Инфаркт миокарда рекомендации 2017

Инфаркт миокарда: клинические рекомендации, факторы риска и причины возникновения

Автор: Doctor_N · Опубликовано 04.02.2019 · Обновлено 21.10.2019

Прекращение снабжения кровью определенной области сердечной мышцы вызывает инфаркт миокарда. Клинические рекомендации, в этом случае, заключаются в срочных реанимационных мерах и последующей восстановительной терапии. Состояние больного при сердечном приступе ухудшается столь стремительно, что дорога каждая минута. При несвоевременной или неправильно оказанной помощи, пациента ожидает летальный исход или осложнение с тяжелой инвалидностью.

Средний уровень смертности от инфаркта составляет 15-20% от общего количества случаев, большая часть из которых приходится на мужчин трудоспособного возраста. Исследования последних лет также показывают, что данная патология все чаще возникает у людей более молодого возраста.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Сердечный приступ может случиться внезапно, в самой неподходящей обстановке. Жизнь больного зависит от того, насколько окружающие компетентны в этом вопросе. Действия при сердечном приступе достаточно просты, однако сделать все нужно быстро.

1. Вызвать скорую помощь.
2. Положить больного в положении полусидя, чтобы максимально снять с сердца нагрузку.
3. Для облегчения дыхания нужно расстегнуть на одежде верхнюю пуговицу. Если есть галстук или шарф, то их лучше снять или хотя бы ослабить.
4. Больной нуждается в успокоении, поэтому нужно дать ему выпить 15-20 капель валокордина, а под язык положить таблетку валидола.
5. Смерить давление и пульс. Если не наблюдается резкое падение данных показателей, то можно дать нитроглицерин.
6. Для разжижения крови полезен будет и аспирин.

Что делать при сердечном приступе, если скорая помощь еще в пути, а больной потерял сознание? Если нет дефибриллятора, то единственным выходом остается ручная сердечно-легочная реанимация. Нужно сделать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Если ожидаемого эффекта не последовало, то необходимо сильно, но без размаха ударить в область грудины. Общая последовательность действий такова:

• 15 качков;
• 2 вдоха-выдоха;
• Один запуск-удар.

Процедуру проводить не более 10 минут. Правильные действия при инфаркте миокарда позволяют избежать больному осложнений, а иногда и вернуться к жизни.

Предынфарктное состояние

Чтобы не стать жертвой неожиданного сердечного приступа, важно знать симптомы предынфарктного состояния. Это так называемые предвестники надвигающейся опасности. Острый инфаркт миокарда чаще развивается по сценарию усиливающейся стенокардии (боли или дискомфорта за грудиной). Как правило, симптомы типичной стенокардии проходят после принятие пациентом нитроглицерина. Если же средство не помогает, а стенокардия усиливается, то можно говорить о приближающемся приступе инфаркта. Такое состояние называется нестабильной стенокардией. В этом случае больному лучше поменять свои планы и вызвать скорую. Нестабильная стенокардия проявляется несколькими признаками.

1. Боль в грудине отдает в область ключицы и в руку.
2. Болевые ощущения могут сопровождаться жжением (абдоминальный синдром).
3. Появляется слабость и холодный пот.
4. Учащается пульс.
5. Больной ощущает панический страх.

В некоторых случаях, болевой синдром может отсутствовать, такой тип известен как атипичный предынфарктный синдром. Его признаками является головокружение, беспричинная

одышка и бессонница. В отдельных случаях отмечаются расстройства со стороны ЖКТ:

Если больной и его окружающие, при описанных выше симптомах, не предпринимают никаких мер, то синдром будет усиливаться и перейдет непосредственно в инфаркт миокарда. Боль в грудине многократно усиливается, человек бледнеет и, в тяжелых случаях, теряет сознание.

При возникновении признаков нестабильной стенокардии, клинические рекомендации для больного заключаются в отказе от любых физических нагрузок. Нужно выпить нитроглицерин, принять лежачее положение и ждать приезда врача. В комнате, где находится больной, обязательно должен быть обеспечен доступ свежего воздуха.

Причины возникновения

Инфаркт миокарда развивается по причине острой нехватки кислорода в тканях сердечной мышцы, в результате затруднений их кровоснабжения. К такой ситуации чаще всего приводит ишемия миокарда, которая возникает по причине атеросклероза стенок сосудов. Вот почему страдающие атеросклерозом возглавляют группу риска инфаркта миокарда. Но существуют также и другие причины возникновения сердечного приступа.

1. Тромбоз сосудов может привести к полной закупорке артерий и стремительному развитию инфаркта.
2. Септический эндокардит часто приводит к эмболии венечных артерий и образует некротический очаг в сердечной мышце.
3. Врожденные пороки сердца и артерий.

Группы риска инфаркта миокарда

Как было уже сказано, более всех подвержены развитию инфаркта люди, страдающие атеросклерозом сосудов. Также известно, что заболеванию более подвержены мужчины. Возникновению патологии также способствуют:

• сахарный диабет;
• артериальная гипертония;
• эндокардит и ревмокардит;
• избыточный вес и ожирение;
• курение и злоупотребление спиртосодержащими напитками;
• частые стрессы.

При наличии периодической стенокардии и атеросклероза, могут быть опасными чрезмерные физические нагрузки.

Лечение инфаркта миокарда

Терапия наступившего инфаркта преследуют несколько целей. Для снятия болевых ощущений применяется сначала нитроглицерин в виде таблеток, а при необходимости вводится морфин. Также применяются нейролептики и анальгетики:

Снятие симптомов аритмии и сердечной недостаточности достигается с помощью антиаритмических препаратов:

Тромболитические средства применяются для растворения тромба и восстановления кровоснабжения пораженного участка. Сюда входят антикоагулянты, антиагреганты и фибринолитики, например:

Для предотвращения обострения сердечной недостаточности применяются гликозиды, такие как Строфантин и Коргликон. В наиболее тяжелых случаях применяется хирургическое вмешательство, с целью устранения приведшей к инфаркту патологии.

Дальнейший прогноз течения болезни зависит от быстроты и правильности оказанной помощи и последующей терапии, степени и места поражения тканей миокарда, возраста больного. Немаловажным фактором является наличие или отсутствие осложнений или сопутствующих патологий.

Профилактика повторного инфаркта миокарда

Рассматриваемый сердечный приступ относится к числу крайне опасных заболеваний. Кроме смертельного риска во время приступа, больной рискует получить одно или несколько сопутствующих осложнений.

1. Сердечная недостаточность;
2. Тромбоэмболии;
3. Перикардит;
4. Хроническая аневризма.

И это далеко не полный список. Состояние после инфаркта миокарда требует особой осторожности, особенно в период реабилитации. Исход повторного инфаркта может быть куда более фатальным. Если человек перенес инфаркт миокарда, клинические рекомендации включаются в себя, в первую очередь, соблюдение здорового образа жизни. Исключить из своего рациона пищу, богатую насыщенными жирами, приводящими к образованию холестерина. Также следует употреблять как можно меньше соли, отказаться от кофе и крепкого черного чая.

Полностью отказаться от курения, при этом, для некоторых алкогольных напитков в малых дозах, может быть сделано исключение от лечащего врача. Физические нагрузки, в том числе и занятия спортом, осуществлять только после консультации с врачом-кардиологом. Особенно это относится к людям старшей возрастной группы.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда – одно из тяжелейших осложнений ишемии сердца, смертность от которого еще несколько десятилетий назад была очень высока.

Сегодня развитие медицины и фармакологии позволило снизить эти показатели, однако данное заболевание продолжает стремительно «молодеть».

Диагноз «инфаркт миокарда» устанавливается тогда, когда доказан некроз сердечной мышцы вследствие острого нарушения кровообращения в ней.

В половине случаев ИМ является первым клиническим проявлением не выявленной ранее ишемической болезни сердца.

Коды ИМ по МКБ-10

Рассмотрим подробнее инфаркт миокарда, клинические рекомендации по его диагностике и лечению.

Клинрекомендации по инфаркту миокарда

Клинические рекомендации по острому инфаркту миокарда составлены Обществом специалистов по неотложной кардиологии.

Они касаются пациентов взрослого возраста и подлежат пересмотру 1 раз в 3 года.

Осложнения

Выделяют следующие основные осложнения ИМ:

• застой в малом круге кровообращения;
• нарушение ритма и проводимости сердечной мышцы;
• кардиогенный шок;
• отек легких.

При наиболее тяжелых механических осложнениях инфаркта рассматривается возможность и целесообразности применения различных методов поддержки кровообращения пациента.

✔ Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST: как прогнозировать оценку, информация в Системе Консилиум

Скачать документ

Острый коронарный синдром –состояние, означающее период обострения ИБС, когда любая группа симптомов дает основания заподозрить острый инфаркт или нестабильную стенокардию.

Термин «острый коронарный синдром» включает в себя следующие понятия:

1. Острый инфаркт миокарда.
2. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST).
3. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST ЭКГ (ИМбпST).
4. Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам или по поздним ЭКГ-признакам.
5. Нестабильная стенокардия.

Понятие острого коронарного синдрома было введено во врачебную практику, когда обнаружилось, что решение об использовании некоторых методов лечения должно приниматься как можно быстрее, часто ее до того, как установлен диагноз «острый инфаркт».

Доказано, что характер и срочность терапевтических мероприятий, направленных на восстановление коронарного кровотока, зависит от положения сегмента ST к изоэлектрической линии на ЭКГ – при его смещении вверх больному показана коронарная ангиопластика, но при невозможности ее проведения в соответствующие сроки эффективна тромболитическая терапия.

Восстановление коронарного кровотока при ОКСп ST проводится немедленно.

Подъем сегмента STчаще всего происходит из-за трансмуральной ишемии сердечной мышцы при полной непроходимости одной из коронарных артерий. В этих случаях, как правило, возникает инфаркт миокарда, обозначающийся как ИМпST.

ОКСпST ЭКГ, как правило, является следствием окклюзирующего тромбоза коронарной артерии.

Тромб образуется на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки, имеющей большой липидное ядро, истонченную оболочку, и богатой различными воспалительными элементами.

Также возможно возникновение окклюзирующего тромба на дефекте (эрозии) эндотелия коронарной артерии над антриовентрикулярной блокадой.

Чаще всего непроходимость возникает в месте гемодинамически незначимого стеноза коронарной артерии.

Однако при обширном инфаркте миокарда не всегда в ранние сроки заболевания отмечается стойкий подъем сегмента ST на ЭКГ.

Диагностика заболевания

При диагностике острого коронарного синдрома с понижением ST необходимо основываться на анамнестические данные, наличие факторов риска ишемии сердца, особенности острых симптомов заболевания, характер изменений на электрокардиограмме, а также (не всегда) сведения о локальной сократительной функции желудочков.

Согласно клиническим рекомендациям по инфаркту миокарда 2019 года, при недостаточной информативности ЭКГ применяются дополнительные методы обследования.

Как правило, это необходимо для того, чтобы исключить болезни сердца с похожей клинической картиной, а также для выявления инфаркта миокарда и оценки рисков неблагоприятного прогноза заболевания.

Характерные симптомы ИМ:

• чувство давления и сжатия за грудиной;
• боль, похожая по субъективным ощущениям на боль при приступе стенокардии, однако более выраженная по силе и длительности;
• характер боли – давящий, жгучий, сжимающий, иногда описывается больным как чувство дискомфорта;
• боль не купируется до конца приемом нитроглицерина, а в ряде случаев – и инъекциями наркотических обезболивающих препаратов;
• боль может быть разной по силе – от незначительной до мучительной и невыносимой;
• болевые ощущения накатывают «волнами» и длятся от 20 минут до нескольких часов;
• боль чаще всего иррадирует в левую руку, под левую лопатку, в челюсть, плечо, зону эпигастрия и др.

Атипичные формы ИМ с понижением ST:

• абдоминальная;
• астматическая;
• аритмическая;
• цереброваскулярная;
• малосимптомная (безболевая).

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Лечение по клинрекам

Если боль не исчезает и не ослабевает после устранения провоцирующего фактора (чаще всего им выступает физическая нагрузка) или возникла в состоянии покоя, больному нужно принять нитроглицерин в виде таблеток под язык или спрея.

Если через 5 минут после этого приступ не прекратился, но переносимость нитроглицерина хорошая, рекомендовано принять повторную дозу.

Если и после этого через 5 минут боль и дискомфорт не исчезли, необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи и еще раз принять дозу нитроглицерина.

Однако нужно иметь ввиду, что в редких случаях больному для купирования приступа необходим прием нескольких доз нитроглицерина, но при условии,что интенсивность и характер боли остаются неизменными.

Для снятия болевых ощущения при ИМ предпочтительнее использовать препараты на основе морфина.

Они способствуют снятию страха и нервного возбуждения, снижают симпатическую активность, повышают тонус блуждающего нерва, расширяют периферические вены и артерии, уменьшают работу дыхания.

Доза наркотического анальгетика рассчитывается индивидуально и зависит от особенностей организма пациента, его возраста и веса.

Принимать препараты для профилактики осложнений наркотических анальгетиков нецелесообразно. При сильном беспокойстве и нервном перевозбуждении оправдано дополнительное использование транквилизаторов.

✔ Медикаментозное лечение инфаркта миокарда с повышением сегмента ST, таблица в Системе Консилиум

Скачать документ

Клинические рекомендации по лечению инфаркта миокарда гласят, что в терапии данного заболевания очень важна своевременная антитромботическая терапия, а именно – неопределенно долгое использование ацетилсалициловой кислоты (если нет противопоказаний).

Для получения быстрого эффекта оправдано использование однократной нагрузочной дозы ацетилсалициловой кислоты 250 мг (150 мг внутривенно), а также сочетание ацетилсалициловой кислоты с ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (если не планируется срочная операция коронарного шунтирования и при отсутствии противопоказаний (чрезмерный риск серьезных кровотечений).

Также при отсутствии противопоказаний и при планировании первичного чрескожного коронарного вмешательства к ацетилсалициловой кислоте добавляется Тикагрелор.

Перейти на прием этого препарата можно и пациента, ранее получавшим Клопидогрел. Применение Тикагрелоране исключает возможность использования блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов при выполнении чрескожного коронарного вмешательства.

При одновременном приеме ацетилсалициловой кислоты и Тикагрелора перед коронарным шунтированием и другими крупными вмешательствами последний отменяется за 5-7 дней, кроме тех случаев, когда опасность отказа от срочной операции превосходит риск кровотечения.

Клопидогрел в комплексе с ацетилсалициловой кислотой назначается больным, которые не могут принимать Тикагрелор или нуждаются в приеме пероральных антикоагулянтов.

Данный препарат может использоваться вместо ацетилсалициловой кислоты, когда ее использованиене представляется возможным из-за аллергии или выраженного расстройства функции ЖКТ в ответ на прием препарата.

Клинические рекомендации по инфаркту миокарта 2019 года требуют продолжать двойную антитромбоцитарную терапию в течение года независимо от тактики лечения и типа установленного стента (при отсутствии противопоказаний).

В частности, эта мера показана конкретным больным, имеющим высокий риск тромботических осложнений и низкий риск кровотечений.

Минимальная длительность двойной антитромботической терапии:

• после установки голометаллического стента – 1 месяц;
• после установки стента, выделяющего лекарственный препарат – 3-6 месяцев.

Больным, находящимся на двойной антитромботической терапии и имеющим высокий риск развития кровотечения их ЖКТ, показаны ингибиторы протонного насоса.

При чрескожном коронарном вмешательстве и широком применении ДАТТ в случае возникновения тромботических осложнений или высокого риска их развития назначаются ингибиторы ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов.

В случаях, когда чрескожное коронарное вмешательство может быть проведено в течение 2 часов с момента обращения за медицинской помощью, оно предпочтительнее тромболитической терапии.

При этом должно использоваться сочетание ацетилсалициловой кислоты, блокатора P2Y12 рецепторов тромбоцитов (Тикагрелор или Клопидогрел) и внутривенного введения антикоагулянта. В ряде случаев показано введение блокатора ГП IIb/IIIa тромбоцитов.

Больным с тяжелой острой сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком ЧКВ предпочтительнее тромболитической терапии.

При первичном чрескожном вмешательстве достаточно провести операцию на инфаркт-связанном сосуде. Это не касается больных с кардиогенным шоком и сохранением ишемии после вмешательства на стенозе, который спровоцировал инфаркт.

Некоторым гемодинамически стабильным больным с многососудистым поражением либо во время первичного ЧКВ, либо в качестве планового поэтапного вмешательства показано ЧКВ в не инфаркт-связанной артерии.

Клинические рекомендации по инфаркту миокарда утверждают, что рутинная аспирация тромба нежелательна.

Тромболизис при отсутствии противопоказаний должен начинаться в течение получаса с момента контакта больного с медицинским работником.

Данная процедура абсолютно противопоказана при:

• ранее перенесенное ОНМК неясного происхождения или геморрагический инсульт;
• ишемический инсульт в течение полугода;
• травмы и опухоли центральной нервной системы;
• ЧМТ или операция в течение 21 дня до госпитализации;
• кровотечения из ЖКТ в течение последнего месяца;
• геморрагический диатез;
• расслаивающая аневризма аорты;
• пункция некомпрессируемых сосудов (биопсия печени, спинного мозга и др.) в течение предыдущих суток.

Относительные противопоказания к тромболизису:

• ТИА в предыдущие полгода;
• артериальная гипертензия, плохо поддающаяся контролю;
• тяжелые патологии печени;
• инфекционный эндокардит;
• перенесенная длительная СЛР;
• беременность и первая неделя послеродового периода;
• введение стрептокиназы более 5 дней назад или аллергия на нее;
• язвенная болезнь в остром периоде;
• прием антикоагулянтов непрямого действия.

Клинические рекомендации по осложнениям инфаркта миокарда гласят, что при тромболитической терапии фибринолитик должен использоваться в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, Клопидогрелом и внутривенным антикоагулянтом.

✔ Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации инфаркта в Системе Консилиум

Скачать документ

Реабилитация

Больные с ИМ включаются в программы вторичной профилактики и реабилитации. Адекватно составленная программа повышает приверженность больного к медикаментозному лечению и пересмотру образа жизни, включающему правильное питание, отказ от пагубных привычек и регулярную физическую активность.

Программа реабилитации по возможность должна включать в себя кардионагрузки 3 раза в неделю по полчаса. Пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни, нужно активно стимулировать к выполнению реабилитационных программ с нагрузками малой интенсивности.

Профилактика ИМ включает в себя:

• коррекцию факторов риска;
• изменение поведения в сторону ЗОЖ;
• отказ от табакокурения и спиртного;
• постоянный (чаще всего пожизненный) прием нескольких групп медикаментов.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда – одно из тяжелейших осложнений ишемии сердца, смертность от которого еще несколько десятилетий назад была очень высока.

Сегодня развитие медицины и фармакологии позволило снизить эти показатели, однако данное заболевание продолжает стремительно «молодеть».

Диагноз «инфаркт миокарда» устанавливается тогда, когда доказан некроз сердечной мышцы вследствие острого нарушения кровообращения в ней.

В половине случаев ИМ является первым клиническим проявлением не выявленной ранее ишемической болезни сердца.

Коды ИМ по МКБ-10

Рассмотрим подробнее инфаркт миокарда, клинические рекомендации по его диагностике и лечению.

Клинрекомендации по инфаркту миокарда

Клинические рекомендации по острому инфаркту миокарда составлены Обществом специалистов по неотложной кардиологии.

Они касаются пациентов взрослого возраста и подлежат пересмотру 1 раз в 3 года.

Осложнения

Выделяют следующие основные осложнения ИМ:

• застой в малом круге кровообращения;
• нарушение ритма и проводимости сердечной мышцы;
• кардиогенный шок;
• отек легких.

При наиболее тяжелых механических осложнениях инфаркта рассматривается возможность и целесообразности применения различных методов поддержки кровообращения пациента.

✔ Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST: как прогнозировать оценку, информация в Системе Консилиум

Скачать документ

Острый коронарный синдром –состояние, означающее период обострения ИБС, когда любая группа симптомов дает основания заподозрить острый инфаркт или нестабильную стенокардию.

Термин «острый коронарный синдром» включает в себя следующие понятия:

1. Острый инфаркт миокарда.
2. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST).
3. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST ЭКГ (ИМбпST).
4. Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам или по поздним ЭКГ-признакам.
5. Нестабильная стенокардия.

Понятие острого коронарного синдрома было введено во врачебную практику, когда обнаружилось, что решение об использовании некоторых методов лечения должно приниматься как можно быстрее, часто ее до того, как установлен диагноз «острый инфаркт».

Доказано, что характер и срочность терапевтических мероприятий, направленных на восстановление коронарного кровотока, зависит от положения сегмента ST к изоэлектрической линии на ЭКГ – при его смещении вверх больному показана коронарная ангиопластика, но при невозможности ее проведения в соответствующие сроки эффективна тромболитическая терапия.

Восстановление коронарного кровотока при ОКСп ST проводится немедленно.

Подъем сегмента STчаще всего происходит из-за трансмуральной ишемии сердечной мышцы при полной непроходимости одной из коронарных артерий. В этих случаях, как правило, возникает инфаркт миокарда, обозначающийся как ИМпST.

ОКСпST ЭКГ, как правило, является следствием окклюзирующего тромбоза коронарной артерии.

Тромб образуется на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки, имеющей большой липидное ядро, истонченную оболочку, и богатой различными воспалительными элементами.

Также возможно возникновение окклюзирующего тромба на дефекте (эрозии) эндотелия коронарной артерии над антриовентрикулярной блокадой.

Чаще всего непроходимость возникает в месте гемодинамически незначимого стеноза коронарной артерии.

Однако при обширном инфаркте миокарда не всегда в ранние сроки заболевания отмечается стойкий подъем сегмента ST на ЭКГ.

Диагностика заболевания

При диагностике острого коронарного синдрома с понижением ST необходимо основываться на анамнестические данные, наличие факторов риска ишемии сердца, особенности острых симптомов заболевания, характер изменений на электрокардиограмме, а также (не всегда) сведения о локальной сократительной функции желудочков.

Согласно клиническим рекомендациям по инфаркту миокарда 2019 года, при недостаточной информативности ЭКГ применяются дополнительные методы обследования.

Как правило, это необходимо для того, чтобы исключить болезни сердца с похожей клинической картиной, а также для выявления инфаркта миокарда и оценки рисков неблагоприятного прогноза заболевания.

Характерные симптомы ИМ:

• чувство давления и сжатия за грудиной;
• боль, похожая по субъективным ощущениям на боль при приступе стенокардии, однако более выраженная по силе и длительности;
• характер боли – давящий, жгучий, сжимающий, иногда описывается больным как чувство дискомфорта;
• боль не купируется до конца приемом нитроглицерина, а в ряде случаев – и инъекциями наркотических обезболивающих препаратов;
• боль может быть разной по силе – от незначительной до мучительной и невыносимой;
• болевые ощущения накатывают «волнами» и длятся от 20 минут до нескольких часов;
• боль чаще всего иррадирует в левую руку, под левую лопатку, в челюсть, плечо, зону эпигастрия и др.

Атипичные формы ИМ с понижением ST:

• абдоминальная;
• астматическая;
• аритмическая;
• цереброваскулярная;
• малосимптомная (безболевая).

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Лечение по клинрекам

Если боль не исчезает и не ослабевает после устранения провоцирующего фактора (чаще всего им выступает физическая нагрузка) или возникла в состоянии покоя, больному нужно принять нитроглицерин в виде таблеток под язык или спрея.

Если через 5 минут после этого приступ не прекратился, но переносимость нитроглицерина хорошая, рекомендовано принять повторную дозу.

Если и после этого через 5 минут боль и дискомфорт не исчезли, необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи и еще раз принять дозу нитроглицерина.

Однако нужно иметь ввиду, что в редких случаях больному для купирования приступа необходим прием нескольких доз нитроглицерина, но при условии,что интенсивность и характер боли остаются неизменными.

Для снятия болевых ощущения при ИМ предпочтительнее использовать препараты на основе морфина.

Они способствуют снятию страха и нервного возбуждения, снижают симпатическую активность, повышают тонус блуждающего нерва, расширяют периферические вены и артерии, уменьшают работу дыхания.

Доза наркотического анальгетика рассчитывается индивидуально и зависит от особенностей организма пациента, его возраста и веса.

Принимать препараты для профилактики осложнений наркотических анальгетиков нецелесообразно. При сильном беспокойстве и нервном перевозбуждении оправдано дополнительное использование транквилизаторов.

✔ Медикаментозное лечение инфаркта миокарда с повышением сегмента ST, таблица в Системе Консилиум

Скачать документ

Клинические рекомендации по лечению инфаркта миокарда гласят, что в терапии данного заболевания очень важна своевременная антитромботическая терапия, а именно – неопределенно долгое использование ацетилсалициловой кислоты (если нет противопоказаний).

Для получения быстрого эффекта оправдано использование однократной нагрузочной дозы ацетилсалициловой кислоты 250 мг (150 мг внутривенно), а также сочетание ацетилсалициловой кислоты с ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (если не планируется срочная операция коронарного шунтирования и при отсутствии противопоказаний (чрезмерный риск серьезных кровотечений).

Также при отсутствии противопоказаний и при планировании первичного чрескожного коронарного вмешательства к ацетилсалициловой кислоте добавляется Тикагрелор.

Перейти на прием этого препарата можно и пациента, ранее получавшим Клопидогрел. Применение Тикагрелоране исключает возможность использования блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов при выполнении чрескожного коронарного вмешательства.

При одновременном приеме ацетилсалициловой кислоты и Тикагрелора перед коронарным шунтированием и другими крупными вмешательствами последний отменяется за 5-7 дней, кроме тех случаев, когда опасность отказа от срочной операции превосходит риск кровотечения.

Клопидогрел в комплексе с ацетилсалициловой кислотой назначается больным, которые не могут принимать Тикагрелор или нуждаются в приеме пероральных антикоагулянтов.

Данный препарат может использоваться вместо ацетилсалициловой кислоты, когда ее использованиене представляется возможным из-за аллергии или выраженного расстройства функции ЖКТ в ответ на прием препарата.

Клинические рекомендации по инфаркту миокарта 2019 года требуют продолжать двойную антитромбоцитарную терапию в течение года независимо от тактики лечения и типа установленного стента (при отсутствии противопоказаний).

В частности, эта мера показана конкретным больным, имеющим высокий риск тромботических осложнений и низкий риск кровотечений.

Минимальная длительность двойной антитромботической терапии:

• после установки голометаллического стента – 1 месяц;
• после установки стента, выделяющего лекарственный препарат – 3-6 месяцев.

Больным, находящимся на двойной антитромботической терапии и имеющим высокий риск развития кровотечения их ЖКТ, показаны ингибиторы протонного насоса.

При чрескожном коронарном вмешательстве и широком применении ДАТТ в случае возникновения тромботических осложнений или высокого риска их развития назначаются ингибиторы ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов.

В случаях, когда чрескожное коронарное вмешательство может быть проведено в течение 2 часов с момента обращения за медицинской помощью, оно предпочтительнее тромболитической терапии.

При этом должно использоваться сочетание ацетилсалициловой кислоты, блокатора P2Y12 рецепторов тромбоцитов (Тикагрелор или Клопидогрел) и внутривенного введения антикоагулянта. В ряде случаев показано введение блокатора ГП IIb/IIIa тромбоцитов.

Больным с тяжелой острой сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком ЧКВ предпочтительнее тромболитической терапии.

При первичном чрескожном вмешательстве достаточно провести операцию на инфаркт-связанном сосуде. Это не касается больных с кардиогенным шоком и сохранением ишемии после вмешательства на стенозе, который спровоцировал инфаркт.

Некоторым гемодинамически стабильным больным с многососудистым поражением либо во время первичного ЧКВ, либо в качестве планового поэтапного вмешательства показано ЧКВ в не инфаркт-связанной артерии.

Клинические рекомендации по инфаркту миокарда утверждают, что рутинная аспирация тромба нежелательна.

Тромболизис при отсутствии противопоказаний должен начинаться в течение получаса с момента контакта больного с медицинским работником.

Данная процедура абсолютно противопоказана при:

• ранее перенесенное ОНМК неясного происхождения или геморрагический инсульт;
• ишемический инсульт в течение полугода;
• травмы и опухоли центральной нервной системы;
• ЧМТ или операция в течение 21 дня до госпитализации;
• кровотечения из ЖКТ в течение последнего месяца;
• геморрагический диатез;
• расслаивающая аневризма аорты;
• пункция некомпрессируемых сосудов (биопсия печени, спинного мозга и др.) в течение предыдущих суток.

Относительные противопоказания к тромболизису:

• ТИА в предыдущие полгода;
• артериальная гипертензия, плохо поддающаяся контролю;
• тяжелые патологии печени;
• инфекционный эндокардит;
• перенесенная длительная СЛР;
• беременность и первая неделя послеродового периода;
• введение стрептокиназы более 5 дней назад или аллергия на нее;
• язвенная болезнь в остром периоде;
• прием антикоагулянтов непрямого действия.

Клинические рекомендации по осложнениям инфаркта миокарда гласят, что при тромболитической терапии фибринолитик должен использоваться в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, Клопидогрелом и внутривенным антикоагулянтом.

✔ Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации инфаркта в Системе Консилиум

Скачать документ

Реабилитация

Больные с ИМ включаются в программы вторичной профилактики и реабилитации. Адекватно составленная программа повышает приверженность больного к медикаментозному лечению и пересмотру образа жизни, включающему правильное питание, отказ от пагубных привычек и регулярную физическую активность.

Программа реабилитации по возможность должна включать в себя кардионагрузки 3 раза в неделю по полчаса. Пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни, нужно активно стимулировать к выполнению реабилитационных программ с нагрузками малой интенсивности.

Профилактика ИМ включает в себя:

• коррекцию факторов риска;
• изменение поведения в сторону ЗОЖ;
• отказ от табакокурения и спиртного;
• постоянный (чаще всего пожизненный) прием нескольких групп медикаментов.

352502 коллег ждут Вас на МирВрача.

📕 Клинические рекомендации Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (сокращённый вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Общество специалистов по неотложной кардиологии

Оглавление

1. Краткая информация

1.1. Определение

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST (ОКСпST) – недавняя ишемия миокарда с 20-минутным подъемом ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов, предполагающие наличие острой ишемии миокарда.

1.2. Этиология и патогенез

ОКСпST — следствие окклюзирующего тромбоза КА чаще всего на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки.

В большинстве случаев окклюзия развивается в зоне гемодинамически незначимого стеноза КА.

1.3. Эпидемиология

В странах Европы и США около 70 на 100 000 населения в год.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый инфаркт миокарда (I21)

I21.0 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки

I21.1 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки

I21.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I21.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

I21.9 – Острый инфаркт миокарда неуточненный

Повторный инфаркт миокарда (I22)

I22.0 – Повторный инфаркт миокарда передней стенки

I22.1 – Повторный инфаркт миокарда нижней стенки

I22.8 – Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

I22.9 – Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

Другие формы острой ишемической болезни сердца (I24)

I24.0 – Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда

I24.8 – Другие формы острой ишемической болезни сердца

1.5. Классификация

Клиническая классификация типов ИМ:

Тип 1. ИМ без видимых причин, в результате первичного нарушения коронарного кровотока.

Тип 2. ИМ в результате ишемии, обусловленной повышением потребности в кислороде.

Тип 3. Сердечная смерть на фоне симптомов ишемии миокарда.

Тип 4а. ИМ, связанный с ЧКВ.

Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента.

Тип 5. ИМ, связанный с операцией КШ.

Обязательные признаки ОКСпST:

• ангинозный приступ или дискомфорт в грудной клетке
• стойкий не менее 20 минут подъем сегмента ST или впервые возникшая блокада ЛНПГ на ЭКГ.

При начале заболевание как ОКСпST позже наблюдаются признаки некроза миокарда.

Появление признаков некроза означает развитие ИМ.

1. Развивающийся – от 0 до 6 часов;
2. Острый – от 6 часов до 7 суток;
3. Заживающий или рубцующийся – от 7 до 28 суток;
4. Заживший – после 29 суток.

Повторный ИМ — позже 28 суток после предшествующего ИМ, при меньшем сроке —рецидивирующий ИМ.

2. Диагностика

2.1. Анамнез

Наличие ИБС: ранее перенесенный ИМ, стенокардия напряжения или покоя.

Факторы риска ИБС и ИМ: атеросклероз других сосудов, АГ, курение, СД, ожирение и др.

Следует расспросить о периоде, непосредственно предшествовавшем развитию ИМ и факторах провокации: чрезмерная ФН, психоэмоциональное напряжение, инфекции и т. п.

Диагноз ИБС более вероятен при раннем проявлении у родителей атеросклероза или ИБС.

2.2. Физикальное обследование

Для выявления признаков других заболеваний, провоцирующих или осложняющих течение ИМ и способных повлиять на тактику.

2.3. Лабораторные методы исследования

Определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови — сердечного тропонина Т или I. Повышение более 99 перцентиля свидетельствует об остром ИМ.

Клиническое значение имеет также определение массы МВ-КФК, уровень которой в крови при ИМ снижается быстрее сердечного тропонина, что позволяет уточнить срок повреждения миокарда и ранний рецидив ИМ.

При ИМпST в ОАК возможны:

• нейтрофильный лейкоцитоз до 12—15 × 10 9 (предполагает неблагоприятный прогноз);
• умеренный палочкоядерный сдвиг влево;
• анэозинофилия;
• СОЭ увеличивается к концу первой недели (не отражает прогноза).

2.4. Инструментальные методы исследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях в покое.

Для ИМпST характерен подъем ST как минимум в двух последовательных отведениях.

Важный диагностический прием – сравнение с ЭКГ, зарегистрированной до настоящего приступа.

Подъемы сегмента ST сопровождают:

• синдром ранней реполяризации,
• полную блокаду левой ножки пучка Гиса,
• обширные рубцовые изменения миокарда — хроническая аневризма ЛЖ,
• перикардит,
• синдром Бругада и пр.

При первом контакте пациента с медиком рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в течение 10 мин и безотлагательно интерпретировать ее специалистом.

При подозрении на ИМ нижне-базальной локализации используют дополнительные V7-V9 отведения, при подозрении на ИМ правого желудочка – V3R и V4R.

При подозрении на ИМпST рекомендуется скорейшее начало мониторирования ЭКГ.

В неясных случаях возможна ЭхоКГ, но исследование не должно задерживать транспортировку больного на КАГ.

2.5. Стратификация риска

Стратификация риска неблагоприятного исхода по совокупности анамнеза, клиники, ЭКГ, ЭхоКГ, сердечного тропонина, функции почек.

Наиболее проста для применения шкала оценки риска TIMI, но шкала GRACE точнее.

Новая шкала GRACE 2,0 дает прогноз заболевания на ближайшие 3 года без предварительного подсчета суммы баллов, в том числе при неизвестном креатинине.

3. Лечение

3.1. Медикаментозное лечение

3.1.1. Обезболивание и устранение беспокойства

Предпочтительно использование до 10 мг морфина в/в медленно в 10 мл NaCl, первая доза 2-4мг, повтор по 2-4 мг через 5-15 мин до купирования боли или побочных эффектов.

При выраженном беспокойстве и возбуждении, синдроме отмены при никотиновой зависимости используют транквилизатор – 2.5-10 мг диазепама в/в.

При возбуждении и делирии достаточно эффективно и безопасно в/в введение галоперидола.

3.1.2. Неантитромботическое лечение

Больным с насыщением крови О₂ 12 часов рекомендуется реперфузионная терапия — первичное ЧКВ.

Рекомендуется первичное ЧКВ у стабильных больных с ИМпST через 12-24 часа от начала симптомов.

3.2.2. Методы реперфузионного лечения

В первые 120 минут предпочтительно первичное ЧКВ, ТЛТ.

Первичное ЧКВ, ТЛТ предпочтительно у больных с тяжелой острой СН, включая кардиогенный шок, кроме случаев значительной задержки инвазивного вмешательства или очень раннего срока заболевания.

Первичное ЧКВ:

• следует ограничиться инфаркт-связанным сосудом, исключая случаи кардиогенного шока и сохранения ишемии после вмешательства на стенозе, ответственном за ИМ;
• у отдельных гемодинамически стабильных больных с многососудистым поражением ЧКВ в не инфаркт-связанной артерии возможно при первичном или плановом вмешательстве;
• коронарное стентирование предпочтительнее баллонной ангиопластики;
• опытному специалисту следует предпочесть лучевой доступ бедренному;
• предпочтительны СВЛ второго поколения, а не ГМС у больных без противопоказаний к длительной ДАТТ и не нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов.

Не рекомендуется рутинная аспирация тромба.

Тромболическая терапия (ТЛТ):

• начинать манипуляцию следует в первые 30 минут;
• желательно выполнение на догоспитальном этапе;
• предпочтительнее фибрин-специфичный фибринолитик;
• после манипуляции больной транспортируется в ЛПУ, выполняющее неотложные ЧКВ;
• при безуспешной манипуляции — срочное спасающее ЧКВ;
• при возобновлении ишемии или реокклюзии после успешной первичной ТЛТ — срочное ЧКВ.

Коронарная ангиография (КАГ):

• безотлагательна при намерении реваскуляризации у больных с СН, включая кардиогенный шок;
• рекомендуется после успешной ТЛТ перед ЧКВ в инфаркт-связанной артерии;
• у стабильных больных после успешной ТЛТ перед ЧКВ в инфаркт-связанной артерии оптимальна задержка КАГ до 3-24 часа.

3.2.3. Осложнения ИМ

3.2.3.1. Застой в малом круге кровообращения. Отек легких

Показана ранняя реваскуляризация миокарда, особенности поражения определяют выбор между ЧКВ и операцией КШ, ЧКВ предпочтительнее ТЛТ.

Срочная ЭхоКГ для оценки сократительной дисфункции и механических осложнений ИМ.

Новые рекомендации по инфаркту миокарда

Рекомендации Европейского кардиологического общества по лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (AMI-STEMI) обновлены впервые с 2012 года. Основные положения документа в рамках Конгресса Европейского общества кардиологов (26-30 августа 2017, Барселона, Испания) представили профессор Стефан Джеймс из Уппсальского университета Швеции и профессор Борха Ибанес из Национального Центра исследований сердечно-сосудистых заболеваний Испании.

Определения, терминология

В клинических рекомендациях 2017 года впервые дано четкое определение, когда начинать отсчет 90 минут для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Отсчет необходимо начинать со времени диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) на электрокардиограмме.

«До настоящего времени возникала путаница: начинать отсчет, когда появляются первые симптомы, когда он или она вызывают службу экстренной помощи, когда скорая помощь прибывает на место или когда пациент прибывает в больницу. ЭКГ является разумной отправной точкой, сосуд должен быть открыт в течение 90 минут после этого», — отметил профессор Джеймс.

Термин «дверь-баллон» (door-to-balloon) удален из рекомендаций. Первый медицинский контакт (FMC) определяется как момент времени, когда пациент изначально оценивается врачом, фельдшером или медсестрой, который получает и интерпретирует ЭКГ.

Процедуры

В случаях, когда фибринолиз является стратегией реперфузии, максимальная временная задержка от диагноза STEMI до лечения сокращена с 30 минут в рекомендациях ESC 2012 года до 10 минут в рекомендациях ESC 2017 года.

Полная реваскуляризация не была рекомендована в документе 2012 года, в котором говорилось, что следует лечить только связанные с инфарктом артерии. В документе 2017 года указано, что следует рассмотреть полную реваскуляризацию не связанных с зоной инфаркта артерий во время индексного вмешательства или в другой момент времени до выписки из стационара.

В документе ESC 2017 года более не рекомендуется аспирация тромба и отсроченное стентирование. Что касается ЧКВ, использование стентов с лекарственным покрытием, а не голых металлических стентов, получило более серьезную рекомендацию, как и использование радиального, а не бедренного артериального доступа.

Лекарственная терапия

Продление двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) сверх 12 месяцев может быть рассмотрено у ряда пациентов.

Снижен класс рекомендаций по применению бивалирудина с I до IIa, повышен класс рекомендаций по применению эноксапарина с IIb до IIa. Кангрелор, который не упоминался в документе 2012 года, рекомендован в качестве варианта лечения у определенной категории больных.

В текущую версию документа включена рекомендация о дополнительной липидснижающей терапии у пациентов с уровнем ЛПНП выше 1,8 ммоль/л, несмотря на прием максимально переносимой дозы статинов.

Основные положения документа в рамках Конгресса Европейского общества кардиологов (26-30 августа 2017, Барселона, Испания) представили профессор Стефан Джеймс из Уппсальского университета Швеции и профессор Борха Ибанес из Национального Центра исследований сердечно-сосудистых заболеваний Испании.

Определения, терминология

В клинических рекомендациях 2017 года впервые дано четкое определение, когда начинать отсчет 90 минут для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Отсчет необходимо начинать со времени диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) на электрокардиограмме.

«До настоящего времени возникала путаница: начинать отсчет, когда появляются первые симптомы, когда он или она вызывают службу экстренной помощи, когда скорая помощь прибывает на место или когда пациент прибывает в больницу. ЭКГ является разумной отправной точкой, сосуд должен быть открыт в течение 90 минут после этого», — отметил профессор Джеймс.

Термин «дверь-баллон» (door-to-balloon) удален из рекомендаций. Первый медицинский контакт (FMC) определяется как момент времени, когда пациент изначально оценивается врачом, фельдшером или медсестрой, который получает и интерпретирует ЭКГ.

В случаях, когда фибринолиз является стратегией реперфузии, максимальная временная задержка от диагноза STEMI до лечения сокращена с 30 минут в рекомендациях ESC 2012 года до 10 минут в рекомендациях ESC 2017 года.

Полная реваскуляризация не была рекомендована в документе 2012 года, в котором говорилось, что следует лечить только связанные с инфарктом артерии. В документе 2017 года указано, что следует рассмотреть полную реваскуляризацию не связанных с зоной инфаркта артерий во время индексного вмешательства или в другой момент времени до выписки из стационара.

В документе ESC 2017 года более не рекомендуется аспирация тромба и отсроченное стентирование. Что касается ЧКВ, использование стентов с лекарственным покрытием, а не голых металлических стентов, получило более серьезную рекомендацию, как и использование радиального, а не бедренного артериального доступа.

Лекарственная терапия

Продление двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) сверх 12 месяцев может быть рассмотрено у ряда пациентов.

Снижен класс рекомендаций по применению бивалирудина с I до IIa, повышен класс рекомендаций по применению эноксапарина с IIb до IIa. Кангрелор, который не упоминался в документе 2012 года, рекомендован в качестве варианта лечения у определенной категории больных.

В текущую версию документа включена рекомендация о дополнительной липидснижающей терапии у пациентов с уровнем ЛПНП выше 1,8 ммоль/л, несмотря на прием максимально переносимой дозы статинов.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Общество специалистов по неотложной кардиологии

Оглавление

1. Краткая информация

1.1. Определение

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST (ОКСпST) – недавняя ишемия миокарда с 20-минутным подъемом ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов, предполагающие наличие острой ишемии миокарда.

1.2. Этиология и патогенез

ОКСпST — следствие окклюзирующего тромбоза КА чаще всего на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки.

В большинстве случаев окклюзия развивается в зоне гемодинамически незначимого стеноза КА.

1.3. Эпидемиология

В странах Европы и США около 70 на 100 000 населения в год.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый инфаркт миокарда (I21)

I21.0 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки

I21.1 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки

I21.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I21.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

I21.9 – Острый инфаркт миокарда неуточненный

Повторный инфаркт миокарда (I22)

I22.0 – Повторный инфаркт миокарда передней стенки

I22.1 – Повторный инфаркт миокарда нижней стенки

I22.8 – Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

I22.9 – Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

Другие формы острой ишемической болезни сердца (I24)

I24.0 – Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда