Димедрол при стенокардии

Экстренная медицина

Стенокардия (грудная жаба) — синдром приступо­образных болей за грудиной или в области сердца. Возникает вследствие острого временного несоответствия притока крови по коронарным сосудам и потребностями сердечной мышцы. Чаще (90% случаев) наблюдается при атеросклерозе коронарных артерий, однако встречается и при других заболеваниях (ревматизм, затяжной септиче­ский эндокардит, узелковый периартериит, сифилис, аор­тальный порок сердца, анемия).

Клиническая картина. Типичный приступ стенокардии проявляется болями сжимающего или давящего, реже жгучего характера с локализацией за грудиной или в области сердца и иррадиацией в левую руку, лопатку, реже в позвоночник. В атипичных случаях больные жалуются на чувство тяжести, сжатия, сдавления в об­ласти сердца или за грудиной, а боль может локали­зоваться в руке, лопатке, подложечной области, челюсти. Своеобразным эквивалентом стенокардии может быть приступ сердцебиения, мерцательной аритмии, экстрасистолии. Болевой синдром обычно продолжается несколько минут, но при выраженном коронарном атеросклерозе и хронической коронарной недостаточности боль может беспокоить в течение нескольких часов. Характерное отличие боли при стенокардии — волнообразное течение, быстрое купирование после приема нитроглицерина. В момент приступа большинство больных стремятся к покою, физическая нагрузка усугубляет боль. Нередко приступ сопровождается чувством страха, тревоги, вегетативными расстройствами (потливость, озноб, дрожь).

При электрокардиографическом исследовании на вы­соте приступа стенокардии может быть зарегистрировано смещение сегмента 5Г ниже изоэлектрической линии, двухфазный, низкоамплитудный или отрицательный зу­бец Т. У молодых больных изменения на электрокардио­грамме могут отсутствовать. У больных с хронической ко­ронарной недостаточностью необходимо сравнить получен­ные показания ЭКГ с данными ЭКГ, полученной вне приступа или на высоте более раннего приступа. Ти­пичными для стенокардии являются быстро преходящий характер изменений ЭКГ, ликвидация их после купиро­вания болевого синдрома.

В условиях догоспитального этапа чаще приходится дифференцировать боли при стенокардии от болей при функциональных кардиалгиях, климактерической и алко­гольной кардиомиопатиях, межреберной невралгии и спондилезе грудного отдела позвоночника, а также от рефлекторной стенокардии и болевого синдрома при заболеваниях брюшной полости (язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа, холецистит, почечная колика). При этих заболеваниях боль, как правило, не локализу­ется за грудиной, продолжается долго (часами), не свя­зана отчетливо с физической нагрузкой, не устраняется нитроглицерином. При диафрагмальной грыже иногда возникает «жжение» за грудиной, но оно бывает чаще в положении лежа, ночью, проходит после принятия атропина или ощелачивающих средств. Боль при заболе­ваниях желчных путей провоцируется жирной пищей, сопровождается горечью во роту, болезненностью в об­ласти желчного пузыря.

Большое значение имеет тщательно собранный анам­нез. Существенная роль в дифференциальной диагностике стенокардии принадлежит ЭКГ. Надо помнить, что все перечисленные заболевания могут сочетаться с ИБС.

Неотложная помощь. Приступ стенокардии должен быть купирован как можно раньше с начала его воз­никновения. Недопустимо оставлять больного на месте заболевания с неполностью купированным болевым синд­ромом. Лечение следует начинать с приема нитроглице­рина (таблетки по 0,0005 г или 2 капли 1 % спиртового раствора). Действие препарата наступает через 1—3 мин. Побочные явления в виде головной боли, шума, легкого головокружения не являются противопоказаниями к дальнейшему назначению нитроглицерина. Необходимо терпеливо разъяснять больному механизм этих преходя­щих явлений (дилатация сосудов мозга). Более серьез­ными осложнениями при лечении нитроглицерином могут быть гипотензия и даже коллапс. Эти явления являются следствием уменьшения притока крови к сердцу в резуль­тате перераспределения ее в делатированных перифери­ческих сосудах и часто наблюдаются у больных с вы­раженным коронарным атеросклерозом и сниженными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы. В каждом случае такого осложнения следует думать о возможном развитии инфаркта миокарда. Вы­зываемое нитроглицерином снижение артериального давления в большинстве случаев непродолжительно (10—20 мин) и легко преодолевается при переводе больного в горизонтальное положение или в положение с опущенным головным концом постели. Если через 5—10 мин не наступает подъема артериального давле­ния, следует приступить к быстрому внутривенному капельному введению полиглюкина (50—60 капель в ми­нуту), а также дробному введению симпатомиметического препарата мезатона (0,2—0,3 мл 1% раствора).

Если нитроглицерин не вызывает осложнений, то при возобновлении болей возможно повторное применение препарата столько раз, сколько необходимо, так как нитроглицерин в организме не кумулируется. При от­сутствии эффекта (или неполном его проявлении) пере­ходят к внутривенному струйному введению обезболи­вающих средств. При интенсивных болях показано введе­ние 50% раствора анальгина (2 мл) в сочетании с 1 мл 1% раствора димедрола и 2 мл 2% раствора папаве­рина или баралгина (5 мл раствора содержит 2,5 г анальгина, 0,01 г препарата, действующего подобно папаверину, и 0,0001 г ганглиоблокирующего препарата; вводят медленно в 10 мл 0,9% раствора хлорида нат­рия). При интенсивном болевом синдроме предпочтитель­но введение наркотических обезболивающих средств (1 мл 2% раствора промедола или 2% раствора омнопона, или 1% раствора морфина) в сочетании с антигистаминными препаратами (лучше 1 % раствора димед­рола), оказывающими противорвотное и седативное дей­ствие. Для более эффективного обезболивания в тяжелых случаях применяют нейролептаналгезию с введением син­тетического наркотического анальгетика фентанила (1 — 2 мл 0,005% раствора) в сочетании с нейролептиком дроперидолом (1—4 мл 0,25% раствора). Все наркоти­ческие средства вызывают угнетение дыхания, особенно у больных пожилого и старческого возраста на фоне хронической церебрально-сосудистой и хронической сер­дечной недостаточности.

Эффективное купирование приступа стенокардии у больных с гипертензией или при стенокардии на фоне гипертонического криза возможно при сочетании гипотензивной, сосудорасширяющей и обезболивающей терапии. Иногда только снижение давления приводит к ликвида­ции болевого синдрома. При купировании стенокардия не следует забывать и о таких вспомогательных сред­ствах, как горчичники на область сердца или грудины.

Больные с первично развившимся приступом должны быть переданы специализированной бригаде для дальней­шего обследования, лечения и госпитализации в кардио­логический стационар. При полностью купированном приступе стенокардии на фоне хронической коронарной недостаточности больные могут быть госпитализированы в стационар или переданы для дальнейшего лечения участковому врачу (активный вызов). Всем больным, перенесшим приступ стенокардии, показано динамическое электрокардиографическое обследование.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985

Неотложная помощь при стенокардии и инфаркте миокарда

Неотложная помощь при стенокардии

Стенокардия является наиболее распространенной формой ишемической болезни сердца (ИБС). Группу высокого риска в отношении внезапной смерти и инфаркта миокарда составляют в первую очередь больные со стенокардией напряжения. Поэтому необходимо быстро установить диагноз и оказать неотложную помощь при затянувшемся приступе стенокардии. Экстренная диагностика приступа стенокардии основана на жалобах больного, данных анамнеза и в значительно меньшей степени на данных ЭКГ, так как в большом проценте случаев электрокардиограмма остается нормальной. В большинстве случаев учет характера, продолжительности, локализации, иррадиации, условий возникновения и прекращения боли позволяют установить ее коронарное происхождение.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующие диагностические критерии болевого синдрома при приступе стенокардии:

Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии чаще всего составляет 2 — 5 мин, реже — до 10 мин. Обычно он купируется после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина больным. Если болевой приступ продолжается более 15 мин, то требуется вмешательство врача, так как затянувшийся приступ стенокардии может привести к развитию острого инфаркта миокарда.

Последовательность мероприятий при затянувшемся приступе стенокардии:

нитроглицерин — 1-2 таблетки под язык, одновременно внутривенно струйно в 20 мл 5 % раствора глюкозы вводят ненаркотические анальгетики (анальгин — 2-4 мл 50 % раствора, баралгин — 5 мл, максиган — 5 мл) в сочетании с малыми транквилизаторами (седуксен — 2-4 мл) или антигистаминными препаратами (димедрол — 1-2 мл 1 % раствора), усиливающими аналгезирующий эффект и оказывающими седативное действие. Одновременно больной принимает 0,2-0,5 г ацетилсалициловой кислоты, лучше в виде шипучей таблетки (например, анапирин).

Если в течение 5 мин болевой синдром не купируется, то немедленно приступают к внутривенному введению наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид — 1-2 мл 1% раствора, промедол — 1-2 мл 1% раствора и т.п.) в сочетании с транквилизаторами или нейролептиком дроперидолом (2-4 мл 0,25% раствора). Наиболее мощный эффект оказывает нейролептаналгезия (наркотический анальгетик фентанил — 1-2 мл 0,005% раствора в комбинации с дроперидолом — 2-4 мл 0,25% раствора).

После купирования ангинозного приступа необходимо сделать ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз участка мышцы сердца, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным сосудам. Это наиболее тяжелое проявление ИБС, требующее оказания больному неотложной помощи. Экстренная диагностика инфаркта миокарда основана на клинической картине, ведущим в которой является тяжелый болевой синдром, и данных ЭКГ. Физическое исследование не позволяет выявить каких-либо надежных диагностических признаков, а изменения лабораторных данных появляются обычно через несколько часов от начала заболевания. Как и при стенокардии, боль возникает за грудиной, иррадиирует в левую руку, шею, челюсть, надчревную область, но, в отличие от стенокардии, приступ продолжается до нескольких часов. Нитроглицерин не дает стойкого эффекта или вообще не действует. В нетипичных случаях боль может быть слабой, локализоваться только в местах иррадиации (особенно в надчревной области), сопровождаться тошнотой, рвотой или вообще отсутствовать (безболевой инфаркт миокарда). Иногда уже в начале заболевания на первый план в клинической картине выступают осложнения (нарушения сердечного ритма, кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность). В этих ситуациях решающую роль в диагностике отводят ЭКГ. Патогномоничными признаками инфаркта миокарда являются дугообразный подъем сегмента S-T над изолинией, формирование монофазной кривой, патологический зубец Q. В клинической практике встречаются формы инфаркта миокарда без изменений сегмента S-Т и зубца Q.

Неотложную помощь при инфаркте миокарда начинают с безотлагательного купирования ангинозного статуса. Боль не только доставляет тяжелейшие субъективные ощущения, приводит к увеличению нагрузки на миокард, но и может послужить пусковым механизмом развития такого грозного осложнения, как кардиогенный шок. Ангинозный статус требует незамедлительного внутривенного введения наркотических анальгетиков в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами, так как обычные анальгетики неэффективны.

В соответствии с рекомендациями Европейского и Украинского обществ кардиологов, больным с острым инфарктом миокарда, госпитализированным в течение 72 ч от начала заболевания, назначают такие препараты:

Если от начала инфаркта миокарда прошло менее 6 ч, очень эффективно внутривенное введение актилизе. Этот препарат способствует лизису тромба.

Комбинации препаратов, используемых в лечении болевого синдрома при остром инфаркте миокарда:

Препараты рекомендуется вводить внутривенно медленно. Предварительно их разводят в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. До тех пор, пока болевой синдром не будет полностью купирован, что часто требует повторного введения анальгетиков, врач не может считать свою задачу выполненной. Другие терапевтические мероприятия, которые проводят одновременно или сразу же после купирования болевого синдрома, должны быть направлены на ликвидацию возникающих осложнений (нарушения ритма, сердечная астма, кардиогенный шок). При неосложненном инфаркте миокарда назначают препараты, ограничивающие зону некроза (нитраты, бета-блокаторы, тромболитики ).

Нестабильная стенокардия (НС)

Определение. НС — это синдром, который характеризуется ухудшением клинической картины стенокардии, выражающимся в увеличении частоты, продолжительности приступов, снижении толерантности к эмоциональным и физическим нагрузкам и уменьшении эффективности антианги- нальных препаратов.

В его основе лежит прогрессирующая коронарная недостаточность.

К нестабильной стенокардии относятся:

• • впервые возникшая стенокардия напряжения;
• • прогрессирующая стенокардия напряжения;
• • ранняя постинфарктная стенокардия;
• • вариантная (стенокардия Принцметала).

Основным клиническим проявлением любого варианта стенокардии является болевой синдром, который носит приступообразный характер.

Диагностические критерии болевого синдрома стенокардии:

• • характер боли — сжимающая, давящая, жгучая;
• • локализация боли — за грудиной, слева от грудины, в области верхушки сердца, в нижней части грудины;
• • иррадиация боли — в левую руку, шею, нижнюю челюсть, левую лопатку, левую половину грудной клетки;
• • интенсивность боли — умеренная;
• • продолжительность боли — 5-20 минут;
• • факторы, способствующие возникновению приступа стенокардии — физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, прием пищи, низкая температура воздуха;
• • положительный эффект (уменьшение или исчезновение боли) дают — состояние покоя, прием нитроглицерина.

В атипичных случаях эквивалентом боли могут быть: одышка, изжога, боль в зоне иррадиации, приступ слабости в левой руке и онемение 4-5 пальцев левой руки, кратковременное чувство слабости, потливость.

Эти признаки приобретают диагностическое значение при условии их кратковременности (приступообразного характера) и положительного эффекта от нитроглицерина.

Характеристика клинических вариантов нестабильной стенокардии

• 1. Впервые возникшая стенокардия — это стенокардия напряжения давностью не более одного месяца с момента первого болевого приступа.
• 2. Прогрессирующая стенокардия характеризуется нарастанием частоты, продолжительности приступов, увеличением потребности в нитроглицерине, снижением переносимости физической нагрузки — переход стенокардии в более высокий функциональный класс вплоть до появления стенокардии покоя.
• 3. Ранняя постинфарктная стенокардия характеризуется появлением или возобновлением приступов в течение 1-2 недель после возникновения острого инфаркта миокарда.
• 4. Стенокардия покоя (спонтанная): приступы стенокардии возникают в покое продолжительностью более 15-20 минут.

Одним из вариантов такой стенокардии является вазоспастическая стенокардия Принцметала, чаще наблюдаемая в молодом возрасте, характеризуется более интенсивным и продолжительным болевым приступом (> 20 минут), который возникает в покое, в утренние и ночные часы. Боль нарастает и убывает постепенно, может купироваться при переходе в вертикальное положение. Особенностью вазоспастической стенокардии является появление во время приступа на ЭКГ дугообразного подъема сегмента ST выпуклостью кверху. Эти изменения носят преходящий, кратковременный характер.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Электрокардиография:

• • может быть депрессия сегмента ST (диагностически значимо смещение его более чем на 1 мм в двух или более смежных отведениях);
• • инверсия зубца Т более чем на 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R;
• • увеличение амплитуды острого положительного зубца Т;
• • впервые появившиеся блокады ножек пучка Гиса;
• • при вариантной стенокардии выявляются изменения, характеризующиеся куполообразным подъемом интервала ST выпуклостью кверху.

Отсутствие изменений на ЭКГ у больных с клинической картиной ОКС не исключает его наличия.

• маркеры повреждения миокарда: сердечные тропонины Т и I. (В случае отрицательного результата при первом исследовании следует повторить анализ через 6-12 часов.)

Повышенный уровень тропонинов свидетельствует о некрозе клеток миокарда и при наличии ангинозного приступа является достаточным основанием для постановки диагноза ИМБП ST;

• • маркеры воспаления: С-реактивный белок.
• (Больных, у которых биохимические маркеры некроза миокарда отсутствуют, но повышен уровень С-реактивного белка, относят к группе высокого риска коронарных осложнений.)

В настоящее время лабораторные тесты на догоспитальном этапе не проводятся.

1. Инфаркт миокарда.

Критерии степени риска трансформации НС в ИМ (по Бра- унвальду):

• • длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое;
• • отек легких или появление влажных хрипов;
• • стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента ST более 1 мм;
• • стенокардия, сопровождающаяся появлением или усилением шума митральной регургитации;
• • стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотонией.

Промежуточный риск — имеется по крайней мере один из следующих факторов:

• • купированный длительный ангинозный приступ в покое у больного с диагностированной ранее ИБС;
• • стенокардия в покое;
• • ночная стенокардия;
• • стенокардия, сопровождающаяся преходящими изменениями зубца Т;
• • впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет не менее 2 недель;
• • патологический зубец О или депрессия сегмента ST менее 1 мм в нескольких отведениях ЭКГ, снятой вне приступа;
• • возраст старше 65 лет.

Низкий риск — имеется по крайней мере один из следующих факторов:

• • увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии;
• • стенокардия возникает при меньшей физической нагрузке, чем обычная;
• • впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет 2-4 недели;
• • ЭКГ не изменена.

Ранними признаками угрозы развития инфаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией являются: систолическая гипотония, низкое пульсовое давление, аритмия, нарушение сознания, влажные хрипы в легких, набухание шейных вен, отрицательная динамика на ЭКГ.

• 2. Артериальная гипотензия.
• 3. Нарушения сердечного ритма.
• 4. Рецидив ангинозной боли.

Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:

• • инфарктом миокарда;
• • шейно-грудным остеохондрозом;
• • эзофагитом;
• • синдромом Титце.

ДИАГНОСТИКА И ПРИМЕРНАЯ ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Установление диагноза основывается на учете жалоб (характерный болевой синдром), данных анамнеза, результатов физикального обследования, данных ЭКГ и результатов анализов (уровень биомаркеров повреждения миокарда).

В сомнительных случаях следует идти по пути гипердиагностики инфаркта миокарда.

Примерная формулировка диагноза

DS:HBC: прогрессирующая стенокардия напряжения. DSiHBC: впервые возникшая стенокардия напряжения. Н.

ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

• 1. Снять ЭКГ для определения варианта ОКС.
• 2. Оказать неотложную медицинскую помощь.
• 3. Дальнейшие тактические действия зависят от эффективности проведенной терапии:
• 3.1. При купировании приступа нестабильной стенокардии — дать направление к врачу для решения вопроса о

госпитализации (все больные с нестабильными формами

стенокардии подлежат стационарному лечению).

• 4. Если приступ нестабильной стенокардии не удается купировать — вызвать «скорую помощь» для госпитализации. В направлении кроме предварительного диагноза стенокардии зафиксировать подозрение на инфаркт миокарда.
• 5. До приезда «скорой помощи» повторно снять ЭКГ. Вести динамическое наблюдение за состоянием пациента. Необходимо контролировать изменение кожных покровов и видимых слизистых, динамику пульса, АД, ЧДД, состояние сознания и поведения пациента, динамику аускультативных признаков в сердце и легких с целью оценки эффективности лечения, раннего выявления возможных осложнений и необходимой коррекции лечения.
• 6. Оформить медицинскую документацию (карта вызова, амбулаторная карта или журнал амбулаторного приема больных, направление на госпитализацию).
• 7. Транспортировка осуществляется на носилках в положении лежа.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Все пациенты с нестабильной стенокардией подлежат госпитализации.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПОТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Частота атипичных клинических проявлений ОКС у лиц пожилого возраста (старше 75 лет) гораздо выше, чем в других возрастных группах, поэтому необходимо более тщательное обследование таких пациентов с целью исключения ОКСБП ST даже при невысокой вероятности предполагаемого диагноза.

Количество побочных эффектов при проведении анти- тромботической терапии в этой возрастной группе значительно больше, поэтому при выборе тактики лечения следует учитывать этот фактор.

При решении вопроса о проведении инвазивного метода диагностики и лечения нужно принять во внимание опасность проведения такого вмешательства, тщательно взвесив риск и пользу его применения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Всех больных с ОКСБП ST необходимо обследовать с целью выявления СД.

У больных СД следует избегать как чрезмерной гипергликемии, так и гипогликемии.

Применение антитромботических препаратов показано у больных с СД так же, как и у больных без СД.

Больным с СД рекомендуется раннее выполнение инвазивных вмешательств.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

У больных с ОКСБП ST и дисфункцией левого желудочка (низкая фракция выброса) как при наличии клинических проявлений СН, так и в их отсутствие показано применение p-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Больным с ОКСБП ST и дисфункцией ЛЖ и СН показано применение ингибиторов альдостерона, предпочтительнее эплеренона.

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ помощи

• 1. Обеспечить физический и эмоциональный покой.
• 2. Аспирин 125-300 мг (не покрытого оболочкой) разжевать и проглотить или клопидогрел 300 мг (больным старше 75 лет — 75 мг).
• 3. Нитроглицерин или изосорбида динитрат: сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), в аэрозоле или спрее (0,4 мг или 1 доза) каждые 5 минут до 3 приемов при условии постоянного контроля АД.
• 4. При необходимости повторить через 5 минут. Если возникнет сильная головная боль, то добавить валидол (ментол) или капли Вотчала.
• 5. Метопролол (беталок ) 5-15 мг (1% раствор 5-15 мл) в/в болюсом медленно при САД > 130 мм рт. ст. и тахикардии или пропранолол (обзидан) 0,1% 1-5 мл в/в медленно.
• 6. Если нет эффекта:
• 6.1. Провести обезболивание: морфин 1% р-р 1,0 мл развести в 20 мл физ. р-ра (1 мл такого р-ра содержит 0,5 мг) вводить дробно по 5-10 мл каждые 5-15 минут. Общая доза не должна превышать 20 мг, а у пожилых 10 мг.

Или — налбуфин (опиоидный анальгетик) 10 мг (1 мл) внутривенно дробно.

Урежение дыхания говорит о воздействии на дыхательный центр.

В таком случае следует уменьшить дозу наркотиков или перейти на введение ненаркотических анальгетиков.

• 6.2. При отсутствии наркотиков обезболивание проводят ненаркотическими анальгетиками:
  • • анальгин 50% р-р 2,0 мл с 10 мл физ. р-ра в/в струйно.

Для усиления действия анальгина добавить седуксен (ре-

ланиум) 0,5% р-р 1-2 мл (при низком АД нельзя).

6.3. Ввести — гепарин 60 ЕД/кг, но не более 4000 ЕД в/в болюсом (противопоказан при высоких цифрах АД, эрозиях и язвах ж.к.т., ХПН, повышенной кровоточивости) или эноксапарин (низкомолекулярный гепарин со средней молекулярной массой 4500 дальтон) 1 мг/кг п/к.

Ошибки при оказании помощи:

• неиспользование или применение не в полном объеме таких препаратов, как ацетилсалициловая кислота, кло- пидогрел, гепарин, p-адреноблокаторы (чаще всего не назначают p-адреноблокаторы и клопидогрел), а ограничиваются сублингвальным приемом нитроглицерина и внутримышечным введением анальгина с димедролом.

Неотложная помощь при стенокардии

Раньше стенокардия называлась грудная жаба. Возникает когда нарушается равновесие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью доставки кислорода в миокард. Стенокардия впервые описана в 1768 году немецким ученым Геберденом. От пяти до пятнадцати процентов лиц от сорока до шестидесяти лет страдают стенокардией.

Классификация стенокардии по клиническому признаку:

1. Стенокардия напряжения.
2. Стенокардия покоя.
3. Стенокардия стабильная – возникает при определенных условиях.
4. Стенокардия нестабильная.

Чаще стенокардия развивается при физической нагрузке, волнении, стрессе, движении.

Боль в области сердца.

1. Боль локализуется за грудиной или в межлопаточном пространстве или под левой лопаткой.
2. Характер боли – сдавление, сжатие, тяжесть.
3. Иррадиация – в левую руку, в левое плечо, в шею, в нижнюю челюсть, под лопатку.
4. Продолжительность – от нескольких секунд до двадцати – тридцати минут.
5. Приступ стенокардии купируется приемом таблеток нитроглицерина.

При осмотре у больного чувство страха, волнения. Резкая слабость, бледность кожи, холодный пот, температура тела в норме. Артериальное давление в норме или незначительно повышено. Пульс медленный, ритмичный, иногда тахикардия.

При перкуссии области сердца изменения нет. При аускультации тоны сердца могут быть приглушены. Приступы кратковременные, возникают где угодно, поэтому трудно зафиксировать их на электрокардиограмме. На электрокардиограмме – смещение интервала ST ниже изоэлектрической оси, снижение зубца Т.

1. Максимальный покой.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха.
3. Расстегнуть стесняющую одежду.
4. Дать нитроглицерин под язык – всасывается через слизистую.
5. Препараты пролонгированного действия – нитронг, сустак митте и форте, тринитролонг, нитросорбит, сустанит.
6. Если применение нитроглицерина не дает эффекта, то можно ввести:

• раствор папаверина 2% 2 мл подкожно
• смесь – анальгин 1 мл 50%, димедрол 1% 1 мл
• пипальфен
• кардиамин

7. Сочетание нитроглицерина с валидолом, корвалолом, валокардином.

8. Отвлекающие процедуры – горчичник на область сердца, левую руку в горячую воду.

Лечение в межприступный период профилактика приступов стенокардии:

1. Нитраты пролонгированного действия.
2. Сосудорасширяющие препараты – папаверин, но-шпа.
3. Бета-адреноблокаторы – анаприлин, обзидан, индерал.
4. Антагонисты кальция – коринфар, изоптин, веропомил.

Приступ стенокардии: признаки, неотложная помощь

Приступ стенокардии можно считать предынфарктным состоянием, и именно поэтому помощь при сильной сердечной боли должна оказываться незамедлительно и правильно. Слаженные действия в таких ситуациях могут в значительной мере облегчить состояние больного и предупредить развитие тяжелых осложнений. В повседневной жизни каждый может столкнуться с ситуацией, когда неотложная помощь понадобится близкому человеку, соседу, коллеге или просто незнакомому человеку на улице. В этом случае крайне важно знать, по каким признакам распознать приступ стенокардии, и как облегчить состояние больного.

Кардиалгия (боль) при стенокардии развивается на фоне нехватки кислорода в миокарде, спровоцированной ишемией (т. е. поступлением недостаточного количества крови к мышечным волокнам из-за сужения коронарных сосудов). Дефицит кислорода в сердечной мышце особенно заметен при физических и психоэмоциональных нагрузках, т. к. именно в этих состояниях потребность в нем существенно возрастает. Из-за недостаточного питания миокарда в нем накапливается молочная кислота, которая и провоцирует боль.

Признаки приступа стенокардии

Признаки приступа стенокардии немногочисленны, но достаточно характерны и в большинстве случаев их редко путают с другими заболеваниями. Основным симптомом такого состояния становится внезапно появившаяся боль за грудиной или слева от грудины, которая появляется после физического или психоэмоционального напряжения, переохлаждения, а иногда и в состоянии покоя. Наиболее часто причиной приступа становится быстрая ходьба (особенно при жаркой, холодной или ветреной погоде), подъем по лестнице и переедание. На более поздних стадиях ишемической болезни сердца приступ стенокардии может развиваться и во время сна или на фоне абсолютного покоя.

Кардиалгия носит давящий или жгучий характер, и у большинства больных наблюдается ее иррадиация (отражение) в левую половину тела (руку, лопатку, область желудка, горло, шейные позвонки, нижнюю челюсть). Иногда боль может отдавать в правую руку. В положении лежа кардиалгия усиливается.

Характер боли при стенокардическом приступе пациенты описывают по-разному:

Длительность боли составляет около 5 минут (реже около 15-20). Как правило, после устранения провоцирующей ее причины (физической активности, холода, стресса), она может проходить самостоятельно или исчезает через 2-3 минуты после приема таблетки Нитроглицерина.

Кардиалгия при стенокардии часто сопровождается заметным беспокойством больного или страхом смерти. Во время приступа стенокардии у пациента могут отмечаться:

• тошнота и рвота;
• бледность;
• потливость;
• головокружение;
• отрыжка или изжога;
• затрудненное дыхание или одышка;
• ощущение сердцебиения и учащение пульса;
• подъем артериального давления;
• онемение и похолодание конечностей.

Признаки нетипичных приступов стенокардии

В некоторых случаях приступ стенокардии протекает атипично или не сопровождается кардиалгией. Такие виды этого недуга значительно затрудняют их распознавание.

У некоторых больных боль в сердце полностью отсутствует и ощущается только в зонах ее типичной иррадиации:

• в лопатках (правой или левой);
• в IV и V пальце левой кисти;
• в левой или правой руке;
• в шейных позвонках;
• в нижней челюсти;
• в зубах;
• в гортани или глотке;
• в ухе;
• в области верхней половины живота.

У некоторых больных приступ стенокардии начинается с онемения IV и V пальца левой руки и резкой мышечной слабости верхней конечности. Через некоторое время у них появляется кардиалгия и другие признаки стенокардии.

Часто пациенты описывают стенокардический приступ как одышку, резко ограничивающую физическую активность и возникающую на вдохе и выдохе. Такое состояние может сопровождаться кашлем, который усиливается при попытке к движению.

У части пациентов приступ стенокардии может протекать по коллаптоидному варианту. При таком течении у больного резко снижается артериальное давление, появляется головокружение, тошнота и выраженная слабость.

Приступ стенокардии может давать о себе знать эпизодами аритмии, которая возникает на пике физической нагрузки. Такие аритмии купируются приемом Нитроглицерина.

В редких случаях приступ стенокардии не сопровождается болью. В таких случаях ишемия миокарда проявляет себя резкой слабостью или одышкой, которые вызываются низкой сократительной способностью сердца или неполным расслаблением миокарда.

Все атипичные формы стенокардии чаще наблюдаются у больных с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, после перенесенного инфаркта миокарда или у пациентов пожилого возраста. Симптомы, сопровождающие такие формы ишемии миокарда, устраняются после прекращения физической или эмоциональной нагрузки и приемом Нитроглицерина.

Доврачебная помощь

Наиболее часто боль в среде при стенокардии появляется во время ходьбы или другой физической нагрузки. В таких случаях больной должен немедленно прекратиться движение и занять удобное сидячее положение. При появлении кардиалгии во время сна – необходимо сесть в постели и опустить ноги вниз.

Во время приступа стенокардии запрещается вставать на ноги, ходить и выполнять любые действия, сопряженные с физической нагрузкой. Больному необходимо обеспечить приток свежего воздуха, снять с него одежду, стесняющую дыхание, и обеспечить максимально комфортный температурный режим.

Человеку, испытывающему кардиалгию, необходимо принять под язык таблетку Нитроглицерина или Нитролингвала. Также для устранения приступа стенокардии могут применяться препараты в виде спреев: Изокет или Нитроминат. Они впрыскиваются под язык, и одно впрыскивание составляет одну дозу препарата. После приема этих нитратных средств больному можно предложить принять одну размельченную таблетку Аспирина, а при присутствии признаков эмоционального возбуждения – Корвалол или Валокардин.

Вызывать скорую помощь при приступе стенокардии рекомендуется в таких ситуациях:

• приступ стенокардии случился впервые;
• изменился характер приступа (он стал более продолжительным, боли выражены интенсивней, появилась одышка, рвота и т. п.);
• кардиалгия не устранилась приемом таблетки Нитроглицерина;
• боль в сердце усиливается.

Для более быстрого снятия приступа стенокардии после приема вышеописанных препаратов рекомендуется проводить легкий массаж (или самомассаж) лица, шеи, затылка, плеч, запястий, левой половины грудной клетки и коленных суставов. Такие действия позволят больному расслабиться и устранят напряжение.

Нередко приступ стенокардии сопровождается сильной головной болью. Для ее устранения больному можно принять таблетку ненаркотического анальгетика (Баралгин, Спазмалгон, Анальгин, Седальгин).

После проведения таких мероприятий необходимо сосчитать пульс и измерить артериальное давление. При выраженной тахикардии (более 110 ударов в минуту) больному необходимо принять 1-2 таблетки Анаприлина, а при выраженном подъеме артериального давления – 1 таблетку Клофелина (под язык).

Боль в сердце после приема Нитроглицерина или других нитратных средств должна устраняться через 2-3 минуты, при отсутствии такого эффекта больному необходимо повторить прием одного из препаратов. На протяжении одного приступа больному можно давать не более трех таблеток Нитроглицерина и Нитролингвала или не более трех впрыскиваний Изокета или Нитромината.

Обычно после проведенных мероприятий приступ стенокардии устраняется через 2-5 (реже 10) минут. При присутствии кардиалгии на протяжении 15 минут после приема Нитроглицерина необходимо срочно вызвать скорую помощь, т. к. такое состояние больного может привести к развитию инфаркта миокарда.

Если приступ стенокардии удалось устранить самостоятельно, то больному рекомендуется ограничить любые физические или эмоциональные нагрузки, соблюдать постельный режим и вызвать врача.

В каких случаях во время приступа стенокардии противопоказан прием Нитроглицерина?

Больной или его близкие должны знать о том, что при выявлении признаков пониженного артериального давления (при коллаптоидном течении стенокардии) прием препаратов из группы органических нитратов (Нитроглицерин, Изокет и др.) противопоказан. На гипотонию могу указывать следующие признаки:

• больной испытывает резкую слабость;
• головокружение;
• бледность;
• холодный пот.

В таких случаях последовательность действий должна быть такой:

1. Уложить больного.
2. Вызвать скорую помощь.
3. Дать ему принять измельченную таблетку Аспирина.
4. Для уменьшения боли можно воспользоваться таблетированными анальгетиками (Баралгин, Седалгин и пр.).

Неотложная помощь при затянувшемся приступе стенокардии

Неотложная помощь при затянувшемся приступе стенокардии может оказываться только врачом.

При необходимости проводится повторный прием Нитроглицерина (1-2 таблетки под язык) с последующим внутривенным струйным введением ненаркотических анальгетиков (Баралгин, Максиган, Анальгин) с 50 мл 5% раствора глюкозы. Для усиления обезболивающего действия и обеспечения седативного эффекта могут применяться антигистаминные препараты (Пипольфен, Димедрол) или транквилизаторы (Седуксен, Реланиум).

При отсутствии обезболивания больному вводят наркотические анальгетики (Промедол, Морфина гидрохлорид, Омнопон) в сочетании с Дроперидолом или транквилизатором. Также для устранения боли в сердце может применяться нейролептаналгезия (внутривенное введение Таломонала или смеси Фентанила и Дроперидола).

При выраженном снижении артериального давления, которое нередко возникает после приема препаратов из группы органических нитратов (Нитроглицерин, Изокет и др.), больному вводят раствор Полиглюкина (внутривенно, 50-60 капель в минуту). В случае отсутствия эффекта может рекомендоваться введение 0,2 мл 1% раствора Мезатона.

При купировании приступа стенокардии, протекающего на фоне стойкого подъема артериального давления, могут применяться гипотензивные и сосудорасширяющие средства (Дибазол, Папаверин, Платифиллин и пр.).

После стабилизации состояния больного, принесшего приступ стенокардии, ему рекомендуется пройти динамическое электрокардиографическое обследование и ряд других диагностических процедур. На основании полученных данных врач сможет назначить ему дальнейшее лечение ишемической болезни сердца.

Как оказать помощь при приступе стенокардии. Рассказывает врач-кардиолог В. А. Абдувалиева