеколог обязательно проводит аускультацию сердца плода при каждом осмотре беременной женщины и во время родов. Во время схваток врач определяет сердцебиение плода примерно каждые 15-20 минут. Выслушивание сердечных тонов плода проходит в положении беременной лежа.

Помимо сердцебиения плода при аускультации живота беременной женщины определяются также и другие звуки: сокращения аорты и сокращения маточных сосудов (дующие шумы, которые совпадают с пульсом женщины), кишечные шумы (переливающиеся и нерегулярные булькающие). При аускультации сердцебиения плода акушер-гинеколог определяет ЧСС, точку наилучшего выслушивания тонов, характер и ритмичность сердечных сокращений. Тоны сердца плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, частота которых приблизительно 140 ударов в минуту, что в 2 раза чаще, чем у матери. От положения плода в полости матки зависит положение точки, в которой тоны сердца выслушиваются лучше всего. В случае головного предлежания (плод расположен головой вниз) биение сердца хорошо прослушивается ниже пупка слева или справа, это зависит от того, в какую сторону повернута спинка ребенка. При поперечном положении ребенка сердце отчетливо прослушивается на уровне пупка, слева или справа, в зависимости от того, в какую сторону обращена головка плода. В случае тазового предлежания сердцебиение лучше всего выслушивается выше пупка. При многоплодной беременности на сроке более 24 недель сердцебиение отчетливо слышно в разных отделах матки.

При прослушивании сердечных тонов плода врач определяет их ритмичность. Тоны бывают ритмичными, то есть возникающие через равные промежутки времени, и аритмичными (неритмичными), возникающие через неодинаковые промежутки времени. Аритмичные тоны могут говорить о врожденных пороках сердца или внутриутробной гипоксии (кислородной недостаточности) плода. Также акушер определяет характер тонов, которые бывают ясными и глухими. Ясные тоны четко слышны и являются нормой. Глухие тоны говорят о внутриутробной гипоксии.

Биение сердца плода может плохо выслушиваться в случае:

многоводия или маловодия;

расположения плаценты по передней стенке матки;

избыточной толщины передней брюшной стенки при ожирении;

повышенной двигательной активности плода;

Во время схваток акушер прослушивает сердцебиение плода примерно каждые 15-20 минут. При этом врач оценивает сердцебиение плода до и после схватки, дабы выяснить, как плод на нее реагирует. Во время потуг доктор выслушивает биение сердца после каждой потуги, так как потуги — это ответственный период для плода, поскольку во время потуг сокращаются мышцы брюшной стенки, матки и тазового дна у женщины, что приводит к сжатию сосудов матки, в результате чего уменьшается поступление кислорода к плоду.

447. Последовательность выполнения влагалищного исследования в родах

Проведение влагалищного исследования требует строгого соблюдения правил асептики и антисептики, включающих туалет наружных половых органов раствором перманганата калия 1:1000 и их обработку 1% раствором йодоната. Под ягодицы роженицы подкладывают стерильную подкладную клеенку. Перед осуществлением влагалищного исследования врач моет руки, как перед полостной хирургической опе­рацией.

При влагалищном исследовании устанавливают степень зрелости шейки матки и сглаживания ее, раскрытие маточного зева, определяют целость плод­ного пузыря, предлежащую часть плода и высоту ее стояния по отношению к плоскостям таза, вставле­ние предлежащей части по расположению опозна­вательных точек (роднички, швы). Кроме того, изу­чают особенности строения костного таза, измеряют диагональную конъюгату.

При наблюдении в периоде раскрытия путем опро­са роженицы и контроля состояния подкладной пе­ленки отмечают время излития околоплодных вод. Сразу после излития вод производят влагалищное исследование, при котором убеждаются в отсутствии плодного пузыря. При нормальном течении родов око­лоплодные воды изливаются в конце первого периода. Околоплодные воды в норме светлые, прозрачные, не имеют запаха, их количество не превышает 200— 300 мл. В ряде случаев околоплодные воды имеют зеленый цвет за счет примеси мекония, что свидетель­ствует о гипоксии плода, еще реже околоплодные воды могут быть окрашены кровью в связи с прежде­временной отслойкой плаценты или начавшимся раз­рывом матки.

Большое внимание уделяется в первом периоде родов контролю за состоянием плода Информацию о его состоянии получают при выслуши­вании сердцебиения плода акушерским стетоскопом или аппаратом «Малыш», а также путем регистрации электро- и фонокардиограммы плода. При этом учи­тывают частоту сердцебиения плода, ритм и звучность тонов. В норме частота сердцебиения плода колеблет­ся от 120 до 140 в минуту.

В последние годы появилась возможность прово­дить длительно одновременный контроль за родовой деятельностью и состоянием плода (запись кардиото-кограммы). Так, с помощью кардиомонитора одно­временно регистрируются сердцебиение плода (тахо-грамма) и сокращения матки (токограмма). Выслушивание сердцебиения плода в первом периоде родов производится каждые 20 мин, а после излития околоплодных вод — каждые 5—10 мин.

При изменении сердцебиения плода акушерка (медицинская сестра) должна немедленно сообщить об этом врачу. Возможны изменения ритма сердце­биений плода. Вместо постоянного устойчивого серд­цебиения ритм его начинает изменяться, то урежаясь до 90—100 ударов в минуту, то учащаясь до 140— 150 в минуту. Нередко изменения ритма сочетаются с изменениями его звучности. Сердцебиение плода становится глухим или чрезмерно звучным. Изме­нения ритма и звучности сердцебиения плода являют­ся наиболее типичными проявлениями гипоксии (кис­лородной недостаточности) плода (см. гл. VII). Симп­томом гипоксии плода является также изменение его двигательной активности, роженица при этом отмечает бурное шевеление плода или, напротив, ослабленное (тихое) шевеление. В связи с возможностью подоб­ных осложнений в родах акушерка (медицинская сестра) должна постоянно осведомляться у роженицы о ее ощущениях.

Если врач подтверждает возникновение гипоксии плода, медицинская сестра (акушерка) тщательно выполняет его назначения (ингаляция кислорода, вве­дение в вену 40 мл 40% раствора глюкозы, 4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 100 мл кокарбокси-лазы, 4 мл 1% раствора сигетина и др.), что способст­вует улучшению состояния плода.

Инструментальные методы регистрации сердцебие­ния плода и выраженности родовой деятельности (мониторное наблюдение) особенно необ­ходимы при ведении родов у роженицы с большой степенью риска: при тяжелых формах позднего ток­сикоза, иммуноконфликтной беременности, пороке сердца, диабете и др. С целью комплексной оценки состояния плода при ведении подобных родов у роже­ниц при целом плодном пузыре используют метод амниоскопии. Метод позволяет судить о состоянии плода на основании качественной характеристики околоплодных вод (см. гл. IV)

Важное значение для нормального течения родо­вого акта имеет функция мочевого пузыря. Роженице рекомендуется опорожнять мочевой пузырь каждые 2—3 ч. Переполнение мочевого пузыря оказывает неблагоприятное, ослабляющее влияние на родовую деятельность. Если роженица не может опо­рожнить мочевой пузырь самостоятельно, то произ­водят его катетеризацию. С этой целью наружные половые органы обмывают раствором перманганата калия. Акушерка (медицинская сестра) моет руки с мылом и протирает их спиртом. Указательным и большим пальцем левой руки раздвигает малые половые губы, наружное отверстие уретры протирает марлевым стерильным тампоном. В правую руку бе­рет мягкий эластичный катетер и осторожно вводит его через мочеиспускательный канал в мочевой пу­зырь. Катетеризация мочевого пузыря у роженицы может быть затруднительной вследствие отека уретры или низкого расположения головки плода. Не следует проводить эту процедуру с усилием, катетер должен легко, без затруднений проходить уретру.

Моча роженицы в норме прозрачная, соломенно-желтого цвета. При отсутствии переполнения моче­вого пузыря количество мочи не превышает 150— 200 мл. При необходимости мочу направляют для исследования в лабораторию.

В первом периоде родов также необходимо на­блюдать за функцией кишечника. Обычно ки­шечник опорожняют с помощью очистительной клиз­мы при поступлении роженицы в родильный дом. В последующем, если в течение 12 ч не отмечено опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму повторно.

С целью п рофи л а кти ки восходящей ин­фекции следят за чистотой наружных половых органов роженицы, каждые 6 ч проводят их туалет раствором перманганата калия 1:1000. Кроме того, туалет наружных половых органов с последующей сменой стерильной подкладной пеленки обязательно осуществляют- перед производством влагалищного исследования.

При полком открытии маточного зева и опускания головки плода в полость малого таза роженицу пе­реводят в родовой зал, где продолжают наблюдение.

48. Методики определения предполагаемого срока родов.