Двс синдром при беременности

Синдром ДВС при беременности

Одним из самых тяжелых осложнений гинекологических заболеваний в акушерстве считается синдром ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови). Он способствует развитию тромбозов и кровотечений, которые могут спровоцировать летальный исход.

Причины этой патологии, главным образом, кроются в проблемах, возникающих во время беременности и родов. Развиться синдром ДВС может и в послеродовой период как у матери, так и в новорожденного.

Диагностирование и лечение синдрома ДВС очень сложное. По статистике, смертность от этой патологии в острой ее форме составляет 30%. Важно помнить, что благодаря бдительности медиков и профессиональной диагностике возможно остановить заболевание еще на первой стадии его развития или же значительно уменьшить риск перехода патологии в следующие фазы.

Что такое синдром ДВС?

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, ДВС-синдром ― это нарушение гемостаза (неспособность организма справиться с кровотечением), для которого характерно свертывание крови с образованием микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих циркуляцию крови. Вследствие таких изменений развиваются глубокие дистрофические изменения в органах, которые сопровождаются снижением способности крови к свертыванию (гипокоагуляцией), снижением количества тромбоцитов в единице объема крови (тромбоцитопенией) и кровотечениями (геморрагией).

Тяжесть и скорость развития ДВС-синдрома очень разнообразны. Различают несколько форм его развития: молниеносное (на протяжении часа), острое (на протяжении нескольких часов), подострое (на протяжении нескольких дней), хроническое (на протяжении месяцев и годов), рецидивирующее (состояние периодически обостряется с промежутками ремиссии), латентное (скрытое).

ДВС-синдром во время беременности, как правило, имеет хроническую или острую формы. Хроническая форма синдрома ДВС возникает в результате экстрагенитальной патологии у беременных (сердечно-сосудистых заболеваний, гломерулонефрита, болезни крови и других заболеваний), острая форма ― в результате значительной кровопотери (гипотонического кровотечения, эмболии околоплодными водами).

Причины ДВС-синдрома у беременных

ДВС-синдром у беременных часто возникает как осложнение инфекционно-воспалительных процессов. Среди главных причин развития патологии следующие:

• Эмболия околоплодными водами ― развивается во время осложненных родов и характеризуется попаданием околоплодных вод в кровяное русло, что может возникнуть после разрыва матки или ее шейки, кесарева сечения, патологического развития оболочек. Попаданию околоплодных вод в кровяное русло способствует предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, повышение гидростатического давления в полости матки.
• Преждевременная отслойка плаценты ― отслойка нормально расположенной плаценты до рождения ребенка. В большинстве случаев сопровождается кровотечением из половых путей. После отслойки за плацентой иногда может образоваться гематома.
• Гестоз ― тяжелый поздний токсикоз беременности, который, как правило, развивается в третьем триместре. Характеризуется появлением белка в мочи, отеками, повышенным артериальным давлением и приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения.
• Геморрагический шок ― очень сильный стресс организма, который может возникнуть из-за кровоизлияний.

ДВС синдром при беременности

Под аббревиатурой ДВС скрывается название очень опасного заболевания — дессеменированное внутрисосудистое свёртывание крови. Данная патология кроветворных органов развивается на фоне основного заболевания. Но несмотря на это, именно ДВС представляет серьёзную опасность из-за нарушения свёртываемости крови, которое негативно влияет на все органы.

Механизм заболевания представлен следующей последовательностью:

• увеличение уровня тромбопластических веществ, отвечающих за свёртываемость крови,
• образование сгустков крови, которые тормозят нормальный кровоток,
• нехватка нужного объёма кислорода,
• включение компенсаторной функции — разжижение крови,
• уменьшение свёртываемости, усиление кровотечений, вовлечение в аномальный процесс практически всех органов и мягких тканей.

Способствовать развитию патологии могут различные факторы, лидирующими являются:

• грибковые, вирусные и другие инфекции, проходящие в тяжёлой форме,
• злокачественные опухоли,
• патологии сердечно-сосудистой системы,
• воздействие токсичных веществ,
• переливание несовместимой крови,
• заражение крови.

ДВС синдром у беременных может возникнуть и по ряду других причин.

• Конфликтный резус-фактор,
• преждевременная отслойка плаценты,
• предлежание плода,
• сильный гестоз на поздних сроках,
• проникновение амниона в кровеносное русло,
• поздно выявленная замершая беременность,
• наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой или мочеполовой системы.

Клиническая картина синдромного заболевания крови может иметь различные проявления. Они в первую очередь зависят от основного заболевания, а также от степени тяжести самого ДВС синдрома. У беременных, как правило, заболевание протекает волнообразно: обострения сменяются периодами бессимптомного хода болезни.

Самостоятельно определить наличие патологического состояния невозможно. Однако указать на него могут один или несколько признаков из списка:

• общая слабость,
• бледность кожи с проявлениями синюшности,
• проявление венозной сеточки на коже,
• наличие кровоподтёков без получения травм,
• сильная отёчностьтахикардия,
• скачки артериального давления,
• уменьшение мочевыделения,
• носовые кровотечения,
• кровоточивость дёсен,
• появление крови в моче,
• невозможность быстро остановить кровь из небольшой раны или пореза.

Большинство признаков являются типичными для периода гестации, однако не стоит оставлять их без внимания. Только регулярные осмотры у гинеколога и проведение назначаемых анализов крови и исследований могут выявить наличие и прогрессирование заболевания.

Осложнения

ДВС синдром опасен как в острой, так и в хронической форме. Опасность хронического состояния в том, что очень часто оно является признаком необнаруженной замершей беременности. Спустя месяц после гибели плода начинается стремительное бессимптомное развитие болезни, которое может вызвать общую интоксикацию женского организма и сепсис. Заражение крови в свою очередь может вызвать много печальных последствий вплоть до гибели беременной.

Менее плачевные, но всё равно опасные осложнения ДВС синдрома у беременных:

• поздний гестоз в тяжёлой форме,
• плацентарная недостаточность,
• патологии сердечно-сосудистой и мочевыводящей системы,
• невозможность естественного родоразрешения,
• преждевременные роды или выкидыш,
• инфицирование плода,отставание в развитии ребёнка,
• патологические отклонения в детском организме.

Что можете сделать вы

При появлении одного или нескольких признаков будущая мама должна немедленно обратиться к врачу. Не стоит списывать изменения в своём состоянии на беременность. Во время беременности многие патологические состояния обостряются и требуют незамедлительного вмешательства специалистов.

При постановке диагноза важно чётко выполнять все врачебные предписания. Лечение возможно только в условиях стационара под постоянным наблюдением специалистов.

Ни в коем случае не нужно заниматься самолечением и использовать методы народной медицины. В лучшем случае они не дадут никакого эффекта, в худшем — негативно скажутся на общем состоянии мамы и малыша.

Что делает врач

При подозрении на ДВС синдром у беременной назначается внеплановое проведение коагулограммы. От её результатов будет зависеть выбор схемы лечения.

Терапия синдрома направлена на:

• снятие симптоматики,
• выявление и устранение основного заболевания,
• нормализацию свёртываемости крови,
• улучшение скорости кровотока,
• восполнение кровопотерь.

Для лечения используются различные методы:

• введение в кровяное русло специальных препаратов,
• переливание плазмы,
• купирование шока.

В некоторых тяжёлых случаях показано:

• прерывание беременности,
• искусственное досрочное родоразрешение,
• роды путём кесарева сечения.

Профилактика

ДВС синдром у беременной гораздо проще предотвратить, чем лечить. Для профилактики заболевания будущей маме следует выполнить несложные правила:

• до зачатия вылечить все имеющиеся хронические заболевания,
• поддерживать иммунитет во избежание инфицирования,
• пить витамины и микроэлементы,
• оградить себя от негативного воздействия, которое может спровоцировать прерывание беременности,
• соблюдать правила рационального питания,
• вести здоровый образ жизни,
• с момента зачатия регулярно посещать гинеколога,
• сдавать все назначаемые анализы,
• о всех изменениях в своём самочувствии сообщать врачу.

Двс-синдром в акушерстве.

ДВС-синдром — сложный патологический синдром, в основе которого ле­жит массивное (рассеянное) свертывание крови с образованием множества микросгустков и агрегация клеток крови, эритроцитов и тромбоцитов, в резуль­тате чего блокируется кровообращение в мелких сосудах рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток, возникает нарушение кровообращения в жизненноважных органах (легкие, почки, печень, надпочечники и др.) с возникновени­ем в них глубоких дистрофических изменений.

При ДВС-синдроме развивается гипокоагуляция, тромбоцитопения, гемор­рагический синдром. ДВС — это синдром какого-либо заболевания, но не нозо­логическая единица (не диагноз); он неспецифичен и универсален.

1. Генерализованная инфекция — бактериемия, вирусемия.

2. Все виды шока.

3. Острый внутрисосудистый гемолиз (гемоцитолиз) при трансфузиях несовместимой крови, кризах гемолитических анемий, отравлениях не­которыми гемолитическими ядами, синдроме микроангиопатической гемолитической анемии.

4. Опухоли, особенно диссеминированные формы рака, миг­рирующий тромбофлебит (синдром Труссо), острые лейкозы (в первую очередь острый промиелоцитарный), бластные кризы хронических лей­козов, тромбоцитоз, синдром повышенной вязкости крови.

5. Травматические хирургические вмешательства.

6. Акушерско-гинекологическая патология: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; предлежание плаценты; разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами; атонические маточные кровотечения; ручное обследование полости матки и ручное отделение последа; массаж матки; антенатальная гибель плода; стимуляция родовой деятельности; плодоразрушающие операции; кесарево сечение; пузырный занос; криминальный аборт; тяжелые гестозы беременности; эклампсия.

8. Трансплантация органов и тканей, сосудистое и клапанное протези­рование, использование аппаратов.

9. Острые и подострые воспалительно-некротические и деструктив­ные в легких, печени, поджелудочной железе, почках и других органах.

10. Сердечно-сосудистая патология: врожденные «синие» пороки, круп­ноочаговый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность с сердечной астмой, распространенный прогрессирующий атеросклероз сосудов, кавернозные и/или гигантские гемангиомы.

11. Иммунные и иммунокомплексные болезни: системная красная вол­чанка, геморрагический васкулит, острый диффузный гломерулонефрит, ревматоидный артрит с висцеральными поражениями и др.

12. Выраженные аллергические реакции лекарственного генеза.

13. Тромботическая тромбоцитопеническая.

14. Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.

15. Отравления гемокоагулирующими змеиными ядами.

16. Синдром повышенной вязкости крови при полиглобулиях различно­го генеза (гипоксия, легочная патология, артериовенозные шунты и др.)

Патогенез: активация системы гемостаза со сменой фаз гипер- и гипокоагупяции ® внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов ® микротромбирование сосудов и блокада микроциркуляции в органах с их дисфункцией и дистрофией ® истощение компонентов свертывающей системы крови и фибринолиза, физиологических антикоагулянтов, снижение содержания тромбоцитов в крови (тромбоцитопения потребления). Существенно сказывается токсическое влияние продуктов белкового распада, скапливающихся в большом количестве как в крови, так и в органах в результате резкой активации протеолитических систем (свертывающей, калликреинкининовой, фибринолитической, комплемента и др.), нарушения кровоснабжения, гипоксии и некротических изменений в тканях, частого ослабления дезинтоксикационной и выделительной функции печени и почек.

1. По клиническому течению:

а) острый — развивается в результате эмболии око­лоплодными водами, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, септического шока и шока другой этиологии, посттрансфузионных осложнений.

б) подострый — наблюдается при сепсисе, преэклампсии, длительной задержке мертвого плода в матке, декомпенсированных по­роках сердца у беременных.

в) хронический — развивается при тяжелых гестозах, плацентарной недостаточности, эндометрите и мастите, экстрагенитальной па­тологии у беременных, при первичном антифосфолипидном синдроме, связанном с циркуляцией в крови волчаночного антикоагулянта.

2. Классификация по стадиям/фазам (Мачабели М.С., 1982):

а) I — гиперкоагуляции и агрегации

б) преходная, с нарастанием коагулопатии и тромбоцитопении; в течении нескольких часов может наблюдаться гипер- и гипокоагуляция

в) глубокая гипокоагуляция, до полного отсутствия свертывания крови, вследствие чего возникает обиль­ное кровотечение

г) восстановительная или стадия осложнений, до летального исхода.

3. Классификация по стадиям/фазам (Федеров З.Д., 1985):

а) I – гиперкоагуляция

б) II — гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза

в) III — гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза

г) IV — полное несвертывание крови

Клиническая картина. ДВС-синдром может проявляться всеобщей кровоточивостью или крово­точивостью в пределах раны.

1. Клинические проявления в первой фазе, как правило, отсутствуют. Может наблюдаться гиперемия кожных покровов с цианозом, мраморность рисунка, озноб, беспокойство больной. Её можно заподозрить при появлении начальных признаков геморрагического шока.

2. В фазе гипокоагуляиии без генерализованной активации фибринолиза на­блюдается усиление кровотечения из половых путей, с раневых поверхностей, петехиальные высыпания на коже, носовые кровотечения. Изливающаяся кровь содержит рыхлые сгустки, которые быстро лизируются.

3. В следующих фазах проявляется картина полного несвертывания крови: выделение жидкой несвертывающейся крови; гематомы в местах инъекций; ге­нерализованная кровоточивость мест инъекций; возможны желудочные, носо­вые, почечные кровотечения; гематурия; геморрагические выпоты в серозных полостях; кровотечение из ран мягких тканей родовых путей, не останавливающееся при наложении швов. При операциях наблюдается кровотечение из мест разрезов, диффузное пропитывание кровью стенки матки, труб, яичников, тазовой клетчатки. Этим симптомам могут сопутствовать симптомы тяжелой дыхательной, почечной, печеночной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения.

Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может дос­тигать 7-9 ч и более. Чем раньше начато лечение, тем легче предотвратить тя­желую форму ДВС-синдрома.

Органы-мишени при ДВС-синдроме:

1. Легкое — шоковое легкое — возникает интерстициальный отек или ин­фаркт легкого, снижение парциального давления О₂ и ­ рСО₂, появляются при­знаки легочной недостаточности с возникновением одышки, цианоза.

2. Почки — ОПН — наблюдается снижение диуреза, вплоть до анурии; в мо­че появляется белок, цилиндры, эритроциты; увеличение креатинина, мочевины и остаточного азота (несколько позже).

3. Печень — паренхиматозная желтуха, которая резко ухудшает течение ДВС-синдрома.

4. ЖКТ — возникает очаговая дистрофия слизистой оболочки, микротром­боз и стаз сосудов, появляются язвы и эрозии ЖКТ, и, как следствие, кровоте­чение, парез кишечника, интоксикация продуктами аутолиза.

5. ЦНС — церебральные нарушения в коре головного мозга (головная боль, головокружения, судороги, инсульт, признаки менингизма).

6. Надпочечники — ОНПН — коллапс, понос, обезвоживание, изнурение.

7. Гипофиз — возникает недостаточность функции гипофиза.

Лабороторная диагностика ДВС-синдрома.

1. Количество тромбоцитов (N — 175– 425х10 9 /л) — > 500х10 9 /л

2. Время свертывания крови (N — 5-10 мин.) — менее 5 мин.

3. Спонтанный лизис сгустка — нет.

4. Тромбиновое время — менее 24 сек.

5. Протромбиновый индекс — более 110 % (N — 95-105 %).

6. Активированное частичное (парциальное) тромбопластическое время — менее 30 сек. (N — 35-45 сек.).

7. Этаноловый и протаминсульфатный тесты — положительные (++).

8. Фибриноген A (N — 2-4 г/л) — более 5 г/л.

9. Спонтанный фибринолиз (N — 10-20 %) — менее 10 %.

Фаза гипокоагуляиии без генерализованного фибпинолиза:

1. Количество тромбоцитов-менее 120х10 9 /л

2. Время свертывания крови — 5-12 мин.

3. Спонтанный лизис сгустка — нет.

4. Тромбиновое время — более 60 сек.

5. Этаноловый и протаминсульфатный тесты — положительные (+).

Фаза гипокоагуляиии с генерализованным фибуинолизом:

1. Количество тромбоцитов — менее 100х10 9 /л

2. Время свертывания крови — более 12 мин.

3. Спонтанный лизис сгустка — быстрый.

4. Тромбиновое время — более 100 сек.

5. Этаноловый и протаминсульфатный тесты — отрицательные (-).

Фаза полное несвертывание крови:

1. Количество тромбоцитов — менее 60х10 9 /л

2. Время свертывания крови — более 60 мин.

3. Спонтанный лизис сгустка — сгусток не образуется.

4. Тромбиновое время — более 180 сек.

5. Протромбиновый индекс — менее 80 % .

6. Активированное частичное (парциальное) тромбопластическое время — более 50 сек.

7. Этаноловый и протаминсульфатный тесты — отрицательные.

Почему развивается ДВС-синдром при беременности

Беременные пристально следят за своим здоровьем. Анализы, осмотры — все по плану. Любое недомогание становится поводом для обращения в женскую консультацию, и это правильно. Ведь иногда малозначительные, на первый взгляд, жалобы могут быть предвестниками серьезных проблем. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания или ДВС-синдром при беременности — это угрожающее жизни состояние, при котором нарушается гемостаз, поражаются внутренние органы и возникает угроза массивного, непрекращающегося кровотечения. Требует неотложной медицинской помощи в виде интенсивной терапии в условиях реанимации. В некоторых случаях его начальная стадия может протекать бессимптомно.

Причины ДВС-синдрома при беременности

В гинекологии и акушерстве ДВС-синдром считается одним из самых тяжелых осложнений, но встречается достаточно редко. Патология свертывания крови характеризуется сложным симптомокомплексом, затрагивает ряд жизненно важных органов и систем, особенно при беременности. Никогда не бывает первичным состоянием, всегда вторична. Развивается как следствие какого-то другого заболевания или аномального состояния.

Этиология ДВС-синдрома связана с нарушением целостности сосудистой стенки, циркуляции крови или ее свойств и проявляется:

• поступлением в кровеносное русло тромбопластина из поврежденных тканей;
• воздействием на тромбоциты иммунных комплексов;
• активацией процесса свертывания крови, что при беременности происходит быстро;
• одномоментной потерей части кровяных телец;
• кризисом микроциркуляции, повышением проницаемости стенок сосудов.

Спусковым механизмом служат:

• шок любого происхождения;
• солидная кровопотеря (операции, травмы, кровотечения);
• тяжелая инфекция, сепсис;
• экстрагенитальные патологии (гипертония, сердечно-сосудистые проблемы);
• отслойка плаценты;
• резус-конфликт (между матерью и ребенком, ошибка при переливании крови);
• тяжелый гестоз;
• замершая беременность;
• закупорка кровеносных сосудов амниотической жидкостью;
• чрезмерная стимуляция в родах, разрыв матки;
• злокачественные новообразования.

Симптомы при гестации

ДВС-синдром при беременности может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим. Проходит несколько стадий развития, клинические признаки при которых будут разниться.

1. Гиперкоагуляция — кровь сгущается, начинается слипание тромбоцитов, образование тромбов. Проявляется утомляемостью, тревожностью, уменьшением количества выделяемой мочи, неустойчивым артериальным давлением и сердцебиением.
2. Коагулопатия потребления — в сосудах идет активный процесс образования тромбов, часть из которых пока еще поддается лизису (растворению), также начинается распад белка. Самочувствие пациентки остается удовлетворительным при прогрессирующем тяжелом сбое работы кровеносной системы. Нарастает плацентарная недостаточность, плацента преждевременно созревает. Появляются отеки, белок в моче. У беременной могут наблюдаться перебои пульса при нормальном давлении.
3. Гипокоагуляция — кровь теряет способность свертываться. ДВС-синдром при беременности в этой стадии проявляется появлением кровоподтеков по всему телу. При инъекциях, малейших повреждениях кожи кровь льется тягучей струей, как из вскрытой вены. Начинаются массивные кровотечения из одного или нескольких внутренних органов. Печень и почки страдают от тромбоза и кровоизлияний, происходящих одновременно. Давление критически падает, появляется сильная тахикардия, резко выраженная анемия, недостаточность функционирования жизненно важных систем организма.
4. Фаза разрешения — начинается восстановительный период либо возникает фатальная полная несворачиваемость.

При разных формах течения ДВС синдрома при беременности время этих периодов может варьироваться от пары минут при молниеносной форме до нескольких недель при хронической. К острой форме относят эклампсию у беременных, к подострой — преэклампсию.

Характерны также такие проявления заболевания, как нарушение микроциркуляции, гипоксия, ухудшение кровоснабжения всех органов и тканей. У женщин с таким диагнозом часто бывают гнойно-септические осложнения, а раны, послеоперационные швы крайне медленно заживают.

Как проявляется после родов

Родоразрешение, в частности, затяжные роды, само по себе может способствовать запуску развития ДВС-синдрома. Наиболее опасное для жизни роженицы и ребенка состояние, когда в процессе родов, операции кесарева сечения или незадолго после рождения малыша, начинается спонтанное массивное кровотечение, вызванное молниеносной формой патологии. Все стадии нарушения гемостаза протекают за считанные минуты при эклампсии, ТЭЛА или септическом шоке.

Кровь не свертывается, образование сгустков затруднено. Они единичны, не держат форму, через короткое время распадаются, растекаются. Кровь буквально хлещет из родовых путей женщины. Кровопотеря может составить до 2 литров за полчаса.

Острая форма ДВС синдрома протекает немного медленнее молниеносной, на все стадию уходит до суток. Своевременная диагностика ДВС-синдрома может спасти жизнь роженицы при возникновении такой акушерской проблемы, как:

• эмболия околоплодными водами;
• попадания в кровоток матери тканей плода;
• разрывах маточной стенки, шейки матки;
• стремительные роды;
• отслойка плаценты.

При инфицировании родовых путей и матки в процессе родовспоможения, может быстро развиться септический шок. Тогда на фоне относительного благополучия, удовлетворительного самочувствия родильницы внезапно возникает сильный озноб, высокая температура, одышка, давление падает, присоединяется массивное маточное кровотечение.

Лечение ДВС-синдрома при беременности и после родов

Диагностические мероприятия по определению формы и фазы патологии гемостаза включают в себя:

• клинический осмотр;
• анализы крови, среди которых важную роль играет коагулограмма;
• внешний вид и свертывание крови при любом кровотечении.

При малейшем подозрении на ДВС-синдром лечение женщины в отделении акушерской реанимации должно начинаться незамедлительно. Важен комплексный подход. Реаниматологи, гематологи и акушер-гинекологи одновременно устраняют причину патологии и ее последствия. Методы лечения зависят от формы, а также стадии синдрома. Первую помощь при этом состоянии женщине оказывают путем экстренного введения гепарина с антитромбином (АТШ), переливании свежезамороженной плазмы.

При острой форме терапия направлена на:

• срочное родоразрешение, экстирпацию матки;
• устранение шокового состояния;
• коррекцию гемодинамики (ИВЛ, инфузии, трансфузии);
• восстановление сворачиваемости крови (переливание не менее литра свежезамороженной плазмы).

При хронической форме с целью нормализации микроциркуляции делают инъекции гепарина, фраксипарина. Подбирают препараты для подавления агрегации (склеивания) тромбоцитов — аспирин, клопидогрел, дипиридамол. Назначают также сосудорасширяющие лекарства — никотиновую кислоту, папаверин, пентоксифиллин.

Сроки и методы родоразрешения

Жизнеугрожающее состояние при нарушении гемостаза может развиваться быстро и внезапно, поэтому беременные с подозрением на коагулопатию потребления для наблюдения и родоразрешения должны направляться в специализированные родильные дома с отделением АРИТ, оснащенные высокотехнологичным оборудованием.

Так как лечение ДВС-синдрома при беременности направлено на первоочередное устранение причин, его вызывающих, то в случае такой акушерской патологии, как преждевременная отслойка плаценты, тяжелый гестоз, эмболия амниотической жидкостью проводится экстренное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока гестации. При замершей беременности способ родоразрешения зависит от формы гемостатической патологии.

При хроническом, а также подостром течении синдрома ДВС, врачи делают все возможное для нормализации состояния женщины и плода до наступления срока родов. Проводиться они в любом случае должны в присутствии реаниматолога.

Прогноз и профилактика

Прогноз на начальных стадиях развития ДВС синдрома при беременности, при условии надлежащего лечения, благоприятный. Если наступила гипокоагуляция, то резко возрастает риск летального исхода для матери и ребенка, превышая 50%. Большую роль играют также сопутствующие осложнения: полиорганная недостаточность и развитие шока. Для профилактики синдрома диссеминированной внутрисосудистой свертываемости, будущей матери на этапе планировании ребенка необходимо пройти полный медосмотр, ликвидировать очаги воспаления (кариес, хронические заболевания). Беременной женщине стоит помнить о важности:

• регулярной сдачи анализов;
• контроля за артериальным давлением на поздних сроках;
• внимания к своему самочувствию;
• своевременных визитов к гинекологу;
• приема антиоксидантов, витаминно-минеральных комплексов;
• правильного питания.

Важно также учитывать необходимость строгого соблюдения всех правил асептики, антисептики при любых инвазивных вмешательствах. Особое внимание врачей должно уделяться женщинам с заболеваниями из группы риска по возникновению ДВС-синдрома и возрастным беременным.

Беременность и ДВС-синдром

ДВС-синдром развивается вследствие активации свертывающей системы, с одной стороны, и системы фибринолиза, с другой. Для обозначения этого состояния используют разные термины, но наиболее точный — коагулопатия потребления. Патологический процесс может протекать по-разному. Выделяют следующие формы: молниеносную, острую, подострую, рецидивирующую и хроническую. ДВС-синдром может быть вызван разными причинами.

а. Преждевременная отслойка плаценты — это отслойка нормально расположенной плаценты до рождения ребенка. В 80% случаев это заболевание сопровождается кровотечением из половых путей, иногда образуется ретроплацентарная гематома. В случае образования гематомы кровопотеря, даже значительная, может обнаружиться не сразу. Кровоточивость связана с потреблением фибриногена и тромбоцитов в ретроплацентарной гематоме, с одной стороны, и активацией фибринолиза, с другой. В плазме снижается концентрация факторов свертывания, особенно V, VII, VIII, фибриногена, и тромбоцитов, а содержание ПДФ повышается. Высокочувствительная проба для диагностики ДВС-синдрома — определение содержания D-димеров (продуктов расщепления фибрина плазмином).

1) Диагностика. Тяжелая форма преждевременной отслойки плаценты проявляется тянущей болью внизу живота, кровотечением из половых путей и гибелью плода. При более легких формах отслойки плаценты симптомы менее выражены. При лабораторных исследованиях, в зависимости от тяжести состояния, отмечаются снижение гематокрита и уровня гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов, увеличение АЧТВ и времени кровотечения, снижение концентрации фибриногена и повышение концентрации ПДФ. Лабораторные показатели могут не всегда соответствовать тяжести состояния больной.

2) Основа лечения — родоразрешение. Это позволяет остановить кровотечение из плацентарной площадки и уменьшить потребление факторов свертывания. Метод родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) выбирают в зависимости от состояния плода, тяжести кровопотери и нарушения гемостаза. Если количество тромбоцитов ниже 50 000 мкл –1 , показано переливание тромбоцитарной массы. При гипофибриногенемии переливают свежезамороженную плазму или криопреципитат.

б. Задержка мертвого плода в матке в течение более пяти недель вызывает хроническую форму ДВС-синдрома. Кровоточивость при этом наблюдается редко. В результате распада тканей плода и плаценты в кровоток матери поступает тканевой тромбопластин. Незначительно повышается потребление факторов свертывания и тромбоцитов. Лечение заключается в срочном удалении остатков плодного яйца. При многоплодной беременности, осложнившейся гибелью одного из плодов, для профилактики ДВС-синдрома назначают гепарин (его отменяют до родов). Переливание тромбоцитарной массы и факторов свертывания не требуется.

в. Эмболия околоплодными водами — редкое, но опасное осложнение, обусловленное поступлением околоплодных вод в кровоток матери. Патогенез точно не известен. Вероятно, инородные тела, содержащиеся в околоплодных водах, попадают в сосуды легких, что приводит к острой дыхательной недостаточности и шоку. Материнская смертность достигает 80%. ДВС-синдром развивается вследствие массивного поступления в кровоток тканевого тромбопластина. Специфического лечения не разработано. Применяют симптоматическое лечение: ИВЛ, вазопрессорные средства, факторы свертывания.

г. Интраамниальное введение гипертонического раствора используют для прерывания беременности во II триместре. Изредка (реже чем в 1 случае из 1000) это осложняется незначительно выраженным ДВС-синдромом. Возможная причина — поступление в кровоток матери тканевого тромбопластина из-за распада тканей плода и плаценты.

д. Эндометрит, развившийся после родов или аборта, может осложниться молниеносной формой ДВС-синдрома. Возбудителем, как правило, служит грамотрицательная и анаэробная микрофлора. Эндотоксин грамотрицательных бактерий, попадая в кровоток, вызывает септический шок, повреждение эндотелия, активацию свертывающей системы и образование микротромбов с последующим развитием полиорганной недостаточности (в частности, дыхательной недостаточности и ОПН, нарушения функции ЦНС). Показаны антибиотики широкого спектра действия и ликвидация септического очага (удаление остатков плодного яйца и др.). Мнения по поводу применения гепарина противоречивы.

е. Преэклампсия. При тяжелой преэклампсии может развиться тромбоцитопения (как проявление синдрома HELLP). При этом развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия: спазм артериол сопровождается повреждением эндотелия и развитием фибриноидных изменений стенок мелких сосудов (особенно капилляров клубочков почек), агрегацией тромбоцитов, уменьшением их количества и внутрисосудистым гемолизом. Потребление факторов свертывания при этом не увеличивается, напротив, повышаются уровни фибриногена и ПДФ, а фибринолитическая активность снижается. Вследствие протеинурии снижается содержание антитромбина III. Потери белка более 10 г/сут и концентрация альбумина в плазме ниже 2 г% повышают риск тромбозов. Назначение гепарина снижает риск тромбозов, однако не влияет на течение преэклампсии. Лечение преэклампсии заключается в родоразрешении, после чего количество тромбоцитов возвращается к исходному. Переливание тромбоцитарной массы обычно не требуется.

Источник: К. Нисвандер, А.Эванс «Акушерство», перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, «Практика», 1999