Ачтв при инфаркте

ГЕПАРИН: РАЦИОНАЛЬНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В КЛИНИКЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ ДОЗЫ ПРИ ПОДКОЖНОМ ВВЕДЕНИИ

Ключевые слова
ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, тромбообразование, инфаркт миокарда, гипокоагуляция, острые коронарные синдромы, низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин, тромбообразование

Key words
coronary artery disease, acute myocardial infarction, atrial fibrillation, thrombogenesis, myocardial infarction, hypocoagulation, acute coronary syndrome, low-molecular heparin, non-fractionated heparin, thrombosis

Аннотация
Рассматриваются вопросы фармакокинетики нефракционированного гепарина при его подкожном и внутривенном введении, схемы дозирования и отмены препаратов, критерии контроля гипокоагуляции, особенности применения при ишемической болезни сердца и наджелудочковых тахиаритмиях

Annotation
The pharmacokinetics of non-fractionated heparin in the case of subcutaneous and intravenous administration, algorithms of dosage and abolition of the medications, criteria of the hypocoagulation control, peculiarities of use in coronary artery disease and supraventricular tachyarrhythmias are considered

Номера и рубрики
ВА-N34 от 10/03/2004, стр. 62-71 /.. Обзоры

Несмотря на достоинства низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в лечении острого коронарного синдрома (ОКС) и в профилактике тромбозов, их широкое использование в нашей стране ограничено ввиду высокой стоимости этих препаратов. Поэтому остается актуальным применение нефракционированного гепарина (НФГ) как с целью лечения ОКС, так и с целью профилактики тромбоэмболических (ТЭ) осложнений у разных категорий пациентов. При этом представляет интерес изучение возможности его подкожного (п/к) использования, так как длительное внутривенное (в/в) введение зачастую невыполнимо из-за различных организационных трудностей (отсутствие дозаторов, возможности регулярного лабораторного контроля за уровнем гипокоагуляции и пр.).

Именно этой проблеме и посвящен настоящий обзор. Авторы обзора преследовали цель оптимизировать использование п/к гепарина с учетом существующих международных и отечественных руководств по антитромботической терапии. Следует отметить, что если зарубежные руководства основаны на данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), то отечественные работы таковыми не являются и, в основном, лишь цитируют те же международные рекомендации. Поэтому акцент сделан на данные зарубежной литературы.

ВИДЫ ИСПОЛЬЗУЕМОГО ГЕПАРИНА

Для медицинского применения гепарин выпускается в виде натриевой или кальциевой соли. По данным Американских руководств по антикоагулянтной терапии гепарин преимущественно используется в виде непрерывной в/в инфузии или п/к инъекций [26, 27]. В России для в/в и п/к введения используется натриевая соль гепарина (Heparin Sodium). За рубежом для п/к введения наряду с гепарином натрием выпускается кальциевая соль гепарина (Сalciparinе; синонимы: Нераcalin, Рularin-Са, Uniparin-Са и др.). Показания к применению кальципарина такие же, как для натриевой соли. В 1 мл кальципарина содержится 25000 МЕ, в отличие от натриевой соли, где в 1 мл содержится 5000 МЕ. Из-за меньшего объема вводимого гепарина кальциевая соль реже вызывает местные гематомы [53, 60].

Фармакокинетика обеих форм НФГ не имеет существенных отличий: при п/к введении гепарина натрия действие препарата наступает через 40-60 мин, максимальная концентрация наблюдается через 3-4 часа, общее действие продолжается 8-12 часов. При однократном в/в введении действие наступает сразу и продолжается дo 3 часов. Наиболее постоянный гипокоагуляционный эффект наблюдается при в/в введении. Период полувыведения из плазмы составляет 30-60 минут [50, 53, 60]. В.И.Метелица указывает, что пик действия гепарина натрия после п/к инъекции наступает через 2-4 часа, длительность действия — 4-6 часов [54].

В свою очередь кальципарин при п/к введении определяется в крови через 30-60 мин, достигает равновесного уровня между 120-150 мин. Через 8-14 часов концентрация в крови не определяется. Период полувыведения препарата — от 60 до 90 мин [60]. При использовании гепарина п/к в дозе 35000 МЕ в сутки в двух разделенных дозах (по 17500 МЕ через 12 часов) антикоагуляционный эффект появляется через час, а пик плазменной концентрации — после 3-х часов от инъекции [26, 27].

Следует отметить, что НФГ разных производителей могут существенно отличаться друг от друга по своему составу и некоторым фармакотерапевтическим свойствам [61].

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОЛОГИИ НФГ ПРИ ЕГО ВНУТРИВЕННОМ И ПОДКОЖНОМ ВВЕДЕНИИ

Зависимость между дозой гепарина и его антикоагуляционным эффектом носит нелинейный характер. Как выраженность, так и продолжительность эффекта растет непропорционально с повышением дозы. Так, при в/в болюсе 25 МЕ/кг период полужизни гепарина составляет 30 мин., при болюсе 100 МЕ/кг — 60 мин., при 400 МЕ/кг — 150 мин. [26, 27].

Концентрация гепарина в плазме при п/к введении зависит от введенной дозы: она меньше, если он используется в низких (5000 МЕ каждые 12 часов) и средних дозах (12500 или 15000 МЕ каждые 12 часов), в то время как высокие терапевтические дозы (> 35000 МЕ за 24 часа) обеспечивают его достаточную плазменную концентрацию [18].

Биодоступность гепарина при его п/к введении ниже, чем при внутривенном. Различие между биодоступностью в/в и п/к гепарина изучено в исследовании пациентов с венозными тромбозами. Сравнивалось его в/в непрерывное введение в дозе 30000 МЕ/сут и п/кожное введение по 15000 МЕ 2 раза в сутки. В обоих случаях первоначально вводился болюс 5 000 МЕ. Терапевтическая концентрация гепарина и уровень активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) были достигнуты к 24 часу только у 37% получавших гепарин п/к в сравнении с 71% из группы в/в гепарина. Это означает, что когда гепарин используется п/к, его начальная доза должна быть достаточной для преодоления более низкой биодоступности, обусловленной этим путем введения. Если необходимо быстрое достижение гипокоагуляции, начальная доза гепарина должна быть введена в/в болюсом, так как антикоагулянтный эффект п/к гепарина начинается только через 1-2 часа от его введения [26, 27].

КОНТРОЛЬ ЗА ГИПОКОАГУЛЯЦИЕЙ, АЧТВ

При подкожном назначении гепарина его адекватной дозой считается 30000-35000 ME в сутки, разделенная на 2 инъекции (по 15000-17500 ME). Для мониторинга терапии АЧТВ следует определять через 6 часов после введения НФГ [26, 27, 50, 38]. Не существует универсальных нормальных величин для АЧТВ: оно зависит от вида реагента и типа коагулометра. Например, в США при использовании автоматизированных систем, нормальным считается АЧТВ равное 27-35 сек [26]. Терапевтической концентрацией гепарина считается 0,2-0,4 MЕ/мл, определенные по тесту титрации протамина. Так как данное исследование недоступно для рутинного анализа в каждой лаборатории, то 1,5-2,5-кратное увеличение АЧТВ приблизительно соответствует этому уровню. В связи с различной чувствительностью реагентов к гепарину, используемых для определения АЧТВ, желательно чтобы каждая лаборатория вместе с нормальным диапазоном информировала клиницистов о границах его «терапевтических» значений [36].

До недавнего времени считалось, что существует тесная взаимосвязь между влиянием гепарина на АЧТВ и его клинической эффективностью. Однако, результаты одного рандомизированного исследования и 2-х метаанализов поставили под сомнение ценность АЧТВ в оценке эффективности гепаринотерапии у пациентов с глубокими венозными тромбозами. Также не была доказана прямая связь между АЧТВ и эффективностью лечения в исследовании GUSTO I у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ), получающим тромболитическую терапию (ТЛТ) (стрептокиназу или тканевой активатор плазминогена) c гепарином [26, 27]. При анализе связи течения заболевания и уровня АЧТВ у 29656 больных, включенных в исследование, было установлено, что наименьшая смертность в ближайшие 30 суток, а также частота инсультов и кровотечений отмечается в случаях, когда АЧТВ через 12 часов после начала лечения составляет 50-70 с. Смертность, частота инсультов, умеренных и серьезных кровотечений, а также — повторных ИМ была выше, когда АЧТВ в эти сроки превышало 70 с. (увеличение частоты кровотечений на 1% при увеличении АЧТВ на 10 с. в диапазоне от 60 до 100 с.). C.B.Granger с соавт. [23] отмечают, что у пациентов, перенесших рецидивы ИМ в первые сутки отмены гепарина, средний уровень АЧТВ к 12 и 24 часу его отмены был на уровне 85 и 68 с. соответственно (терапевтический диапазон, соответствующий 1,5-2,0-кратному увеличению АЧТВ). То есть, авторами также не подтверждена связь между уровнем АЧТВ и клиническим результатом. Кроме того, даже при существовании связи уровня АЧТВ и его клинической эффективности, ценность этого теста ограничена из-за различий используемых в разных лабораториях реагентов. Тем не менее, несмотря на существующие ограничения, АЧТВ остается наиболее часто используемым методом мониторирования антикоагулянтного эффекта гепарина [26, 27].

ЛЕЧЕБНЫЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ДОЗЫ ГЕПАРИНА

Выделяют профилактические и лечебные дозы гепарина. Дозы 400-800 МЕ/кг/сут, повышающие АЧТВ в 1,5-2,5 раза от исходного уровня, называются терапевтическими и требуют мониторинга АЧТВ. Они применяются для лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и ОКС [26, 27, 50, 58, 59, 61]. Верхняя граница терапевтического диапазона при лечении ОИМ после тромболизиса, вероятно, должна быть менее 2,5 (в пределах 2,0-2,2-кратного увеличения). В частности, взаимосвязь между уровнем АЧТВ, коронарными событиями и кровотечениями на фоне лечения гепарином анализировалась на базе исследования OASIS-2 у пациентов с ОКС без стойкого подъема ST. Для пациентов, у которых не удалось достичь 1,5-кратного повышения АЧТВ при в/в введении гепарина (чаще мужчины, молодые, курящие, диабетики, с более высоким числом тромбоцитов), риск рецидивов ишемии возрастал в первые 24-72 часа. Риск развития больших эпизодов кровотечений увеличивался на 7% при увеличении АЧТВ на каждые 10 сек даже в пределах терапевтического диапазона (1,5-2,5-кратное увеличение). Повышение АЧТВ более чем в 2,5 раза сопровождалось недостоверным увеличением частоты кровотечений [2].

Читать еще: Боли в области сердца при гипертонии

Для профилактики тромбозов используются дозы гепарина 250-300 МЕ/кг/сут (20000-25000 МЕ/сут) или менее (10000-15000 МЕ в сутки), которые не требуют мониторинга, так как незначительно влияют на гемостаз и не сопряжены с риском кровотечений. АЧТВ в этих случаях обычно не превышает 1,5-кратного увеличения [50, 58, 59, 61]. Исключением являются послеоперационный период в ортопедии/травматологии или наличие у пациента многочисленных факторов риска тромбоза после хирургических вмешательств, когда необходимо введение гепарина для поддержания АЧТВ на верхней границе нормы, (но не более 1,2-кратного увеличения из-за повышения риска кровотечений). В этих случаях при назначении профилактических доз НФГ мониторинг АЧТВ является обязательным [33]. Согласно рекомендациям, разовая подкожная доза должна быть не менее 5000 МЕ, а суточную дозу надо вводить в 2 или 3 приема [26]. Допустимый шприцесберегающий вариант введения — 7500 МЕ дважды в сутки.

В справочных руководствах фирмы-производители гепаринов рекомендуют следующие дозы и способы его введения. Гепарин натрий (Gedeon Richter) назначается с лечебной целью по 10000 МЕ 4 раза в день п/к, с профилактической — по 5000 МЕ п/к 2 раза в день. Гепарин (WZF Polfa) с лечебной целью применяют по 15000-20000 МЕ каждые 12 часов или по 8000-10 000 МЕ каждые 8 часов» [56, 57].

ВЕСО-ЗАВИСИМОЕ ДОЗИРОВАНИЕ НФГ

Дозы и способы применения гепарина должны быть индивидуализированы [53]. При использовании гепарина предпочтительными являются весо-зависимые дозировки. Весо-зависимые номограммы для в/в введения гепарина изучены в нескольких РКИ. Из них — 2 исследования у пациентов с нестабильной стенокардией (НС). В исследовании OASIS-2 (болюс 5000 МЕ с последующей инфузией 15 МЕ/кг/час) более 80% пациентов достигли терапевтического уровня АЧТВ (60-100 сек) в течение 24 часов. В исследовании TIMI-11B (болюс 70 МЕ/кг с последующей инфузией 15 МЕ/кг/час) АЧТВ достигло уровня 55-58 сек через 12 часов у 42% пациентов. Именно весо-зависимые номограммы включены в Американские руководства по лечению пациентов с НС 1994-2002 гг. [27, 9, 10] и ОИМ [39]. Оптимальное дозирование НФГ изучено также в РКИ GUSTO-IIb, где НФГ вводился в/в в течение 72 часов у пациентов с ОКС [32]. В нем выявлена тесная корреляция уровня АЧТВ с весом и сделан вывод, что весо-зависимый подход к дозированию гепарина при ОКС является оптимальным.

Согласно данным P.Prandoni и соавт. [38] весо-зависимые дозировки гепарина являются предпочтительными и при его п/к введении. Авторами показано, что при использовании доз гепарина с учетом веса, 61 из 70 пациентов входят в терапевтический диапазон (увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза от исходного) в первые 24 часа.

Номограммы для в/в дозирования гепарина известны и доступны не только в зарубежных [26, 27], но и в отечественных изданиях [51, 63]. Менее известная весо-зависимая номограмма для егоп/кожного дозирования [38] представлена в табл. 1.

Таблица 1. Весо-зависимое* дозирование гепарина (в/в болюс + п/к введение).

Что это за анализ — коагулограмма: норма, расшифровка результатов, как сдавать

Коагулограмма (иначе гемостазиограмма) – это особое исследование, которое показывает, насколько хорошо или плохо происходит свертывание крови человек.

Этот анализ играет очень важную роль в определении состояния человека. Его показатели помогают предугадать, как пройдет операция или роды, выживет ли пациент, можно ли остановить кровотечение раненного.

Правда, не все доктора владеют умением читать коагулограмму. Однако, порой, именно это исследование может спасти жизнь человеку.

Немного о свертывании крови

Кровь – это особая жидкость, которая обладает свойством не только циркулировать по сосудам, но и образовывать плотные сгустки (тромбы). Это качество позволяет ей закрывать бреши в средних и мелких артериях и венах, порой даже незаметно для человека. Сохранение жидкого состояния и свертываемость крови регулируется системой гемостаза. Свертывающая система или система гемостаза состоит из трех компонентов:

клетки сосудов , а конкретно внутренний слой (эндотелий) – при повреждении или разрыве стенки сосуда из эндотелиальных клеток выделяется целый ряд биологически активных веществ (оксид азота, простациклин, тромбомодулин), которые запускают тромбообразование;

тромбоциты – это кровяные пластинки, которые первыми устремляются к месту повреждения. Они склеиваются между собой и пытаются закрыть ранение (образуя первичную гемостатическую пробку). Если тромбоциты не могут остановить кровотечение, включаются плазменные факторы свертывания крови;

плазменные факторы – в систему гемостаза входит 15 факторов (многие являются ферментами), которые вследствие ряда химических реакций образуют плотный фибриновый сгусток, окончательно останавливающий кровотечение.

Особенностью факторов свертывания является то, что практически все они образуются в печени при участии витамина К. Гемостаз человека также контролируется противосвертывающей и фибринолитической системами. Главной их функцией является предотвращение самопроизвольного тромбообразования.

Показание к назначению гемостазиограммы

общая оценка состояния системы гемостаза;

плановое исследование перед операциями;

самостоятельные роды или кесарево сечение;

тяжело протекающие гестозы;

контроль терапии антикоагулянтами непрямого действия (аспирин, варфарин, трентал), препаратами гепарина (клексан, фраксипарин);

диагностика геморрагических патологий (гемофилий, тромбоцитопатий и тромбоцитопений, болезни Виллебранта);

варикозная болезнь вен нижних конечностей (см. лечение варикоза в домашних условиях);

при высоком риске тромбообразования (мерцательная аритмия, ишемическая болезнь сердца);

определение ДВС-синдрома;

прием оральных контрацептивов, глюкокортикостероидов, анаболиков;

хронические заболевания печени (цирроз);

острые воспалительные процессы в организме;

диагностика различных тромбозов – сосудов нижних конечностей, кишечника, ишемического инсульта, тромбоэмболии легочной артерии.

Как подготовиться к коагулограмме?

материал забирается строго натощак, желательно, чтоб предыдущий прием пищи был не менее 12 часов назад;

накануне рекомендуется не принимать в пищу острые, жирные, копченые продукты, алкоголь;

перед забором материала запрещается курить;

желательно прекратить прием антикоагулянтов прямого и непрямого действия, так как их наличие в крови может исказить показатели коагулограммы;

если же прием таких медикаментов является жизненно важным для пациента, необходимо обязательно предупредить врача-лаборанта, который будет рассматривать анализ.

Как сдается анализ свертывания крови?

забор материала производится сухим стерильным шприцом или системой вакуумного взятия крови «Vacutainer»;

взятие крови должно осуществляться иглой с широким просветом без применения жгута;

пункция вены должна быть атравматичной, иначе в пробирку попадет много тканевого тромбопластина, который исказит результаты;

лаборант наполняет материалом 2 пробирки, при этом на обследование отправляет только вторую;

пробирка должна содержать специальный коагулянт (цитрат натрия).

Где можно сдать анализ?

Данное исследование можно провести в любой частной или государственной клинике или лаборатории, которая обладает необходимыми реагентами. Гемостазиограмма является сложным в выполнении анализом и требует достаточной квалификации врачей-лаборантов. Стоимость обследования варьирует от 1000 до 3000 рублей, цена зависит от количества определяемых факторов.

Сколько дней делается коагулограмма?

Для получения результатов исследования врач-лаборант обычно проводит ряд химических реакций, которые требуют определенного времени. Занимает это обычно 1-2 рабочих суток. Одно многое зависит также и от загруженности лаборатории, наличия реагентов, работы курьера.

АЧТВ: что это, нормы у взрослых и детей, что значат пониженные и повышенные показатели в анализе крови и каковы причины отклонений

А ЧТВ — это часть расширенной коагулограммы, анализа, призванного исследовать скорость и качество свертывания крови. Расшифровать аббревиатуру можно как активированное частичное тромбопластиновое время.

Назначают исследование пациентам независимо от состояния здоровья, в качестве меры диагностики или профилактики. Любые отклонения однозначно трактуются как патология. Нарушения свертываемости не могут быть естественными, это аномалия. Не считая пары случаев. Если показатели изменены, диагностика и лечение — прерогатива гематолога.

Читать еще: Зеленый кофе и повышенное давление
На усмотрение специалиста назначается курс терапии. Тем же самым методом врач проверяет качество коррекции. Когда нужно — с учетом динамики меняет схему восстановления. Если патология не имеет генетической подоплеки, прогнозы благоприятны.

Суть анализа и что показывает исследование

АЧТВ (также АПТВ) — это вспомогательный метод расширенной коагулограммы. Изучают его всегда. С точки зрения пациента, никаких отличий от стандартного анализа крови нет. После того, как лаборант забрал биоматериал, его направляют к специалисту.

Как проходит работа с образцом:

Кровь разделяют на фракции. Врачей интересует жидкая часть, то есть плазма. Она бедна на тромбоциты, это как раз то, что нужно. Иначе форменные клетки нарушат общую картину, повлияют на результаты. Главный компонент остается на месте: это особые белки, фибриноген и факторы свертывания.

Далее в чистый образец добавляют специальные химические реагенты. Хлорид кальция, коалин и кефалин. Это своего рода провоцирующий тест, который показывает, насколько работоспособны факторы сверытвания. В конечном итоге, образец должен коагулировать.

АЧТВ высчитывается в секундах. Соответственно, когда кровь полностью изменится по сравнению с начальным состоянием, тогда и можно говорить об окончании анализа. Период с введения реагентов и до свертывания жидкой ткани и называют АЧТВ.

Расшифровка не представляет больших трудностей, если известны рефренсные значения и методики подсчета. Повышение АЧТВ означает гипокоагуляцию: время увеличивается, кровь сворачивается медленнее. Она жидкая. Снижение показателя — это гиперкоагуляция. Ткань реагирует слишком быстро. Она густая. В будущем такое состояние почти гарантирует тромбозы.

Изолированно это исследование проводится редко. Оно информативно, но есть несколько проблем:

Как таковой показатель не диагностирует нарушения внешней коагуляции. То есть о работе тромбоцитов, их адгезии и агрегации ничего не известно. Именно здесь может скрываться проблема.

С другой стороны, существуют серьезные различия в методах, которые используют лаборатории. Потому единого нормального значения не бывает. Это накладывает определенные требования на работу врача и самой лаборатории.

Специалисты должны указывать способы, которыми они исследуют биоматериал. Гематологу же не мешает ознакомиться с техникой. Нужны глубокие знания в области диагностики.

В основном, АЧТВ проводят параллельно с исследованием протромбинового времени.

Подготовка и сдача анализа

Перед процедурой стоит выполнить простые рекомендации.

За 5 часов до анализа нужно отказаться от пищи. Натощак результаты будут точнее, вероятность погрешностей куда ниже. Так происходит из-за особенностей динамики в кровеносном русле.

После обильного приема пищи, жидкая соединительной ткань сгущается. Это влияет и на протромбиновое время, и на АЧТВ. Правда, речь идет о краткосрочных изменениях. Но этого хватит, чтобы исказить итоги.

Ни в коем случае нельзя курить. За сколько? Примерно за 3-5 часов. Никотин действительно вреден, но основную опасность создают прочих вещества. При горении табака и красителя выделяется много всего: кадмий, мышьяк, летучие соединения углерода, например, метан.

Они попадают в кровь через легочную систему, угнетают выработку факторов свертывания. А если стаж большой, то наоборот — жидкая ткань быстро густеет, образуются тромбы. Курильщикам «с опытом» не лишним будет воздерживаться от сигарет подольше. 2-3 дня. Поскольку организм позже приходит в норму.

Нельзя перенапрягаться физически. Механические нагрузки вызывают гиперкоагуляцию. Факторов свертывания вырабатывается много. А кроме того, во время занятий спортом или изнурительной работы, человек теряет воду. Полезный объем жидкой соединительной ткани падает, а количество факторов свертывания никуда не девается.

Получается, что на меньший объем крови в пропорции действует больше специфических веществ. На анализе это скажется однозначно. Будет серьезное отклонение.

Конечно, организм быстро вернется в норму. Но исследование окажется ложным, придется сдавать анализ еще раз. Корректировать режим нужно за 8-12 часов до процедуры.

Стрессы тоже исключены. Психические нагрузки не менее опасны. Дело в том, что после нервного напряжения надпочечники начинают активно работать. Они синтезируют кортизол, адреналин, запускают выделение норадреналина.

Эти вещества изменяют реологические свойства крови. Ткань становится слишком густой. Справиться со стрессами куда труднее, чем отказаться от физических нагрузок. Достаточно успокоиться за час-два до анализа.

Можно принять таблетку седативного средства на растительной основе. Например, Валериану или Пустырник. Но не спиртовую настойку. Этанол возбуждает нервную систему, провоцирует сгущение крови, эффект будет противоположным.

Особой разницы между коагулограммой, исследованием АЧТВ и простым ОАК пациент не заметит. Все то же самое.

Биоматериал берут из пальца или из вены. Это зависит от принятой в конкретной лаборатории практики. Затем пробирку маркируют, отправляют дальше.

Некоторые центры оценивают скорость свертывания на месте. Но в случае с АЧТВ в коагулограмме это довольно трудно. Потому как нужно очистить кровь, выделить жидкую фракцию и спровоцировать химическую реакцию.

Обычно пациент получает результаты на 2-3 день.

Нормальные значения

Вопрос, какие показатели можно назвать адекватными, довольно сложный. Поскольку клиники используют разные методы подсчета. Путаются даже врачи. При расшифровке, они учитывают технику исследования, которую использует лаборатория.

У взрослых и детей

Норма АЧТВ у взрослых находятся в пределах 25-35 секунд. Дальше все зависит от конкретного медицинского центра.

Возможны отклонения в большую или меньшую стороны на 1-2 сек. У женщин причина чаще всего в измененном гормональном фоне. Отклонения зависят от менструального цикла, его фазы.

Все что выходит за пределы этой допустимой погрешности — почти стопроцентно указывает на патологии. Нужно разбираться предметно.

Особой разницы в показателях АЧТВ у детей тоже нет. Скорость свертывания при химической провокации будет примерно такой же. Все прочие правила, вроде отклонений и необходимости дальнейшей диагностики тоже справедливы.

При беременности

Гестация — серьезное испытание для кровеносной системы. Изменения начинаются со второго триместра. На первом, как правило, отклонений нет. Примерные показатели АЧТВ можно представить следующим образом:

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Активированное частичное тромбопластиновое время, или АЧТВ, – время, за которое образуется сгусток крови после присоединения к плазме хлорида кальция и других реагентов. Оно отражает работу так называемого внутреннего пути и общего каскада свертывающей системы крови человека и является наиболее чувствительным показателем свертываемости крови.

Синонимы русские

Активированное парциальное тромбопластиновое время, кефалин-каолиновое время.

Синонимы английские

Partial Thromboplastin Time (PTT), Activated Partial Thromboplastin Time, aPTT, APTT.

Метод исследования

Метод детекции бокового светорассеяния, определение процента по конечной точке.

Единицы измерения

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не принимать пищу в течение 12 часов перед анализом.

Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) характеризует внутренний путь свертывания крови. АЧТВ представляет собой время, за которое формируется сгусток в образце плазмы крови, после добавления к ней специальных активаторов этого процесса. Таким образом оценивается степень воздействия факторов свертывания крови на образование тромба.

Продолжительность АЧТВ зависит от уровня высокомолекулярного кининогена, прекалликреина и факторов свертывания XII, XI, VIII и менее чувствительно при изменениях количества факторов X, V, протромбина и фибриногена. АЧТВ определяют по длительности образования кровяного сгустка после добавления в пробу крови кальция и парциального тромбопластина. Увеличение длительности АЧТВ связано с повышенным риском кровотечений, уменьшение – с тромбозом. Данный показатель отдельно используют для контроля терапии прямыми антикоагулянтами (гепарином).

Для чего используется исследование?

Для диагностики гемофилии.

В целях контроля за гепарин-антикоагулянтной терапией.

Для диагностики глубокой гипофибриногенемии, дисфибриногенемии и нарушений полимеризации фибрин-мономеров.

Чтобы определить предрасположенность пациента к кровотечениям (в комплексе предоперационных процедур).

Когда назначается исследование?

Если у пациента кровотечение или кровоподтек неизвестного происхождения, тромбоэмболизм или рассеянная внутрисосудистая коагуляция, которая может вызвать и кровотечение, и образование тромбов.

При проведении гепариновой терапии или при переводе пациента с гепариновой терапии на длительное лечение с применением варфарина.

В комплексе дооперационного обследования на выявление склонности организма к кровотечениям, особенно если предполагаемая операция связана с большой потерей крови или в клинической истории пациента указаны более ранние кровотечения.

При лечении инфаркта миокарда.

Что означают результаты?

Референсные значения: 21,1 — 36,5 сек.

Увеличение АЧТВ указывает на склонность к кровотечению: свертывание крови длится дольше обычного, что часто говорит о недостаточности одного из коагуляционных факторов или о воздействии какого-либо ингибитора на способность организма к тромбообразованию.

Читать еще: Аритмия при обезвоживании
Что может влиять на результат?

Наличие примесей прямых антикоагулянтов (в частности, гепарина) в пробе крови

Высокая концентрация липидов (жиров) в крови, например, после употребления жирной пищи накануне исследования

Важные замечания

При применении очень высоких доз гепарина, например при открытых операциях на сердце, тест на АЧТВ теряет свою чувствительность – тромбообразование сильно снижается.

Анализ на АЧТВ не назначается как обычный скрининг-тест. Он нужен, если в истории болезни пациента есть указание на наследственную склонность к тромбозам или гемофилию. Асимптоматичные больные часто проходят скрининг на АЧТВ перед хирургической операцией, особенно когда их лечащий врач считает, что это поможет определить риск избыточного кровотечения при операции.

Коагулограмма (анализ крови на свертываемость)
(гемостазиограмма)

Анализы крови

Общее описание

Коагулограмма (син.: гемостазиограмма) представляет собой набор показателей крови, характеризующих ее способность к свертыванию. Свертываемость крови — одна из многих защитных функций, поддерживающих нормальную жизнедеятельность организма.

Оценивать коагулограмму, которая бывает базовой и расширенной, следует совместно с общим анализом крови, включающим определение числа тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Все показатели коагулограммы являются ориентировочными. Если выявлена патология при базовом исследовании, проводят его расширенный вариант, который может включать оценку факторов свертываемости крови.

Ускорение свертываемости, так называемая гиперкоагуляция, ведет к повышенному тромбообразованию, что чревато развитием тромбозов и тромбэмболий. Снижение же свертываемости, или гипокоагуляция, несет опасность развития неконтролируемых кровотечений.

Как проходит процедура?

Забор крови осуществляется из локтевой вены натощак утром.

Показания для назначения анализа крови на свертываемость

мониторинг состояния системы гемостаза;

плановое обследование перед хирургическими операциями;

беременность;

гестозы;

мониторинг антикоагуляционной терапии;

мониторинг антигрегантной терапии;

гематологические заболевания;

венная болезнь;

фибрилляция предсердий;

ИБС;

инсульт;

ТЭЛА;

ДВС-синдром;

прием лекарственных средств (оральных контрацептивов, глюкокортикостероидов, анаболиков);

цирроз печени.

Время кровотечения

Время кровотечения — основной показатель состояния системы гемостаза, ее сосудисто-тромбоцитарного звена. Для исследования скарификатором прокалывают мочку уха и фиксируют время, через которое кровь остановится. Оценивается только удлинение показателя. Тест не должен применяться для предоперационного планового скрининга.

Интерпретация результатов

Удлинение времени кровотечения:

тромбоцитопения;

тромбоцитопатия;

гемофилия;

алкогольная болезнь печени;

цирроз печени;

геморрагические лихорадки;

передозировка антикоагулянтами и антиагрегантами.

Укорочение времени кровотечения:

диагностического значения не имеет;

техническая ошибка при проведении исследования.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — это показатель эффективности остановки кровотечения плазменными факторами, характеризует коагуляционный (плазменный) гемостаз и является самым чувствительный и точным показателем гемостазиограммы. Значение АЧТВ, в первую очередь, зависит от используемых врачом реагентов-активаторов, и в разных лабораториях показатель может варьировать.

Интерпретация результатов

недостаточность II, V, VIII, IX, X, XI, XII факторов свертывания крови;

фибринолиз;

ДВС-синдром, 2-я и 3-я фазы;

гепаринотерапия (фраксипарином и аналогами);

аутоиммунные заболевания;

тяжелые печеночные заболевания;

гемофилии А, В, С;

болезнь Хагемана;

антифосфолипидный синдром (АФС);

инфузии реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала.

ДВС-синдром, 1-я фаза;

тромбозы;

тромбоэмболии;

неаккуратный забор крови на анализ;

физиологическая беременность.

Протромбиновое время по Квику и МНО

Протромбиновое время (ПТВ) — это время формирования тромбинового сгустка, если добавить в плазму кальций и тромбопластин, характеризует коагуляционный (плазменный) гемостаз. Показатель отражает 1 и 2 фазу плазменного свертывания и активность работы II, V, VII и X факторов. Тест используется для оценки внешнего механизма свертывания крови. Терапия антикоагулянтами считается действенной, если ПТВ увеличивается хотя бы в 1,5–2 раза.

Интерпретация результатов

ДВС-синдроме;

последние недели беременности;

прием пероральных контрацептивов;

лечении концентратами факторов протромбинового комплекса.

дефицит или аномалия факторов протромбинового комплекса (VII, X, V, II);

прием антикоагулянтов непрямого действия;

болезни печени и желчевыводящих путей;

лечение нефракционированным гепарином;

инфузии реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала;

наличие в крови волчаночного антикоагулянта;

некорректный забор крови для исследования.

МНО (Международное нормализованное отношение), или протромбиновый коэффициент — это отношение ПТВ пациента к ПТВ нормальной плазмы в степени международного индекса чувствительности. Данный показатель является математической корректирующей величиной, при помощи которой производится стандартизация ПТВ, дабы сравнивать результаты, полученные в разных лабораториях. Главная цель определения МНО — контроль приема больными непрямых антикоагулянтов. В норме МНО приближается к 1. Терапевтический диапазон МНО 2–3 на фоне терапии непрямыми антикоагулянтами обеспечивает профилактику тромбоза без увеличения риска кровотечения.

Интерпретация результатов

Увеличение ПТВ времени и МНО:

цирроз печени;

хронические гепатиты;

дефицит витамина К;

амилоидоз;

нефротический синдром;

ДВС-синдром;

наследственный дефицит II,V,VII и X факторов свертывания;

снижение уровня фибриногена или его отсутствие;

лечение производными кумарина.

Снижение ПТВ и МНО:

тромбозы;

тромбоэмболии;

активация фибринолиза;

повышение активности VII фактора свертывания.

Тромбиновое время

Тромбиновое время (ТВ) — это третий по значимости базисный коагуляционный тест, характеризующий конечный этап процесса свертывания — превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина. Определяется всегда вместе с АЧТВ и ПТВ для контроля фибринолитической и гепаринотерапии, диагностики врожденных патологий фибриногена. Определение ТВ используют в целях выявления дисфибриногенемий и оценки антикоагулянтной активности крови.

Интерпретация результатов

гипофибриногенемия: уменьшение концентрации фибриногена (ниже 0,5 г/л) либо полное его отсутствие;

ДВС-синдром;

терапия фибринолитическими препаратами;

аутоиммунные заболевания;

хронические заболевания печени;

острый ДВС-синдром;

присутствие в крови антикоагулянтов прямого действия;

гипербилирубинемия;

парапротеинемия;

уремия;

мультиформная миелома;

некорректный забор крови для исследования.

лечение гепарином и ингибиторами полимеризации фибрина;

гиперфибриногенемия (фибриноген 6,0 г/л и выше);

острый и подострый ДВС-синдрома, начальная фаз.

Фибриноген

Фибриноген — по международной номенклатуре фактор I (первый) свертывающей системы плазмы. Количественное определение фибриногена по методу Клаусса является базисным тестом исследования гемостаза. Фибриноген относится к белкам острой фазы, его концентра-ция повышается в плазме при инфекциях, травмах, стрессах. Рост концентрации фибриногена в плазме даже в пределах референсных значений коррелирует с увеличением риска осложне-ний сердечно-сосудистых заболеваний.

Интерпретация результатов

тяжелые инфекционные заболевания;

у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями предшествует развитию инфаркта миокарда и инсульта;

системные заболевания соединительной ткани;

злокачественные новообразования;

беременность;

ожоговая травма;

после хирургических операций;

амилоидоз;

менструация;

лечение гепарином и его низкомолекулярными аналогами, эстрогенами, пероральными контрацептивами;

разнообразная почечная патология.

врожденный и наследственный дефицит;

острый ДВС-синдром;

алкогольная болезнь печени;

цирроз печени;

лейкозы;

рак простаты с метастазами;

состояние после кровотечения;

терапия анаболиками, андрогенами, барбитуратами, рыбьим жиром, вальпроевой кислотой, ингибиторами полимеризации фибрина;

интоксикация гепарином.

Антитромбин III

Антитромбин III (АТ III) — это физиологический антикоагулянт, ингибитор плазменных факторов свертывания крови, плазменный кофактор гепарина. Оказывает основное угнетающее (антикоагуляционное) действие на процессы свертывания крови. Тест применяют для мониторинга лечения гепарином.

Интерпретация результатов

Повышение уровня АТ III:

тяжелые инфекционные заболевания;

острые гепатиты;

дефицит витамина К;

холестаз;

тяжелый острый панкреатит;

рак поджелудочной железы;

менструация;

лечение анаболическими стероидами, непрямыми антикоагулянтами.

Снижение уровня АТ III:

врожденный и наследственный дефицит АТ III;

алкогольная болезнь печени;

цирроз печени;

острый ДВС-синдром;

ИБС;

последний триместр беременности;

атеросклероз;

после хирургических операций;

сепсис;

тромбозы и тромбоэмболии;

сепсис;

лечение гепарином и ингибиторами полимеризации фибрина, пероральными контрацептивами, кортикостероидами;

нефротический синдром;

карцинома легких;

политравма;

гестозы.

D-димеры — специфические продукты деградации фибрина, входящие в состав тромба. Относится к тестам активации свертывания крови (прокоагуляции). Концентрация D-димеров в сыворотке пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина. Данный тест позволяет судить об интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков. Повышенный уровень D-димера выявляется при множестве состояний, связанных с активацией коагуляции.

Интерпретация результатов

Повышение уровня показателя:

артериальные и венозные тромбозы и тромбоэмболии различной локализации;

многочисленные печеночные заболевания;

обширные гематомы;

ИБС;

инфаркт миокарда;

послеоперационный период обширных хирургических вмешательств;

длительный стаж табакокурения;

ДВС-синдром;

серопозитивный ревматоидный артрит;

сепсис;

беременность;

возраст старше 80 лет;

онкологические заболевания;

тромболитическая терапия.

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) являются промежуточными продуктами распада фибринового сгустка вследствие фибринолиза, относится к тестам активации свертывания крови (паракоагуляции). РФМК очень быстро выводится из плазмы крови, поэтому его очень тяжело определить. Тест РФМК используется, главным образом, для ранней диагностики ДВС-синдрома.

Интерпретация результатов

Повышение уровня показателя:

ДВС-синдром;

артериальные и венозные тромбозы и тромбоэмболии различной локализации;

послеоперационный период обширных хирургических вмешательств;

осложненная беременность;

физиологическая беременность;

период новорожденности;

острая и хроническая почечная недостаточность;

сепсис;

шок;

системные заболевания соединительной ткани;

физический и психологический стресс.