Искусственная гипотония показания

Искусственная гипотония

Искусственная гипотония — давно и эффективно применяемый метод сбережения крови во время операций. Сочетание фармакологической блокады сосудистого тонуса с положением больного на операционном столе, при котором операционное поле занимает максимально возвышенное положение (постуральная ишемия), дает возможность существенно уменьшить кровопотерю.

Для достижения искусственной гипотонии в течение многих лет с успехом используют ганглиоблокаторы.

В последнее время с этой целью применяют нитропрепараты, в частности, нитропруссид натрия и нитроглицерин.

По своим фармакологическим свойствам ганглиоблокаторы относятся к Н — холинолитикам, блокирующим проведение импульсов преимущественно в вегетативных ганглиях, как симпатических, так и парасимпатических. Ганглиоблокаторы оказывают также тормозящее влияние на мозговой слой надпочечников и синокаротидные хеморецепторы, что проявляется в уменьшении секреции катехоламинов и ослаблении рефлекторных прессорных реакций.

Таким образом, механизм депрессорного действия ганглионарной блокады на кровообращение включает два основных компонента: торможение передачи вазоконстрикторной импульсации из сосудистого центра и снижение секреции катехоламинов.

Торможение передачи импульсов в ганглиях вегетативной нервной системы, уменьшение секреции катехоламинов, а также прямое влияние некоторых ганглиоблокаторов на сосудистую стенку снижает тонус артерий, артериол и венул. В результате падает общее периферическое сосудистое сопротивление, уменьшается давление в правом желудочке и легочной артерии, возрастает емкость сосудистого русла, что при неизменном объеме циркулирующей крови приводит к артериальной гипотонии. Наступающее вследствие этого уменьшение венозного возврата крови к сердцу сопровождается в той или иной мере снижением минутного объема кровообращения. Уменьшение венозного возврата создает более оптимальные условия для работы сердца, поскольку снижается пред- и постнагрузка.

Наряду с блокадой проведения импульсов через симпатические ганглии, следствием чего является периферическая вазодилатация и снижение артериального давления, уменьшение потока импульсов по парасимпатическим волокнам приводит к расширению зрачков с угасанием их реакции на свет, учащению сердечных сокращений, расширению бронхов, угнетению моторной и секреторной деятельности желудка и кишечника.

При правильной методике проведения искусственной гипотонии, обеспечивающей поддержание минутного объема кровообращения на должном уровне, доставка кислорода тканям не страдает, несмотря на низкие цифры артериального давления. Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует о том, что для нормотоников нижней безопасной границей искусственной гипотонии является 65-80 мм рт. ст. Для больных с повышенным артериальным давлением безопасным пределом его снижения следует считать 40-45% от привычного для них уровня.

При многократных введениях ганглиоблокаторов может проявиться феномен тахифилаксии, когда организм перестает реагировать снижением артериального давления на очередное введение препарата.

Ганглиоблокаторы по длительности эффекта при однократном введении подразделяют на препараты короткого действия (15-20 мин), средней продолжительности действия (около 2-х ч) и длительного действия (8-24 ч).

В анестезиологической и реаниматологической практике используют препараты короткого действия (арфонад, имехин) и средней продолжительности действия (пентамин, бензогексоний).

Арфонад – характеризуется сильным, быстро наступающим, но кратковременным действием. В отличие от других ганглиоблокаторов гипотензивное действие арфонада обусловлено не только блокадой вегетативных ганглиев и угнетением хромафинной ткани надпочечников, но и прямым миотропным сосудорасширяющим эффектом. Другими отличительными чертами арфонада являются умеренное гистаминогенное действие и почти полное отсутствие тахифилаксии. Препарат применяют в виде непрерывной капельной инфузии 0,1% раствора. Действие наступает через 3-5 мин от начала внутривенного введения и прекращается через 10-25 мин после его завершения.

Имехин отличается от арфонада меньшей токсичностью и более коротким действием. Для достижения гипотонии используют 0,01% раствор. После прекращения введения препарата артериальное давление начинает повышаться через 4-15 мин.

Пентамин используют в дозе 40-60 мг, в случае недостаточного эффекта дозу увеличивают до 180 мг. Начальная доза препарата обычно составляет 50 мг. У большинства больных через 5-15 мин наступает максимальное снижение артериального давления. Длительность действия начальной дозы пентамина примерно одинакова и составляет 40-60 мин. Достигнутый уровень гипотонии может быть продлен с помощью повторных доз. Величину поддерживающей дозы подбирают, исходя из реакции на предыдущую дозу.

Бензогексоний применяют для искусственной гипотонии путем внутривенного введения 25-37 мг. При необходимости введение повторяют в половинной дозе.

Нитропруссид натрия – мощный вазодилятатор ультракороткого действия, оказывающий прямое влияние на гладкие мышцы как артериальных (артериолы и мелкие артерии), так и венозных (венулы, мелкие вены) сосудов и позволяющий искусственно снижать артериальное давление до необходимого уровня. Гипотензивный эффект нитропруссида натрия вызван прямым действием нитрогруппы препарата на сульфгидрильные группы гладкомышечных волокон сосудов, что и обусловливает их релаксацию. Препарат используют в кардиохирургии, для купирования гипертензивных кризов и острой левожелудочковой недостаточности. Управляемая гипотония нитропруссидом натрия нашла применение в сосудистой нейрохирургии во время удаления артериальных и артериовенозных аневризм, а также богато кровоснабжаемых менингиом.

Препарат применяют в виде 0,01% раствора в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия. Готовится раствор непосредственно перед употреблением. Флакон с растворенным нитропруссидом натрия защищают от света, так как препарат быстро разлагается под его воздействием. Нитропруссид натрия вводят внутривенно со скоростью 0,5-1,5 мкг/(кг•мин), контролируя уровень артериального давления. Основным недостатком препарата считается риск отравления цианидами, поскольку двухвалентное железо нитропруссида натрия связывается с сульфгидрильными группами аминокислот и эритроцитов, при этом освобождаются ионы циана. Именно цианидные группы определяют токсичность препарата, которая проявляется угнетением дыхания. Ранним признаком цианидной интоксикации являются изменения на ЭКГ, возникающие раньше, чем цианиды начнут оказывать токсическое влияние на миокард: сильная тахикардия, которая при продолжающейся интоксикации может перейти в брадикардию, снижение или исчезновение зубца Р, уменьшение зубца R, снижение интервала S-T, политопная экстрасистолия. Кроме того, о передозировке нитропруссида натрия предупреждают: метаболический ацидоз, увеличение уровня лактата, гиперкалиемия, гипергликемия, неуправляемая гипотония. Для предупреждения и лечения цианидной интоксикации необходимо использовать тиосульфат натрия, витамин В12, метгемоглобинобразователи.

Нитроглицерин, как и нитропруссид натрия, не относится к ганглиоблокаторам, однако его применяют для достижения искусственной гипотонии, особенно у лиц с признаками ишемии миокарда. По механизму миотропного действия препарат аналогичен нитропруссиду натрия. При использовании нитроглицерина возможно развитие тахифилаксии, которая характеризуется быстрым снижением эффекта при повторном применении. Для обеспечения безопасной управляемой гипотонии следует добиваться ступенчатого снижения артериального давления, начиная инфузию нитроглицерина с внутривенного введения в виде 0,01% 0,5 мкг/(кг•мин), не увеличивая скорость введения препарата в течение 5-7 мин при контроле артериального давления. При необходимости скорость инфузии нитроглицерина может быть увеличена до 200 мкг/мин.

Искусственная гипотония проводится обычно в условиях общей анестезии. После индукции и стабилизации анестезии больному придают такое положение, при котором бы область операционного поля занимала возможно возвышенное положение, то есть добиваются «постуральной ишемии». При использовании ганглиолитиков короткого действия инфузируют раствор препарата, постоянно контролируя уровень артериального давления. По достижении желаемой гипотонии скорость введения препарата уменьшают с таким расчетом, чтобы нужную гипотонию поддерживать в течение необходимого времени. За 15-20 мин до предполагаемого прекращения периода гипотонии инфузию ганглиоблокатора прекращают. Ганглиоблокаторы средней продолжительности действия вводят фракционным методом в соответствующих дозах. Признаками ганглионарной блокады являются расширение зрачков, гиперемия и потепление кожных покровов.

Необходимо убедиться в конце основного этапа операции, когда нормализовано артериальное давление и операционная зона опущена, что не возникло кровотечение из какого-либо нелигированного сосуда.

При выраженной гипотонии следует прекратить введение ганглиоблокатора, увеличить объем и темп инфузии, при необходимости использовать вазопрессоры (эфедрина гидрохлорид, мезатон, норадреналин).

Искусственную гипотонию не следует применять при гиповолемических состояниях, выраженном атеросклерозе, тяжелой анемии, сердечной, печеночной, почечной и кортикоадреналовой недостаточности, а также у беременных, поскольку она может вызвать мекониевую непроходимость у плода.

Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия

эпонимический справочник хирургических операций

Анестезиология

Искусственная гипотония

Осложнения искусственной гипотонии

Частота осложнений искусст­венной гипотонии колеблется от 1 до 3 %. Чаще других наблюдается вторичное крово­течение. Для профилактики этого осложнения операционную рану следует зашивать после повышения систолического АД выше 90 мм рт. ст. Гипоксия жизненно важных органов — серьезное, но редкое осложнение. Его причина — уменьшение МОС. Это осложнение можно предотвратить, увеличив венозный приток к сердцу путем ограничения наклона операционного стола в сторону ног (не бо­лее 15 °) и своевременного возмещения кровопотери. Внутрисосудистые тромбозы могут возникнуть при патологии свертывающей системы крови или сосудистой стенки. Пере­дозировка ганглиоблокатора может привести длительной гипотонии. Терапия этого ос­ложнения заключается в дробном, а лучше капельном введении вазопрессоров и перели­вании крови. При применении арфонада воз­можна гистаминоподобная реакция в виде покраснения и отека кожи по ходу вен.

Искусственная гипотония

Гипотония искусственная (гипотония уп­равляемая, гипотензия преднамеренная, ги­потензивная анестезия) — метод направлен­ного воздействия на кровообращение, соп­ровождающийся понижением АД. Применяет­ся во время операций для уменьшения кровотечения и облегчения манипуляций на крупных сосудах, а также в реанимацион­ной практике для нормализации АД и лече­ния отека легких. Простой и безопасный способ искусственной гипотонии разработан после внедрения в клиническую практику ганглиоблокирующих средств (ГБС) — гексаметония и пендиомида, извест­ных в СССР под названием «Гексоний» и «Пентамин». Получаемая с их помощью гипотония плохо управляема, так как почти целиком зависит от начальной дозы ГБС, подобрать которую трудно. Оба препарата обладают недостатком — тахифилаксией.

Управление искусственной гипотонией в значительной мере облегчилось с появлением ГБС с сильным, но кратковременным дей­ствием и почти без тахифилаксии. Это позволило вводить их путем непрерывной инфузии. Наибольшее распространение из ГБС этой группы получили арфонад и гигррний. Сосудорасширяющее действие арфонада обусловлено не только блокадой Н-холинореактивных структур, но и прямым папавериноподобным действием на сосуды. Гигроний по силе и кратковременности дейст­вия не уступает арфонаду, тахифилаксия у него также отсутствует.

Для искусственной гипотонии используют введение в/в бензогексония, димеколина, камфония, имехина.

В последнее время за рубежом для полу­чения гипотонии стали применять новый пре­парат — нитропруссид натрия, по мнению использовавших его авторов, превосходящий по основным свойствам арфонад. Механизм действия нитропруссида натрия точно не известен. Препарат применяют путем внутри­венной капельной инфузии. Наряду с хорошим клиническим эффектом отмечена токсичность, связанная с появлением в крови цианидов.

Основным клиническим проявлением ганглионарной блокады является массивная вазоплегия. Происходящее при этом уменьшение периферического сопротивления — не единст­венная причина снижения АД: увеличение вместимости сосудов может сопровождаться уменьшением венозного притока и МОС. Не­равномерность снижения тонуса сосудов сопровождается перераспределением кровото­ка, где можно выделить три тенденции: децентрализацию кровообращения, перерас­пределение кровотока между органами и так называемую постуральную ишемию. Пер­вый феномен заключается в улучшении мик­роциркуляции, второй — в увеличении крово­тока в конечностях и поверхностных тканях за счет внутренних органов, а также пере­распределении крови из малого круга в боль­шой. Третий феномен заключается в обедне­нии кровью участков тела, расположенных выше уровня сердца. Этот эффект, назван­ный «постуральной ишемией», и лежит в основе относительного обескровливания опе­рационной раны. Важным свойством ГБС является снижение обменных процессов, в том числе потребления кислорода, а также повышение устойчивости организма к опе­рационной травме.

Показания и противопоказания к искусственной гипотонии

В клиничес­кой практике могут быть полезны следующие изменения гемодинамики, вызванные блока­дой ганглиев: снижение АД; постуральная ишемия; разгрузка малого круга кровооб­ращения; улучшение микроциркуляции. Вто­рой, а при манипуляциях на крупных со­судах и первый феномен приводят к уменьшению кровотечения из поврежденных со­судов. Обескровливающий эффект гипотонии лучше выражен на голове, шее и груди. На органах живота, таза и нижних ко­нечностях его получить труднее. Искусствен­ную гипотонию чаще применяют в нейро­хирургии при удалении опухолей мозга и в торакальной хирургии при операциях на лег­ких и крупных сосудах; она показана также для уменьшения операционного риска и профилактики гипертонического криза во вре­мя и вне операции больным с повышенным АД различной этиологии (гипертоническая болезнь, коарктация аорты, эклампсия и др.).

Разгрузка малого круга кровообращения показана при операциях у больных с пороками сердца, сопровождающимися ле­гочной гипертензией и гиперволемией (откры­тый артериальный проток, митральный порок сердца). Гипотонию успешно используют при лечении отека легких.

Свойство ГБС улучшать микроциркуляцию находит применение во время искусствен­ного кровообращения.

Токсичность ГБС незначительна, а вызы­ваемый ими Н-холинолитический эффект сам по себе не опасен. В связи с этим при установлении противопоказаний к искусствен­ной гипотонии необходимо исходить из из­менений гемодинамики, сопровождающей блокаду ганглиев. Значительное снижение АД сопровождается уменьшением МОС и линейной скорости кровотока. Следователь­но, все, что может снизить МОК или за­труднить компенсацию его недостаточности, является противопоказанием к искусственной гипотонии: недостаточность кровообращения и внешнего дыхания, уменьшение ОЦК и анемия, коллапс и шок. Это не исключает использования ГБС для терапии шока, если одновременно проводятся мероприятия по стабилизации кровообращения (гемотрансфузия или «ганглионарный блок без гипо­тонии» по П. К. Дьяченко и В. М. Вино­градову).

Нарушения функции печени и почек служат противопоказаниямик искусственной гипотонии, так как могут привести к замедлению выведения ГБС из организма идлительной гипотонии. Замедление линейной скорости кровотока, сопровождающее искусственную гипотонию, может способствовать внутрисосудистому тромбозу. Атеросклероз, воспалительные заболевания сосудов, повышенную свертываемость крови считают противопоказанием к ее применению. Искусственная гипотония противопоказан а больным пороками сердца с обедненным легочным кровотоком (пороки группы Фалло).

Методика искусственной гипотонии

Больные с сохраненным созна­нием часто бывают устойчивы к ганглионарной блокаде, поэтому при проведении ис­кусственной гипотонии предпочтительнее об­щая анестезия с ИВЛ. Если незадолго до операции больной получал какой-либо сосудо­суживающий препарат, то АД снизить не удается. Получение нужной степени гипо­тонии затруднено также на фоне действия препаратов фенотиазинового ряда.

В качестве основного анестетика следует выбирать вещества, позволяющие поддержи­вать высокую концентрацию кислорода в ды­хательной смеси (эфир, пентран, этран, НЛА). К применению фторотана следует от­носиться с осторожностью в связи с одно­направленностью его влияния на кровооб­ращение. Применяя мышечные релаксанты, следует помнить о синергизме большинства из них с ГБС. Важное значение имеет адекватная вентиляция легких. Гиперкапния препятствует понижению АД. ГБС вводят после окончательного укладывания больного и стабилизации наркоза.

Контроль за глубиной наркоза и состоя­нием больного во время ганглионарной бло­кады и мышечной релаксации затруднен в свя­зи с расширением зрачков и отсутствием всех глазных рефлексов. Отсутствуют также рефлекторные изменения сердечного ритма и АД. Это требует от анестезиолога по­вышенного внимания, а также использования специальных методов контроля — ЭЭГ и ЭКГ.

При использовании искусственной гипото­нии для снижения кровоточивости тканей область операции должна быть расположена выше уровня сердца, а голова больного — на уровне или ниже сердца. Изменение позы больного в состоянии ганглиоблокады неже­лательно. Введение в гипотонию начинают за 5 — 10 мин до того этапа операции, выполнение которого предполагается произво­дить в условиях гипотонии. Арфонад, гигроний или имехин вводят капельно в изо­тоническом растворе глюкозы или натрия хлорида. АД начинает снижаться через 2 — 3 мин после начала поступления ГБС в кровь. В зависимости от реакции АД на начальную дозу скорость введения ГБС уменьшают или увеличивают (реже), под­держивая гипотонию на нужном уровне. Боль­ной обычно самостоятельно выходит из гипотонии через 15 — 20 мин после прекращения поступления в кровь ГБС.

Начальную дозу гексония и пентамина вводят в течение 2 — 3 мин. Максимальное снижение АД наступает через 5—15 мин, затем оно постепенно повышается. Длитель­ность действия начальной дозы пентамина 30 — 60 мин, гексоний обычно действует доль­ше. Достигнутый уровень гипотонии можно удержать повторными введениями ГБС; дальнейшего углубления гипотонии при этом не наступает.

У некоторых больных не удается снизить АД с помощью ГБС. Увеличение дозы препарата или его сочетание с другими ГБС опасны, так как могут привести к длительной и неуправляемой гипотонии.

Во время искусственной гипотонии систоли­ческое АД снижается больше, чем диастолическое, что обусловливает уменьшение пуль­сового давления. Частота пульса обычно не меняется. Иногда можно наблюдать тахикар­дию, обычно сопровождающуюся тахифилаксией. Для профилактики и лечения этих осложнений по строгим показаниям приме­няют бета-адреноблокаторы (пропранолол в/в, дробно; начальная доза 0,03 мг/кг). Сни­жению АД предшествует расширение зрачков и постепенное угасание их реакции на свет. Возможна анизокория. Во время блокады ганглиев кожные покровы бывают интенсивно розовыми, теплыми и сухими. Снижение систолического АД до 70 — 60 мм рт. ст. мо­жет сопровождаться прекращением диуреза вследствие уменьшения фильтрационного давления. С повышением АД функция почек полностью восстанавливается.

Безопасные пределы глубины и продолжи­тельности искусственной гипотонии опреде­ляются индивидуальными особенностями больного и его положением во время опе­рации. При горизонтальном положении для больных с нормальным АД нижней безопас­ной границей систолического давления являет­ся 60 мм рт. ст., для гипертоников — 60 —55 % обычного для них значения. Продолжитель­ность гипотонии не должна превышать 11/2 — 2 ч.

АД во время гипотонии контролируют через каждые 2 — 3 мин (!). Своевременный выход больного из гипотонии важен для про­филактики вторичного кровотечения (!). Если АД восстанавливается медленнее чем дик­тует ход операции, то сосудистый тонус следует нормализовать медикаментозно: вве­дения 5—15 мг эфедрина в/в обычно достаточно для выхода взрослого больного из искусственной гипотонии. Во время транс­портировки из операционной и в первые часы после операции больной должен нахо­диться в горизонтальном положении. При показаниях к искусственной гипотонии введе­ние ГБС можно продолжать в палате.

Показания к применению искусственной гипотонии

Метод искусственной управляемой гипотонии (гипотензии) заключается в преднамеренном снижении артериального давления с помощью медикаментозных средств.

Разработка метода искусственной гипотонии изначально была вызвана желанием уменьшить величину кровопотери при проведении хирургических операций. Предпосылкой этому послужили экспериментальные и клинические наблюдения, когда при снижении уровня АД уменьшается кровоточивость раны.

Впервые искусственная гипотензия была осуществлена Griffiths и Gillies в 1948г с помощью проведения субдуральной анестезии.

Впоследствии достаточно длительное время искусственная гипотония обеспечивалась путем применения ганглиоблокаторов. В настоящее время искусственная гипотензия может быть осуществлена препаратами различных фармакологических групп. Основными требованиями к препаратам, используемых для управляемой гипотензии являются возможность быстрого эффективного снижения АД, короткое время действия препаратов, позволяющее управлять гипотензией.

Показанием для проведения управляемой гипотензии является угроза значительной кровопотери при больших и травматичных операциях. К таким операциям можно отнести: удаление опухолей мозга, полное эндопротезирование тазобедренного сустава, радикальное иссечение клетчатки шеи, радикальное удаление мочевого пузыря, операции на ЛОР-органах, на лице, пластические операции. Кроме того, управляемую гипотензию применяют для снижения риска разрыва аневризм мозговых сосудов, при артериовенозных мальформациях, для уменьшения кровоточивости операционного поля и улучшения условий работы хирургов.

Противопоказано проведение искусственной гипотензии при нестабильности функции сердечно-сосудистой системы, гиповолемии, анемии, склонности к повышенному тромбообразованию, при имеющейся цереброваскулярной недостаточности, не леченой гипертензии, при тяжелой печеночной, почечной, легочной патологии, сахарном диабете, глаукоме, беременности. Не следует применять искусственную гипотензию у слишком молодых и пожилых пациентов.

Управляемая гипотензия может быть достигнута путем воздействия на различные пути регуляции артериального давления:

1. Воздействием на барорецепторы ствола мозга – снижение их чувствительности ведет к снижению АД при применении ингаляционных анестетиков типа Изофлурана, Фторотана.

2. Воздействием на сосудодвигательный центр ЦНС, при этом снижается сосудистый тонус и происходит уменьшение АД. Действием на активность сосудистого центра обладают практически все анестетики, применяемые для общей анестезии.

3. Блокадой преганглионарных сосудодвигательных волокон при выполнении спинномозговой и эпидуральной анестезии.

4. Блокадой симпатических ганглиев при применении ганглиоблокаторов.

5. Применением препаратов блокирующих α- и β-адренергические рецепторы.

6. Применением препаратов прямого сосудистого действия, обладающих прямым вазодилатирующим эффектом (Нитроглицерин, Нитропруссид натрия, Гидалазин).

93.79.221.197 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Искусственная гипотония (показания, техника применения);

Искусственная гипотония — это метод фармакологического воздействия на кровообращение, сопровождающегося снижением АД. Искусственная гипотония достигается введением ганглиоблокирующих препаратов. Преимущество имеют препараты, оказывающие кратковременное действие. Их вводят внутривенно капель но, создавая управляемую гипотонию.

При введении ганглиоблокирующих веществ возникает вазоплегия, уменьша­ется ОПСС, происходит перераспределение кровотока, уменьшается венозный возврат крови к сердцу и снижается минутный объем сердца (МОС). Вследствие децентрализации кровообращения происходит улучшение микроциркуляции, а перераспределение кровотока из внутренних органов в конечности и поверхност­ные ткани уменьшает гипертензию малого круга, что играет важную роль в комплексной терапии отека легких. Возможность создания «постуральной ишемии», т.е. относительного обескровливания участков тела, расположенных выше уровня сердца, используется в хирургической практике для создания «сухого» операционного поля.

1) операции на сердце, крупных сосудах, паренхиматозных органах, в обиль­но васкуляризованных областях, когда обескровливающий эффект гипото­нии позволяет предупредить массивную кровопотерю и создает техничес­кие условия для выполнения определенных этапов операции;

2) оперативные вмешательства, в том числе выполняемые по экстренным по­казаниям , у больных с повышенным АД различной этиологии (гипертони­ческая болезнь, эклампсия, коарктация аорты и др.);

3) разгрузка малого круга кровообращения у больных с легочной гипертензией и гиперволемией (отек легких, митральный порок сердца);

4) критические состояния, сопровождающиеся нарушением микроциркуля­ции, гипоксемией, когда целесообразно использовать свойство ганглиобло­кирующих препаратов снижать интенсивность обменных процессов и по­требление кислорода организмом;

5) купирование гипертонических кризов, гипертензионного синдрома при эклампсии и других состояниях.

Методика. Система для внутривенного введения жидкостей должна состо­ять иi 2 ампул. Одна из них содержит 0,01% раствор арфонада в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, другая — плазмозаменитель гемадинамического действия, например полиглюкин.

Введение арфонада начинают за 5-10 мин до намеченного этапа операции требующего снижения АД Начальная скорость введения препарата колеблется от 40 до 70 капель в минуту и зависит от индивидуальной реакции больного Снижение АД происходит уже через 2-3 мин после введения арфонада. При дости­жении намеченного уровня АД частоту капель уменьшают до 30-40 в минуту и регулируют по уровню АД и другим клиническим признакам (частота пульса, расширение зрачка, цвет и сухость кожных покровов, температура тела, Цвд’ газовый состав крови, ЭКГ, ЭЭГ, кровоточивость в области раны, выделение мочи и др.). Пульс и АД контролируют через каждые 2-3 мин, показатели регистрируют в анестезиологической карте.

Качественная управляемая гипотензия. Базисный курс усовершенствования по специальности «Анестезия» 2002

D.F. Morrell

ИСТОРИЯ

1917 (Cushing(1)) Предложил управляемую гипотензию для интракраниальной хирургии
1946 (Gardner(2)) Внедрена в клиническую практику
1948 (Griffiths и Gillies(3)) «Гипотензивная спинальная техника»
1950 (Enderby(4)) Ганглионарная блокада с использованием Пентаметония

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Качественная управляемая гипотензия определяется как снижение:

Систолического артериального давления (SAP) до 80-90 мм рт.ст.
Среднего артериального давления (MAP) до 50-65 мм рт.ст.
ЦЕЛЬ И ОПРАВДАННОСТЬ

3.1. Цель

• Снижение кровопотери
• Улучшение условий проведения операции
• Снижение потребности в трансфузии крови (существенно значимо в предупреждении заражения больного донорской кровью и невозможность такой трансфузионной терапии у Свидетелей Иеговы)

3.2. Оправданность

3.2.1. Уменьшение кровопотери

Многие исследования, на которые мы ссылаемся в данном обучающем курсе, имеют недостатки в планировании, выполнении или в анализе полученных данных(5), особенно в отношении точности измерения кровопотери и использования контрольной группы.
Большинство значимых доказательств получено в ортопедической хирургии, где имеет место значительная кровопотеря, которая может быть точно измерена и оценена. В целом наше исследование при артропластике бедра показывает, что использование пентолиниума тартрата, галотана и d-тубокурарина для управляемой гипотензии(6) уменьшает кровопотерю(7).

3.2.2. Операционные условия

Большинство клинических исследований не подтверждает предположение о том, что управляемая гипотензия сокращает время операции, хотя в отдельных случаях это было продемонстрировано.
Улучшение условий операции и успешная оценка очень субъективны и трудны для валидизации.
3.3. Показания

Нейрохирургия
Большие ортопедические процедуры, такие как тотальная артропластика бедра или осложненная хирургия позвоночника
Хирургия больших опухолей
Хирургия головы и шеи
Пластическая хирургия
Операции Свидетелей Иеговы
3.4. Противопоказания

3.4.1. Относительные противопоказания

• Цереброваскулярные заболевания
• Почечная дисфункция
• Печеночная дисфункция
• Серьезные нарушения периферического кровообращения
• Гиповолемия
• Анемия

3.4.2. Гипертензия

Хроническая гипертензия повышает нижний предел ауторегуляции с 70 мм рт.ст. до 110 мм рт.ст. и МАР не может быть снижено ниже этого уровня. Медицинский контроль сдвигает эту кривую ауторегуляции назад влево и управляемая гипотензия возможно безопасна у этих пациентов.

3.4.3. Ишемическая болезнь сердца

В случае абсолютной необходимости управляемая гипотензия может быть использована у этих пациентов при отсутствии критических нарушений и нестабильной стенокардии. При этом должен осуществляться тщательнейший мониторинг сердечно-сосудистой системы.

3.4.4. Использование при клиппировании церебральной аневризмы

Теоретически, шансы разрыва аневризмы меньше, если СРР давление станет меньше (меньше стресс-воздействие на стенку). Увеличение среднего АД (MAP) или снижение интракраниального давления (ICP) будет увеличивать риск разрыва (CPP=MAP-ICP).

Аргументы против рутинного использования управляемой гипотензии:

Полезность управляемой гипотензии недостаточно подтверждена в клинических исследованиях(8)
Временная окклюзия снабжающего сосуда может быть альтернативой
Управляемая гипотензия увеличивает инциденты спазмов
Управляемая гипотензия компрометирует пограничные зоны ишемии
Управляемая гипотензия ослабляет ауторегуляцию и подвергает риску региональные и фокальные зоны мозга
МЕХАНИЗМ И РИСКИ

Кровяное давление, но не сердечный выброс, определяет величину кровопотери (к примеру, у пациентов, которым проводилась билатеральная сагиттальная остеотомия нижней челюсти, сердечный выброс снижался триметафаном на 37% и увеличивался нитропруссидом натрия на 27%, при этом величина кровопотери в обеих группах была примерно одинаковой(9)).

Но управляемая гипотензия снижает артериальное давление за счет снижения сердечного выброса или системного сосудистого сопротивления (SVR) или за счет того и другого механизма. Доставка кислорода определяется сердечным выбросом, насыщением кислородом и концентрацией гемоглобина; снижение сердечного выброса – это риск для мест доставки кислорода, особенно для сердца и мозга, особенно чувствительным к таким изменениям.

Сохранение сердечного выброса является, таким образом, ключевым фактором доставки кислорода и энергетических субстратов к тканям, а также для перемещения избытка продуктов метаболизма при их аккумуляции в местах повреждения тканей.

Конечный эффект гипотензивной анестезии в отношении сердечного выброса зависит от баланса ее влияния на постнагрузку, преднагрузку, сократительную способность миокарда и частоту сердечных сокращений.

ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ

5.1. Летальность

По данным Hampton и Little(10) в 1953 году летальность в процессе анестезии составляла 0,24%, в 1961 году по данным Enderby(11) она равнялась 0,055%. Летальность при проведении управляемой гипотензии с 1980 года колебалась в пределах 0,02-0,04%. В настоящее время уровень летальности не отличается от таковой в целом в общей анестезии (0,01-0,007%).

5.2. Заболеваемость

Нефатальные осложнения включают:

Головокружение
Расплывчатость зрительных восприятий и временную слепоту
Замедленное пробуждение
Церебральный тромбоз и инфаркт
Церебральные повреждения
Анурия и олигурия
Послеоперационное кровотечение в месте операции
МОНИТОРИНГ

Мониторинг должен быть оптимизирован в соответствии с типом и длительностью хирургического вмешательства и величины, на которую должно быть снижено АД.

6.1. Кровяное давление

У пациентов при проведении управляемой гипотензии очень важно точное измерение АД, для чего обязательно вводится интраартериальный катетер(12). Любое снижение систолического АД